Actualmente la infección gonocócica es la segunda infección de transmisión sexual de etiología bacteriana más prevalente1, tras la causada por Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae (NG) representa un problema de salud pública importante, tanto por su magnitud como por las complicaciones y secuelas a que da lugar. Debido a la ausencia de vacunas efectivas, un diagnóstico apropiado, así como un tratamiento antimicrobiano efectivo, son 2 de las principales herramientas para evitar la diseminación de la infección2.

En Estados Unidos el Center of Diseases Control (CDC) informó, en 2007, 355.991casos, lo que representa una tasa de 118,9 por 100.000habitantes3, aunque en los últimos años se ha observado una leve disminución de su incidencia, con una tasa en 2009 de 99,1 por 100.0004. En Europa, en el año 2007 la tasa de infección gonocócica era muy variable según el área geográfica, oscilando entre 0,3/100.000 en Italia y 30,8/100.000 en el Reino Unido5. En España, el sistema de enfermedades de declaración obligatoria (EDO) notificó 1.954casos el 2009, lo que representa una tasa de 4,33 por cada 100.000 habitantes. Desde 1995, año en que la tasa alcanzó el máximo de 11,69, se observó un claro descenso de la incidencia de la infección gonocócica, pero a partir de 2002 se advierte un incremento continuado6. La comparación entre las tasas de incidencia observadas en Estados Unidos y en diversas partes de Europa con las de España sugiere que en nuestro país la infección gonocócica está infradiagnosticada y/o infranotificada.

A lo largo de la historia se han utilizado diversos antimicrobianos para el tratamiento de la gonorrea, siendo actualmente de elección las cefalosporinas de tercera generación, concretamente ceftriaxona 250mg intramuscular o cefixima 400mg vía oral en dosis única. En 2001 en Japón se detectó por primera vez una cepa de gonococo con sensibilidad disminuida a las cefalosporinas de tercera generación, y posteriormente se han descrito casos en todo el mundo cada vez con más frecuencia. En 2009, el Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance Programme (GRASP) reportó que en Inglaterra el 1,2% de las cepas de gonococo presentaban sensibilidad disminuida a cefixima (definida como CMI≥0,25μg/ml) y el 10,6% presentaban una CMI≥0,125μg/ml7. Actualmente las guías terapéuticas de Estados Unidos y del Reino Unido recomiendan cefixima solamente como alternativa a la ceftriaxona cuando esta no es una opción de tratamiento, y la guía del Reino Unido8 ya recomienda ceftriaxona a dosis de 500mg como tratamiento empírico de primera línea. En el año 2011 se han descrito las primeras 5cepas de NG con resistencia de alto nivel a ceftriaxona, 2 de las cuales se han aislado en España9,10.

En este contexto se planteó el presente estudio, cuyos objetivos fueron estudiar la sensibilidad antimicrobiana de cepas de NG aisladas recientemente en la ciudad de Barcelona, lo que permitirá mantener las guías terapéuticas actualizadas, y realizar un genotipado de las mismas con la finalidad de detectar cambios epidemiológicos en las cepas circulantes.

De la determinación de la CMI de penicilina se deduce que el 32% de las cepas de NG fueron sensibles a este β-lactámico (CMI ≤0,06μg/ml), el 59% presentaron sensibilidad intermedia (CMI 0,07-1μg/ml) y el 9% fueron resistentes (CMI >1μg/ml) (tabla 1). Del total de los 68gonococos con sensibilidad intermedia o resistente, el 10,3% lo fueron por acción de una β-lactamasa plasmídica. De las 7cepas productoras de β-lactamasa, 3 presentaron una CMI de 0,38μg/ml, 6μg/ml y 8μg/ml, respectivamente; 2 cepas de 12μg/ml, y las 2 restantes, >32μg/ml.

La sensibilidad a las cefalosporinas de tercera generación se determinó mediante el E-test y los resultados variaron en función de los puntos de corte utilizados. Así, según CLSI, no se obtuvo ningún gonococo con sensibilidad disminuida a cefixima y 3 a ceftriaxona; en cambio, según EUCAST, se obtuvieron 3cepas con SD a ceftriaxona y 10 a cefixima14. En mayo de 2011 se detectó la primera cepa con resistencia de alto nivel a las cefalosporinas9,10, presentando una CMI de 1,5μg/ml para ceftriaxona, cefixima y cefotaxima. El total de las cepas estudiadas exhibieron una CMI50 y una CMI90 a cefixima de 0,016 y 0,125μg/ml, respectivamente, mientras que las CMI50 y CMI90 a ceftriaxona fueron <0,016 y 0,064μg/ml.

