El objetivo de esta guía es familiarizar a los profesionales que atienden a los pacientes con infección por el VIH con la prevención, la presentación clínica y el diagnóstico de los principales TNDS. No pretende realizar una revisión exhaustiva de todos los TNDS que afectan a estos pacientes, ni tampoco abordar las pautas de tratamiento oncológico específico de las neoplasias, a excepción de indicaciones de tratamiento en el CHC y el CCA. Sí hace especial hincapié en la prevención, el cribado de estas neoplasias y el manejo del tratamiento antirretroviral (TAR). No se ha incluido el LH dado que se ha tratado ya en otra publicación asociado al resto de neoplasias linfoides7.

Se incluye en esta guía información sobre el CP, el CHC, el CCA y otras neoplasias menos prevalentes, y se describen las medidas encaminadas a su prevención y diagnóstico precoz. En el último apartado se realizan consideraciones con respecto al TAR en el paciente con infección por el VIH con un TNDS. Dada la poca información proveniente de ensayos clínicos, se han revisado fundamentalmente los estudios observacionales, las revisiones sistemáticas y las guías nacionales e internacionales. Cada apartado de esta guía ha sido realizado por un redactor y revisado por 2 revisores. El documento final ha sido consensuado por todo el panel. En esta guía la fuerza de la recomendación y la gradación de las pruebas que la sustentan se basan en una modificación de los criterios de la Infectious Diseases Society of America (IDSA)8. Según estos criterios, cada recomendación debe ofrecerse siempre (A), en general (B) u opcionalmente (C), y ello basado en la calidad de los datos obtenidos a partir de uno o más ensayos clínicos aleatorizados con resultados clínicos o de laboratorio (i), de uno o más ensayos no aleatorizados o datos observacionales de cohortes (ii) o de la opinión de expertos (iii).

Los mecanismos implicados en el desarrollo de los TNDS son múltiples y complejos. Por una parte influye el envejecimiento de la población VIH debido a la mayor esperanza de vida que ha supuesto la generalización del TAR, y por otro, la elevada prevalencia de co-infección por virus potencialmente oncogénicos. Entre ellos destacan el virus del papiloma humano (VPH), el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de Epstein-Barr (VEB), cuyo control puede ser más deficiente dado el compromiso inmune del paciente con infección por el VIH13, por lo que algunos autores han dividido los TNDS en relacionados o no relacionados con infecciones virales14. Otro factor es la alta prevalencia de hábitos tóxicos (tabaco, drogas ilegales, alcohol…) en muchas de las cohortes de pacientes con infección por el VIH13. Por otra parte, la inmunodeficiencia provocada por la infección por el VIH se considera también en muchos estudios factor patogénico, o al menos factor asociado al desarrollo de muchos TNDS, tal como sucede en otros tipos de inmunodeficiencias15. Por último, dado el incremento de los TNDS en la era del TAR, en algún estudio se ha valorado la posibilidad de que dicho tratamiento fuera responsable del incremento de TNDS en los últimos años13. La evidencia de este hecho no se ha podido demostrar en la mayoría de los trabajos publicados, siendo incluso el TAR protector para muchos de ellos al mejorar la inmunodeficiencia13.

El CP es la tercera neoplasia más frecuente en los pacientes con infección por el VIH, solamente superada por los TDS16.

El tabaquismo es el principal agente etiológico para el desarrollo de CP, y la prevalencia de fumadores en población infectada por el VIH es mayor que en la población general17. No obstante, se ha demostrado que el propio VIH se comporta como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de CP15. Algunos estudios epidemiológicos han encontrado mayor incidencia de CP a edades más precoces en los pacientes con infección por el VIH6,12. Al igual que en población general, existe mayor incidencia entre el sexo masculino. Dentro de las estirpes histológicas, el subgrupo de los no microcíticos es el más frecuente, siendo el adenocarcinoma el tipo más común17.

