Todos los casos publicados en España acerca de esta enfermedad corresponden a formas importadas. Sin embargo, las manifestaciones clínicas y biológicas difieren notablemente entre las infecciones detectadas en viajeros y las diagnosticadas en inmigrantes (tablas 3-5).

Con respecto a la población viajera, se han comunicado casos aislados y series en varias regiones españolas93-106. Prácticamente todos los pacientes habían viajado a África, siendo los países más visitados Mali (especialmente el país Dogón), Burkina Fasso, Uganda (isla de Sesé), Malawi, Senegal y Madagascar. En general, la enfermedad es más frecuente en varones y afecta a personas en la edad media de la vida (lo que es congruente con el perfil habitual del viajero internacional). La principal especie responsable es Schistosoma haematobium, seguida por Schistosoma mansoni y Schistosoma intercalatum. También son habituales las formas mixtas de parasitación. Las manifestaciones clínicas corresponden a cuadros agudos de esquistosomosis, con el síndrome de Katayama98,103-105 y la dermatitis del bañista97 como las manifestaciones más frecuentes. Otras alteraciones importantes de la enfermedad son las genitourinarias (hematuria, prostatitis, hematospermia)93-95,98,99. Debemos destacar que la primera descripción de hematospermia como manifestación de esquistosomosis la llevaron a cabo autores españoles107. Un aspecto de interés es la detección de sujetos asintomáticos, lo que, unido al intervalo diferente entre la exposición y la aparición de síntomas en personas de un mismo brote, sugiere la presencia de factores del hospedador que modulan la expresión de la enfermedad. En lo que respecta a la eosinofilia, es la regla en las formas agudas, siendo en general elevada, aunque variable, entre las personas de un mismo brote.

La esquistosomosis en inmigrantes presenta similitudes pero también importantes diferencias con respecto a las formas descritas en viajeros101,108-133. Así, la mayor parte de los casos proceden de África subsahariana, especialmente África del Oeste y concretamente los países de Mali, Guinea Ecuatorial y Mauritania. También en inmigrantes, la esquistosomosis predomina en varones, aunque el intervalo de edades es mayor, con casos en niños y adultos mayores. S.haematobium es el agente causal más frecuente, seguido de S.mansoni y S.intercalatum. Las manifestaciones clínicas son muy variables; la hematuria (micro o macroscópica) es el dato más frecuente, lo que se relaciona con la infección por S.haematobium y, en segundo lugar, el dolor abdominal en infecciones por S.mansoni y S.intercalatum. Además, en España se han observado varios casos de manifestaciones atípicas y complicaciones de la enfermedad. Específicamente, se han comunicado algunas de las formas graves de la parasitosis (neuroesquistosomosis)134, en concreto mielitis transversa115,116 y una lesión focal hemisférica, con hemiparesia y convulsiones125. Otras complicaciones descritas en inmigrantes en España son la infertilidad femenina109, la hipertensión pulmonar125 y la apendicitis aguda126. Además, en la población en estudio un número importante de casos de esquistosomosis son asintomáticos. La eosinofilia en la esquistosomosis importada en inmigrantes es muy variable; así, se ha detectado eosinofilia absoluta (leve-moderada) en algunos casos, eosinofilia relativa en otros, y sin objetivarse esta alteración en los restantes. Por ello, y teniendo en cuenta la relevancia de las complicaciones a largo plazo (p.ej., hipertensión portal, carcinoma escamoso vesical), parece razonable un cribado de esta enfermedad en inmigrantes procedentes de áreas de riesgo.