Fueron resistentes a azitromicina el 3% de los aislamientos, de los cuales una cepa presentó un halo de 9mm correspondiente a una CMI de 24μg/ml, una de 19mm (cepa no viable para la determinación de la CMI) y una de 21mm con una CMI de 0,75μg/ml. Una cuarta cepa con halo de 22mm presentó una CMI de 0,5μg/ml, lo que se consideró sensibilidad disminuida.

Por lo que refiere a las quinolonas, los resultados de sensibilidad a ciprofloxacino concordaron al 100% con los del ácido nalidíxico, siendo el 47% de las cepas sensibles y el 53% resistentes a estos antibióticos.

Solo una cepa mantuvo la sensibilidad a doxiciclina, siendo el 99% de los restantes aislamientos resistentes. Veinte de las cepas resistentes presentaron un halo <19mm.

Fueron sensibles a la espectinomicina el 99% de los gonococos estudiados, aislándose una única cepa resistente con un halo de 9mm.

De las 100cepas solo una fue sensible a los 7antimicrobianos estudiados. De las restantes, 27 fueron resistentes solo a doxiciclina. Otras 22cepas fueron resistentes a 2antibióticos: 17 a doxiciclina y con resistencia o disminución de la sensibilidad a penicilina y 5 a doxiciclina y quinolonas. Treinta y cinco cepas fueron resistentes a 3antibióticos: 33 a doxiciclina, penicilina y quinolonas y 2 a doxiciclina, penicilina y azitromicina. Las restantes 15cepas pueden considerarse multirresistentes, ya que fueron resistentes a más de 3antimicrobianos, siendo: 12cepas resistentes a doxiciclina, ciprofloxacino y resistentes o con SD a penicilina y cefalosporinas; una cepa a doxiciclina, ciprofloxacino, azitromicina y sensibilidad intermedia a penicilina; una cepa a doxiciclina, ciprofloxacino, espectinomicina y sensibilidad intermedia a penicilina, y una cepa a doxiciclina, ciprofloxacino, azitromicina y sensibilidad intermedia a penicilina y cefalosporinas.

Las 3cepas con sensibilidad disminuida a ceftriaxona también presentaron sensibilidad disminuida a penicilina, con CMI a este antibiótico de 0,125, 0,38 y 0,5μg/ml, respectivamente, y además fueron resistentes a doxiciclina.

La tipificación molecular mediante NG-MAST se llevó a cabo en un total de 45cepas que incluían la cepa resistente a ceftriaxona y cefixima, las 10cepas con sensibilidad disminuida a alguno de estos 2antimicrobianos, las 4cepas resistentes o con sensibilidad disminuida a azitromicina y 29cepas seleccionadas aleatoriamente de entre el resto de cepas sensibles a estos antibióticos.

El ST más prevalente fue el ST1407 (27%), al cual pertenecía la cepa resistente a ceftriaxona y cefixima, 7 de las 10cepas con sensibilidad disminuida a alguno de estos 2antibióticos y 2 de las 3cepas resistentes a azitromicina. Dos cepas con sensibilidad disminuida a cefixima pertenecían a los ST7226 y ST7227, los cuales comparten el mismo alelo tbpB (alelo 110) entre ellos y con el ST1407, y una al ST4843, el cual comparte el alelo porB (alelo 908) también con el ST1407. La restante cepa resistente a azitromicina perteneció al ST7228 y una de las cepas con sensibilidad disminuida a cefixima no pudo ser tipificada mediante este método. Las 29cepas sensibles a cefalosporinas y azitromicina se distribuyeron entre 22ST diferentes, perteneciendo 3 de ellas al ST1407 (tabla 2). Los ST 7223, 7224, 7225, 7226, 7227, 7228, 7230, 7231, 7232, 7233, 7234, 7235 y 7236 fueron de nueva descripción.

Debido a la tendencia al aumento de la infección gonocócica y sobre todo a la aparición de cepas multirresistentes, es fundamental desarrollar programas de monitorización de resistencias y así poder mantener las guías terapéuticas actualizadas para un correcto manejo del paciente.