Las manifestaciones clínicas van a depender de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Los síntomas y signos más frecuentes son similares a los presentes en la población general (tos, dolor torácico, disnea, hemoptisis y síndrome constitucional).

Ante la sospecha de CP debemos realizar estudios complementarios que nos permitan confirmar el diagnóstico, realizar la estadificación de la enfermedad y determinar la actitud terapéutica, en base a lo cual podamos plantear el pronóstico (fig. 1)18. La técnica de imagen inicial será la tomografía computarizada (TC) torácica y, siempre que esté disponible, realizaremos una tomografía por emisión de positrones (PET)-TC. Para llevar a cabo el estudio de extensión, realizaremos un TC de abdomen superior y resonancia nuclear magnética (RMN) o TC craneal, en los casos en los que no podamos realizar un PET-TC. Las pruebas de función pulmonar deberían realizarse a todos los pacientes con riesgo de presentar enfermedades respiratorias, y están especialmente indicadas en los candidatos a un tratamiento curativo19. Para realizar el diagnóstico histológico debemos utilizar la técnica menos invasiva que sea más rentable. Una vez realizado el diagnóstico, estadificaremos la enfermedad según la 7.ª edición de la clasificación TNM y evaluaremos las opciones terapéuticas18,19.

Figura 1.

Algoritmo diagnóstico-terapéutico del cáncer de pulmón.

(0.21MB).

Los pacientes con infección por el VIH tienen peor pronóstico, debido a la presentación en estadios más avanzados al diagnóstico y peor estado general, lo que predispone a menores opciones terapéuticas efectivas y menor supervivencia20. Si la infección por el VIH está controlada y existe una buena situación basal, el tratamiento del CP será el mismo que para la población general, teniendo en cuenta la posibilidad de interacción farmacológica con el TAR.

La principal medida en la prevención del CP es la deshabituación tabáquica, basada en el consejo activo y la terapia sustitutiva con nicotina. Actualmente se ha propuesto el uso de la TC de baja radiación como método de cribado para población de alto riesgo.

El CHC en el paciente infectado por el VIH es un fenómeno clínico asociado mayoritariamente en nuestro medio a la co-infección por el VHC. Así, en un registro de los casos de CHC diagnosticados en pacientes infectados por el VIH en 26 hospitales españoles hasta diciembre de 2012, de un total de 182 casos, 167 (92%) ocurrieron en pacientes coinfectados por el VHC21. Por el momento no se ha demostrado que la frecuencia de CHC sea mayor en los pacientes coinfectados que en los pacientes monoinfectados por el VHC. Sin embargo, los últimos datos disponibles de CHC en pacientes infectados por el VIH en España han confirmado que se está produciendo un aumento significativo del número de casos en los pacientes coinfectados. Así, en un registro retrospectivo de CHC en pacientes infectados por el VIH de 18 hospitales de Andalucía y la Comunidad Valenciana, de 82 CHC diagnosticados entre 1999 y 2010, 74 (90%) fueron diagnosticados a partir del 200422. De esta forma, la incidencia de CHC en pacientes coinfectados pasó de 0,2 a 2,8 casos por 1.000 personas/año del 2000 al 200922.

La presentación clínica del CHC en el paciente infectado por el VIH no difiere de la forma de presentación en otros escenarios clínicos, oscilando desde el hallazgo incidental de una lesión hepática en una prueba de imagen a la aparición de síntomas. Sin embargo, se ha sugerido que el CHC en los pacientes infectados por el VIH es con más frecuencia sintomático, de presentación múltiple o invasiva, y se diagnostica en estadios más avanzados que en los pacientes sin infección por el VIH23.

