La infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) están aumentando entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Del total de nuevos diagnósticos de VIH declarados en 2009 en España, el 42,5% se produjeron en HSH, y durante el periodo 2004-2009 la tendencia en los nuevos diagnósticos de VIH en este colectivo fue indiscutiblemente ascendente1. A escala europea el número de diagnósticos entre HSH ha aumentado un 24%, y este incremento también se ha observado en otros países de renta alta como Estados Unidos, Australia y Canadá2.

Por otro lado, desde el inicio de la década del nuevo siglo se ha observado un importante aumento de las ETS. En Madrid la incidencia de sífilis aumentó un 223% de 2003 a 2007, afectando principalmente a HSH3. Las notificaciones de las comunidades autónomas indican que a partir de 2004 los diagnósticos de sífilis han aumentado respecto a la década precedente, así como los casos notificados de infección gonocócica. Entre 2005 y 2008, el 60% de los diagnósticos de estas enfermedades se produjeron en HSH1.

Además de este crecimiento de la incidencia de VIH y otras ETS, se observa el fenómeno de la coinfección entre VIH y sífilis, gonorrea y otras1,4. Durante el periodo 2003-2008, el 33% de los HSH diagnosticados de infección VIH en centros venereológicos presentaron de forma simultánea otra ETS, mientras que esto ocurrió en menor medida entre personas heterosexuales1. El 28% de los HSH diagnosticados de sífilis y el 15% de los pacientes con gonorrea identificados estaban coinfectados por el VIH1. Por otra parte, la prevalencia de sífilis entre los nuevos diagnósticos de VIH fue del 15%, la de condilomas del 7%, la de gonorrea del 5% y la infección por Chlamydia trachomatis del 3%4.

Causa frustración ver cómo esto ocurre en sociedades desarrolladas como la española, donde existe un acceso amplio a los servicios sanitarios, conocimiento e información suficiente sobre mecanismos de transmisión y medidas preventivas.

Son varios los artículos que en los últimos años han llamado la atención sobre la necesidad de enfrentar los retos actuales de la epidemia de VIH y urgen a retomar una acción global, urgente y revitalizada para la prevención de la infección5-8. Esto parece de la máxima urgencia, puesto que la reducción del número de nuevas infecciones se ha detenido en los países desarrollados9.

Por todas estas razones, realizamos un estudio cuyo objetivo principal fue investigar los mecanismos que estarían motivando el fracaso de la prevención, cuya consecuencia más evidente y dramática es la creciente incidencia de VIH y otras ETS entre HSH. En concreto, pretendíamos conocer prácticas y conductas sexuales de riesgo y las percepciones y valoraciones de los pacientes respecto a dicho riesgo.

Se realizó un estudio prospectivo entre junio 2010 y enero 2012 en HSH con infección VIH que asistían a una consulta hospitalaria para su control y seguimiento en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, hospital universitario que sirve una zona del centro de Madrid con una población de 400.000habitantes.

Se pasaron cuestionarios autoadministrados, anónimos y voluntarios de elaboración propia. Debido a que interesaba conocer las prácticas y conductas sexuales así como las percepciones y valoraciones antes de adquirir la infección, el único criterio para participar fue que la infección VIH hubiera sido diagnosticada ≤24meses antes. Todos los pacientes que cumplían este requerimiento fueron invitados a participar por el médico y la enfermera que habitualmente les atendían, explicándoles las razones y los objetivos del estudio, su voluntariedad y anonimato, y firmaron una hoja de aceptación.

El cuestionario para pacientes incluía 58preguntas divididas en 10apartados. Cada uno de ellos tenía como objetivo explorar conocimientos, actitudes y comportamientos frente al VIH en lo referente a: 1)situación actual de la epidemia; 2)interlocutores de la enfermedad; 3)conciencia de enfermedad y exclusión; 4)conocimientos básicos; 5)hábitos; 6)preocupación; 7)prevención; 8)confidencialidad; 9)implicación y responsabilidad, y por último, 10)valores en la relación clínica e imagen del VIH. El apéndice 1 contiene el cuestionario de pacientes. Los pacientes fueron provistos de sus correspondientes cuestionarios, que completaron a solas en la misma consulta.