Un problema importante en las esquistosomosis es la dificultad diagnóstica. Así, en los cuadros agudos es muy frecuente que no se observen huevos en orina o heces y, además, en los casos crónicos la eliminación de huevos es intermitente. Los estudios radiológicos135 y la cistoscopia123 pueden ayudar en la sospecha diagnóstica, particularmente en los casos de infección por S.haematobium. La serología ha sido una prueba clásica para detectar algunos casos agudos y otros parasitológicamente negativos, aunque presenta muchas limitaciones136,137. Tampoco la aplicación de técnicas de biología molecular clásica (PCR) en muestras clínicas ha mostrado una utilidad en la práctica clínica138,139. En la actualidad se están desarrollando nuevos procedimientos diagnósticos (LAMP), con resultados prometedores140.

La trematodosis autóctona más frecuente en España es la fasciolosis, enfermedad ocasionada en nuestro país por Fasciola hepatica y relacionada con la ingesta de metacercarias presentes en verduras (principalmente berros)141-154. Con escasas excepciones, los casos descritos son autóctonos, y su análisis en los últimos 25años (tabla 6) permite realizar algunas generalizaciones: 1)La mayor parte de los casos publicados corresponden a pacientes de la mitad norte de la península Ibérica (País Vasco, Galicia, Cantabria, Navarra y Castilla León). 2)En el periodo revisado se observa una disminución notable de casos, perfectamente documentada en Guipúzcoa150. De hecho, no conocemos casos publicados en España desde 2005, lo que no excluye la presencia de casos aislados diagnosticados en hospitales y centros de referencia. 3)La mayor parte de los casos se describen en adultos, con una afectación similar en varones y mujeres. 4)Las manifestaciones clínicas más frecuentes corresponden a la fase aguda de la enfermedad con un síndrome constitucional asociado a dolor en hipocondrio derecho, siendo las alteraciones crónicas (afectación de la vía biliar) menos habituales. 5)No son infrecuentes las manifestaciones atípicas (nódulos subcutáneos, paniculitis eosinofílica, infiltrados pulmonares, pleuropericarditis, meningitis o adenopatías)141,143,147 y las complicaciones locales (p.ej., pancreatitis) o absceso subcapsular hepático151,154. 6)La eosinofilia es constante en la enfermedad, habitualmente con cifras muy elevadas, y constituye el principal dato de sospecha de la misma.

La paragonimosis, producida por diferentes especies de Paragonimus, es una trematodosis poco frecuente en España y siempre ha sido diagnosticada como enfermedad importada (2 pacientes de Guinea Ecuatorial y uno de Ecuador)155-157. Las manifestaciones clínicas más usuales son las respiratorias, que simulan una tuberculosis, enfermedad con la que también se asocia con frecuencia. Es muy habitual encontrar eosinofilia en los pacientes con paragonimosis.

Las infecciones por duelas orientales (Opisthorchis spp., Clonorchis spp., Metagonimus spp. o Heterophyes spp.) son excepcionales en España, con la descripción de un único caso en un inmigrante del sudeste asiático158.

Para finalizar este apartado debemos señalar la presencia de falsas parasitaciones por Dicrocoelium dendriticum en inmigrantes (eliminación de huevos en las heces sin ocasionar enfermedad). Este trematodo que parasita las vías biliares de herbívoros puede ocasionar enfermedad en humanos, aunque lo más frecuente es la expulsión de huevos por las heces tras la ingesta de hígado crudo de animales infectados. Los casos descritos en España corresponden principalmente a personas de origen subsahariano y, de forma más infrecuente, a magrebíes159-161.