Este estudio muestra los altos porcentajes de resistencia de NG en nuestro medio, de manera que penicilina (68% de cepas resistentes o sensibilidad disminuida), ciprofloxacino (53% de cepas resistentes) y doxiciclina (99%) están lejos de poder utilizarse como tratamiento empírico de elección.

El 10% de los gonococos presentaron una CMI≥0,125μg/ml a cefixima y el 3% a ceftriaxona. No siempre una CMI≥0,125μg/ml se relaciona con fracaso terapéutico15, por lo que son necesarios acuerdos para establecer los puntos de corte apropiados. A pesar de ello, en todo el mundo se ha descrito una disminución de la sensibilidad de NG a las cefalosporinas y casos de fracaso terapéutico con cefixima. En 2010 el GRASP reportó que en Inglaterra el 6,3% de las cepas de gonococo presentaban sensibilidad disminuida a cefixima (definida como CMI≥0,25μg/ml) y el 17,4% presentaban una CMI≥0,125μg/ml7. El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), en el estudio de vigilancia de la sensibilidad del gonococo (European gonococcal antimicrobial surveillance, Euro-GASP), reportó que en 2010 el 9% del total de las cepas de NG presentaba sensibilidad disminuida a cefixima (CMI>0,125μg/ml), y que este porcentaje se elevaba al 16% en las cepas procedentes de España16. Actualmente las guías terapéuticas de Estados Unidos y del Reino Unido recomiendan cefixima 400mg como alternativa solo cuando ceftriaxona no es una opción de tratamiento.

Este estudio incluye la primera cepa en España con resistencia de alto nivel a las cefalosporinas9,10, detectada en mayo del 2011, y que es uno de los primeros casos a escala mundial. La primera se aisló en Japón en 2011 de un frotis faríngeo de una paciente asintomática17, y la segunda y tercera en Francia18 y Austria19, respectivamente, del exudado uretral de 2varones que hacían sexo con varones, y la cuarta y quinta en España en mayo de 2011 del tracto anal y uretral, respectivamente, en 2varones relacionados sexualmente9,10.

En este estudio se observa un aumento de la CMI50 y de la CMI90 a cefixima y ceftriaxona, con respecto a lo publicado en años anteriores, que era de 0,008 y 0,03mg/l para cefixima y de 0,002 y 0,008 para ceftriaxona20. Ello tiene consecuencias ya que, aunque hasta ahora el tratamiento empírico de primera elección de la gonococia no complicada es ceftriaxona 250mg, algunas guías, como la del Reino Unido8, empiezan a recomendar aumentar la dosis hasta 500mg debido precisamente a los incrementos de las CMI y a la aparición de cepas con sensibilidad disminuida frente a estos antibióticos.

La azitromicina, cuando empezó a usarse, se consideraba la panacea para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual de etiología bacteriana, ya que presentaba una buena penetración en tejidos, una vida media larga y se administraba por vía oral. Probablemente debido al uso generalizado de la azitromicina para tratar infecciones respiratorias e infecciones de transmisión sexual por Ch.trachomatis, se ha desarrollado resistencia a este antimicrobiano. En este estudio se detectaron un 3% de cepas resistentes, aunque ninguna de ellas presentó resistencia de alto nivel (CMI>256μg/ml). Esto representa un aumento respecto a años anteriores, ya que en el estudio realizado por este grupo durante el periodo 2007-2010 solo se aisló una cepa resistente a este antibiótico en nuestro medio (póster presentado en el XV Congreso de la SEIMC 2011 «Neisseria gonorrhoeae: resistencia antimicrobiana durante 2007-2010. ¿Qué nos depara el futuro?»). Una cuarta cepa presentó una CMI de 0,5μg/ml, lo que según EUCAST puede considerarse con sensibilidad disminuida. En este sentido, para azitromicina no están claros los puntos de corte a utilizar. EUCAST define resistente cuando la CMI es >0,5μg/ml, dejando a las cepas de 0,5μg/ml en un limbo interpretable como de sensibilidad disminuida, aunque no las defina como tales. Sin embargo, el Euro-GASP define resistentes a azitromicina a las cepas con CMI≥1μg/ml. En el estudio realizado por esta red en el año 201016, la resistencia a azitromicina fue del 7%, con oscilaciones que iban del 30% en Eslovaquia al 0% en Francia, Chipre, Hungría, Malta y Reino Unido. La azitromicina actualmente no se recomienda como tratamiento único para la gonococia, pero sí en tratamiento combinado, no solo porque trata las coinfecciones de NG Ch.trachomatis, sino porque in vitro se ha evidenciado sinergia entre azitromicina y cefalosporinas y porque mejora la erradicación de la gonorrea faríngea8. La azitromicina constituye una alternativa para el tratamiento de las infecciones gonocócicas no complicadas en pacientes con alergia documentada a penicilinas o cefalosporinas.