El diagnóstico del CHC debe basarse en la radiología y la histología. La presencia de un patrón radiológico de hipercaptación arterial seguido de un «lavado» de contraste es muy específica del CHC, por lo que una lesión mayor de 1cm en la que se documente este patrón en una única prueba de imagen dinámica con contraste en un paciente con cirrosis debe considerarse un CHC sin necesidad de estudios adicionales24. En caso de que ni la TC ni la RNM muestren dicho patrón radiológico típico o el paciente no presente una cirrosis hepática asociada, será necesaria una biopsia del nódulo para confirmar el diagnóstico.

La clasificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) (fig. 2) es probablemente el sistema de estadificación de CHC más difundido, e integra aspectos relacionados con el tamaño del tumor, la presencia de invasión vascular y/o metástasis extrahepáticas, la función hepática y la situación funcional del paciente25. Los pacientes en estadio A o inicial se benefician de tratamientos potencialmente curativos, como la resección hepática, el trasplante y la ablación local con alcohol o por radiofrecuencia. Los pacientes en estadio B o C pueden beneficiarse de tratamientos no curativos, como la quimioembolización transarterial o el sorafenib, respectivamente. Los pacientes en estadio D o terminal no se benefician de ningún tratamiento.

Figura 2.

Esquema de tratamiento del hepatocarcinoma de acuerdo a la clasificación BCLC.

(0.28MB).

Por el momento, el pronóstico del CHC en los pacientes coinfectados sigue siendo muy pobre, principalmente porque el diagnóstico continúa realizándose en estadios avanzados en los que no hay opciones de tratamiento efectivo.

Hasta el momento, el beneficio de las estrategias de cribado del CHC en los pacientes coinfectados por VIH/VHC no ha sido demostrado. En nuestra opinión, cualquier paciente infectado por el VIH con cirrosis hepática, independientemente de la etiología de la misma, debería iniciar en el momento del diagnóstico de la cirrosis un programa de cribado sistemático de CHC mediante la realización de una ecografía semestral. Los datos actuales desaconsejan el uso de la alfa-fetoproteína con este propósito dada su baja sensibilidad22. La principal medida para prevenir la aparición del CHC es la erradicación del VHC con el tratamiento. Sin embargo, pueden producirse casos de CHC a pesar de la consecución de respuesta viral sostenida (RVS)21, por lo que las medidas de cribado no deben suspenderse si el paciente presenta una hepatopatía crónica establecida.

La incidencia de carcinoma de canal anal (CCA) en pacientes VIH es superior a la de la población general, llegando a ser en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) de hasta 144 casos/100.000 personas/año; por ende, es una de las enfermedades no definitorias de sida más frecuentes en la actualidad12. Entre los factores de riesgo implicados en la aparición de displasia anal en pacientes con infección por el VIH destacan la infección crónica por el VPH, el tabaquismo, bajas cifras de linfocitos CD4 y ser HSH26.

Para la clasificación citológica de la mucosa anal se emplea la de Bethesda27, que clasifica las citologías en: normal o sin cambios celulares; células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS) o que no pueden excluir lesión intraepitelial de alto grado (ASC-H); lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), de alto grado (HSIL), y carcinoma escamoso, o en raras ocasiones adenocarcinoma. Igualmente los resultados de las biopsias de la mucosa anal se clasifican como: normal; neoplasia intraepitelial anal de grado i o leve (AIN-I); de grado ii o moderado (AIN-II); de grado iii o grave (AIN-III), o carcinoma invasivo28. Recientemente se está empelando la nomenclatura de Bethesda para las lesiones anogenitales revisada en 2012, incluyendo la P16 para la definición de alto grado. De ahí que se utilicen las siguientes abreviaturas LSIL (AIN I) y HSIL (AINII, AINIII)29.

Las recomendaciones para el cribado de lesiones escamosas HSIL y/o CCA en pacientes VIH positivos (HSH y mujeres con antecedentes de carcinoma de cérvix o de displasia de alto grado [CIN-II/CIN-III], o condilomas) contemplan la realización anual de citología en medio líquido, previa inspección de la zona perianal, y tacto rectal posterior a la citología. En caso de cualquier grado de displasia (LSIL, HSIL o ASCUS) se recomienda una anoscopia de alta resolución (AAR) con biopsia de todas las lesiones que tras la tinción con ácido acético y lugol cambien de coloración30.