También se realizó un estudio de conveniencia a médicos especialistas en enfermedades infecciosas y/o con experiencia en VIH (médicos hospitalarios o que pasaban consultas ambulatorias), reclutados por los autores en reuniones y congresos patrocinados por la SEIMC y con participación voluntaria. A estos profesionales se les explicaron las razones del estudio y se les proveyó del cuestionario que ulteriormente era recogido en lugares convenidos. El cuestionario a profesionales sanitarios incluía 48preguntas divididas en 7apartados, y cada uno de ellos tenía como objetivo explorar percepciones, actitudes y opiniones del personal sanitario respecto a: 1)situación actual de la epidemia; 2)prevención; 3)percepción de la epidemia como problema; 4)percepción de la enfermedad; 5)imagen del VIH; 6)percepción del paciente, y 7)valores en la práctica clínica. El apéndice 2 contiene el cuestionario de profesionales sanitarios.

Tanto los cuestionarios de los pacientes como los de los médicos estaban abiertos a cualquier comentario por escrito o consideración que los encuestados quisieran aportar a los resultados del estudio.

El estudio se realizó garantizando el cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal en la recogida, análisis y publicación de los resultados, y fue aprobado por el Comité Ético y de Investigación Clínica de la institución.

Se calcularon proporciones y sus intervalos de confianza al 95%. El análisis de los datos se realizó con un paquete estadístico SPSS 16.0.

Se propuso la participación a 522HSH, de los que 495 (95%) aceptaron y finalmente cumplimentaron sus encuestas. La edad media de los encuestados era de 39años (entre 22 y 81años). El 76% estaban en tratamiento antirretroviral. Se realizaron también 121encuestas a médicos especialistas en VIH y/o enfermedades infecciosas.

Los resultados referentes al cuestionario realizado a pacientes se dividen, para su mejor comprensión, en 2categorías: a)Prácticas y comportamientos sexuales considerados de riesgo, y b)Percepciones, actitudes y valoraciones frente al riesgo (tabla 1). Ya que tanto los cuestionarios de los pacientes como los de los médicos estaban abiertos a comentario, se incluyeron aquí los que fueron repetidos con mayor frecuencia y sobre los que se estimó había mayor grado de coincidencia entre los encuestados.

Entre la mayoría de los profesionales médicos encuestados existía la percepción de que el problema de la creciente incidencia del VIH entre HSH estaba mostrando las deficiencias de la prevención, y aunque no identificamos ningún discurso predominante sobre las causas de la actual situación, sí fue mayoritaria la opinión de priorizar la prevención en la lucha contra la enfermedad.

Nuestro estudio muestra que las ya documentadas prácticas que incrementan el riesgo de adquirir VIH —el uso de alcohol y drogas durante los encuentros sexuales, las prácticas sexuales anónimas o los múltiples y simultáneos partners sexuales— son frecuentes entre los pacientes encuestados10,11. Aunque estos datos no se pueden extrapolar a todo el grupo de HSH, son consistentes con otros estudios que indican una notable tendencia a realizar tales prácticas entre personas pertenecientes a este grupo poblacional12,13.

Además de la elevada frecuencia de estas así llamadas conductas de riesgo, también observamos que mayoritariamente los encuestados tenían una clara percepción de estar en riesgo de adquirir VIH, pues el 69% se sabían expuestos a la infección antes de ser diagnosticados. No obstante, el 40% de ellos se mostraron poco preocupados ante la posibilidad de contraer la infección.

De acuerdo con la literatura existente, que sugiere que las muy extendidas prácticas de riesgo son consecuencia del clima optimista y de seguridad que ofrece hoy la situación de la epidemia, podríamos interpretar la escasa preocupación frente a la infección como una trivialización de la realidad14,15. Es decir, los pacientes, aun sabiéndose en riesgo, lo considerarían poco preocupante. Ello, además, podría favorecer la consolidación de las susodichas prácticas de riesgo y el uso contingente o equivocado de medidas preventivas. En otras palabras, habría un incremento en las prácticas de riesgo suscitado por la minimización de la percepción del peligro15. Ilustrativo de esto es el comentario de algunos encuestados que sugerían que el aumento de la incidencia se debía a «una equivocada percepción de la situación actual debida a la medicación existente; aumentan las prácticas de riesgo porque la gente se siente segura al existir tratamientos eficaces». La desinhibición y la euforia causadas por el uso simultáneo de alcohol y drogas probablemente contribuyen a la práctica de sexo inseguro. En este sentido nos parecen ilustrativas las palabras de Elton John, el famoso cantante británico de rock que, en una reciente entrevista, decía: «Cuando mezclas alcohol y drogas, te sientes invencible»16.