Es extremadamente importante detectar los cambios poblacionales de NG y así poder controlar y prevenir su diseminación. Debido a la gran diversidad genética de este microorganismo, se han desarrollado una gran variedad de métodos para su estudio, siendo los métodos genotípicos los de elección debido a su poder de discriminación y a su reproducibilidad y objetividad. Uno de los más utilizados actualmente es el denominado NG-MAST, el cual permite comparar los clones circulantes entre diferentes ciudades o países, a diferencia de las comparaciones de perfiles de macrorrestricción obtenidos por electroforesis en campo pulsado que son útiles para hacer comparaciones epidemiológicas locales. En este estudio se demuestra que nuestra población de gonococos es similar a la que circula en el resto de Europa, ya que el ST1407 es el más prevalente aquí y en el resto del continente. Es de destacar que entre los 45 aislamientos estudiados, 4pertenecieron al ST de nueva descripción ST7223, de manera que se podría pensar que es un nuevo clon que podría constituirse en emergente en nuestro país.

Por otro lado, se necesita seguir investigando si determinados ST están relacionados con fenotipos de resistencia específicos, utilizando un mayor número de aislamientos que sean fenotípicamente, genéticamente, geográficamente y temporalmente diversos1. En este estudio, el aislamiento con resistencia de alto nivel, los 3 con sensibilidad disminuida a ceftriaxona y 6 de los 10 con sensibilidad disminuida a cefixima pertenecen al ST1407, al que también pertenecen la cepa con resistencia de alto nivel a ceftriaxona aislada en Francia18, y la aislada en Austria19; mientras que la cepa resistente aislada en Japón pertenece al ST422017. Otro aspecto interesante de la caracterización poblacional de las cepas estudiadas es la detección de 2 cepas pertenecientes a 2 nuevos ST (ST7226 y ST7227), las cuales poseen una sensibilidad disminuida a ceftriaxona. Estos 2ST comparten con el ST1407 el alelo del gen tbpB (alelo 110) y únicamente se diferencian en el alelo del gen porB (alelos 4321 y 4324, respectivamente). Estos 2alelos porB de los ST7226 y ST7227 difieren, respectivamente, en 3cambios nucleotídicos con el alelo del ST1407 (datos no mostrados). Este hecho sugiere que los ST7226 y ST7227 habrían surgido a partir del ST epidémico ST1407 con el cual comparten además los niveles bajos de sensibilidad a cefalosporinas. Estos ST, por tanto, podrían poseer una elevada capacidad de diseminación y un alto potencial de selección de resistencia a cefalosporinas, como ocurre con el ST1407, que debería ser tenido en cuenta en los futuros estudios de vigilancia epidemiológica.

La limitación principal del estudio es que todas las cepas procedieron del área de Barcelona y, por tanto, las conclusiones son representativas de este territorio. En contraposición hay que resaltar que es una muestra importante numéricamente difícil de disponer actualmente, entre otras razones porque desde la introducción del diagnóstico de la gonococia por PCR muchos laboratorios utilizan exclusivamente esta técnica.

En este sentido, habría que plantearse en qué situaciones es necesario el cultivo de NG o solamente su detección por PCR. Una actuación coste-beneficio equilibrada sería practicar exclusivamente la PCR en los pacientes asintomáticos en los que se realiza cribado (revisiones en colectivos de riesgo, estudios poblacionales, etc.), ya que si fuera positiva se les podría tomar muestra para cultivo y así estudiar su sensibilidad antimicrobiana. En cambio, a los pacientes sintomáticos o a los contactos de pacientes diagnosticados de gonococia se les practicaría PCR y cultivo, ya que son tributarios de tratamiento empírico in situ.

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.