En la figura 3 aparece reflejado el algoritmo de cribado, diagnóstico y seguimiento de las lesiones displásicas de la mucosa anal.

Figura 3.

Algoritmo de cribado, diagnóstico y seguimiento de lesiones displásicas en la mucosa anal: actuación en función de citología anal.

(0.27MB).

Ante el diagnóstico de lesión anal de alto grado está indicado tratamiento y seguimiento de la lesión que evite progresión a carcinoma. De forma general, cualquiera de los tratamientos aplicados a las lesiones de alto grado comparten 2 características: tener eficacia moderada y necesitar re-tratamientos, por una tasa elevada de recidivas. Una vez tratada la lesión de alto grado, debe repetirse la AAR para toma de biopsia antes de 6 meses; en caso de lesión de bajo grado (AIN 1) o normalidad, repetirla en un año.

En el tratamiento de las lesiones de mucosa anal es la coagulación mediante infrarrojos con AAR la más ampliamente empleada, e indicada en el tratamiento de condilomas, y HSIL recurrente y multifocal, contraindicada en caso de cáncer o fotosensibilidad severa; electrocauterización con AAR en HSIL extensa y multifocal, cuyo principal inconveniente es la formación de humo que puede aerosolizar VPH; fulguración con láser de CO2, indicada en pacientes con HSIL y alto riesgo quirúrgico, cuyos resultados en cuanto a tasa de curación, sobre todo en pacientes con lesiones extensas, son peores a los obtenidos con las 2 técnicas previas. En cuanto a los tratamientos médicos tópicos disponibles, del que se tiene mayor experiencia y efectividad es el imiquimod para HSIL multifocal o extensa, o como tratamiento adyuvante31. Por último, la exéresis quirúrgica, que en caso de HSIL como única técnica empleada es controvertida, pero cuando se combina con infrarrojos se han llegado a conseguir tasas de curación de hasta el 78%, con progresión a carcinoma de tan solo el 1,2% de los casos32.

El empleo del condón puede reducir la adquisición de infección por VPH y regresión de las lesiones anogenitales como los condilomas; esta protección no es total, debido a que el preservativo deja zonas sin proteger, pero es una medida coste-efectiva, y a diferencia de las vacunas del VPH protege frente a todos los genotipos y frente a otras enfermedades de transmisión sexual33. Otra de las medidas a tener en cuenta a la hora de la prevención de HSIL y cáncer anal incluye la administración de la vacuna cuadrivalente del VPH, pero por el momento no hay ningún ensayo clínico realizado en pacientes VIH en el que se haya demostrado este efecto protector en la mucosa anal.

• •

  El cribado, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama, del cáncer de próstata y del cáncer de colon en el paciente con infección por VIH son similares a la población general (A-II).

• •

  El algoritmo diagnóstico y la actitud terapéutica de la neoplasia vulvar y vaginal intraepitelial son similares a los que se emplean en la neoplasia de cérvix (B-II).

• •

  En pacientes con TNDS que no estén con TAR, este ha de empezarse tan pronto como sea posible (A-III).

• •

  Se recomienda valorar las posibles interacciones entre los FARV y la terapia antineoplásica (B-I).

• •

  El RAL por sus características farmacológicas, su excelente tolerancia y sus mínimas interacciones, debe ser el FAR de elección, siempre que sea posible, en pacientes que reciben quimioterapia (B-II).

• •

  Se recomienda profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii en pacientes con un recuento de CD4+ menor de 200 células/μl (A-I), y se debe considerar en pacientes con mayor número de CD4+ que vayan a iniciar tratamiento con quimioterapia (B-II).