Siguiendo este argumento, si tenemos en cuenta los avances conseguidos en la lucha contra la enfermedad y que actualmente ofertamos y publicitamos varias vías para evitar la infección —preservativo, profilaxis pre y post-exposición, microbicidas o tratamientos antirretrovirales—, podemos inferir que la magnitud del riesgo que puede asumir una persona susceptible de adquirir VIH será elevada, pues la sensación de seguridad que ofrece el discurso actual sobre el sida también es elevada17. Nuestro estudio muestra que, aunque mayoritariamente decían conocer los medios de adquirir y evitar la infección, este conocimiento no se tradujo en prácticas preventivas eficaces y puede deducirse un uso contingente, y por tanto ineficaz, del preservativo18.

Teniendo en cuenta que la pre-ocupación es el fundamento de la prevención, creemos que la pérdida de sentido y contenido de la idea de riesgo es lo que podría explicar la creciente incidencia del VIH y otras ETS entre HSH. Este fracaso en la prevención no sería causado por falta de información sobre la enfermedad o la ausencia de percepción del riesgo, sino más bien por la valoración que de ese riesgo hace la persona en su contexto sociocultural. Valoración y actitud que sería fundamentalmente trivial y despreocupada.

Es interesante recordar que, a pesar de conocer ampliamente las maneras de prevenir la infección, el 33% de los encuestados consideraron la falta de información como un factor determinante a la hora de adquirir la infección, lo cual podría mostrar que no se está haciendo llegar un mensaje adecuado sobre la importancia y la gravedad de la enfermedad. A nuestro entender no sería falta de información, sino más bien la ineficacia de la información, que no tendría una repercusión que permita a la persona reducir las prácticas de riesgo y emplear métodos preventivos eficaces. Algo similar ha sido sugerido por Richens et al.14 al afirmar que la proliferación de prácticas de riesgo no sería por ignorancia o incompetencia. Así, estudios orientados a investigar y comprender las razones por las que una persona se expone al riesgo nos parecen de la máxima importancia.

Esta investigación tiene importantes limitaciones. Se trata de un estudio basado en encuestas, y aunque voluntarias y anónimas, pueden contener datos no enteramente fidedignos. Las preguntas sobre prácticas sexuales no se centraban en un periodo temporal limitado, sino que incluía un largo e indefinido periodo previo al diagnóstico de la infección. Además, las encuestas no fueron realizadas en todos los pacientes inmediatamente después del diagnóstico, con lo cual se pudo introducir otro factor de confusión. Finalmente, la comparación con un grupo de personas HIV-negativas habría podido dar más significación al estudio. No obstante, creemos que los datos aquí presentados pueden aportar información útil para entender alguna de las razones del aumento de nuevas infecciones en HSH.

A partir de los datos recogidos y en coherencia con la literatura existente, podemos concluir que fundamentalmente existen 2factores que podrían estar determinando una banalización del riesgo de adquirir la infección. Primeramente existiría una dulcificación y pérdida de repercusión e impacto del discurso actual sobre el sida. Por un lado las campañas de prevención habrían perdido el carácter duro y disuasorio de los primeros años de la epidemia. Por otro, los medios de comunicación habrían priorizado el mensaje del éxito o se habría hecho un manejo puramente estadístico de la enfermedad en lugar de ofrecer un refuerzo a la prevención.

Como recogen otros estudios, la cobertura mediática de la enfermedad ha caído y se aprecia un agotamiento del tema y una situación en la que la información de los medios se centra más en lo efectista y en lo nuevo, que en aportar un punto de vista ciertamente informativo y educativo a la vez19-21. Incluso observamos cómo se publicita sin crítica la posible terminación de la epidemia22-24. En este sentido, aunque exista discusión sobre cuál debe ser la naturaleza de los mensajes que han de mandarse a la población, según la evidencia presente no parece ni realista ni prudente hablar del fin de la epidemia25,26.

Como otros, pensamos que, debido a los avances médicos y farmacológicos, pero también políticos y sociales, existe hoy una imagen de control y optimismo transmitida a la población. Esto tiene también consecuencias en las conductas sexuales de las gentes27,28. Vivimos en un ambiente de optimismo en la lucha contra el VIH/sida, pero también vivimos en un mundo cambiante con grandes recortes presupuestarios a nivel nacional y global que podrían hacer peligrar lo conseguido29. El continuado aumento de nuevas infecciones que viene a incrementar el ya muy extenso grupo de personas necesitadas de tratamiento constituye una sobrecarga más sobre un sistema sanitario casi exhausto. Por estas y otras razones, parece importante un renovado impulso a la prevención de la infección por el VIH.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.