La parasitación por Enterobius vermicularis es una de las helmintosis más frecuentes. Sin embargo, las referencias en la literatura española, sobre todo la reciente, son escasas y a menudo discrepantes3,4,131,132,162-167. Los primeros aspectos a considerar en las diferencias de prevalencia descritas son el diseño del estudio y el ámbito del mismo. Así, en Gran Canaria, en un trabajo basado en los datos parasitológicos de todos los centros sanitarios durante un año, la enterobiosis suponía aproximadamente un tercio de los casos (31,5%; 301/957)3. Por otro lado, la prevalencia de esta parasitación depende de si el estudio se realiza en personas asintomáticas162-164 o en presencia de síntomas165. Un segundo aspecto de interés es el claro predominio de infectados en la edad pediátrica, dato que puede ser variable en función de la región geográfica (31,5% en Gran Canaria, 20,4% en el valle del Guadalquivir, 10,8% en Valencia y 1,34% en Cuenca)3,162,163. En todas las series descritas es habitual la coparasitación con otros nematodos y/o protozoos intestinales. Existen pocos datos de esta infección en inmigrantes, siendo más frecuente en niños inmigrantes magrebíes3,4 y excepcional en niños130,131,166 y adultos subsaharianos167. Además de las razones patogénicas, la baja detección de casos puede estar relacionada con la ausencia de empleo del «test de Graham» de manera sistemática165. En general, la enterobiosis es una enfermedad de escasa importancia, caracterizada por prurito anal y/o genital. Sin embargo, se han descrito algunas complicaciones como la colitis eosinofílica (relacionada con las larvas del parásito) o la disminución de la concentración sérica de metales (cobre, cinc y magnesio)168. Finalmente, la eosinofilia es leve o no existe en la mayor parte de los casos, con excepción de las formas invasivas.

Las nematodosis intestinales clásicas están producidas por uncinarias (Ancylostoma duodenale, Necator americanus), Ascaris lumbricoides y Trichuris spp. (principalmente Trichuris trichiura y excepcionalmente Trichuris vulpis)169. Estas enfermedades estuvieron bien representadas en toda la geografía española en otra época, pero en la actualidad su incidencia ha disminuido significativamente gracias a las mejoras higienicosanitarias logradas170. Por ello, excepto casos aislados, habitualmente en personas de edad avanzada, estas enfermedades aparecen en inmigrantes. El análisis de los casos publicados en los últimos 25años en España171-183 permite realizar algunas generalizaciones: 1)En las series en las que se ha estudiado este tipo de parasitosis en adultos, la mayor parte de los casos corresponden a uncinarias, seguidos de Trichuris spp. y A.lumbricoides3,113,118,133,167, invirtiéndose este patrón en las series infantiles166. 2)La mayor parte de los casos corresponden a inmigrantes procedentes de África subsahariana, aunque también se han descrito en pacientes originarios de Latinoamérica130,172,176,181,182 y Asia179. 3)Es muy frecuente la coparasitación entre los nematodos intestinales clásicos173, así como con otros helmintos y protozoos108,115,121. 4)Las manifestaciones clínicas son muy variables e incluyen un número importante de casos asintomáticos2,178, asociados o no a eosinofilia absoluta113,133 o relativa118, molestias abdominales inespecíficas178 o datos «clásicos» de la enfermedad. Estos últimos constituyen la forma menos frecuente de infección por nematodos intestinales, aunque se encuentran sobrerrepresentados en la literatura. En este sentido se ha publicado un caso de infección por Trichuris spp. con un pólipo rectal121, varios casos de anemia ferropénica en las infecciones por uncinarias172,175,178-180,184 y complicaciones locales o sistémicas en la infección por A.lumbricoides (p.ej., obstrucción intestinal182, obstrucción biliar/masa pancreática174,181,183,185, síndrome de Löffler176 o eliminación del gusano adulto177). 5)La detección de eosinofilia y el grado de la misma es muy variable, aunque, como regla general, se detecta en aproximadamente la mitad de los casos y, en estos, es leve o moderada.

La estrongiloidosis es una enfermedad parasitaria muy importante en España. El análisis de los casos aislados y series de pacientes presenta varias características de interés129,186-205,207-213. La primera consideración a realizar es la dificultad de llevar a cabo el diagnóstico exacto de la nematodosis. En este sentido, el estudio coproparasitológico clásico detecta una mínima proporción de los casos3,132,167, cifra que se incrementa al emplear técnicas más específicas (p.ej., la prueba de concentración de Baermann, la técnica de Harada-Mori y el cultivo en placa de agar de Koga). Sin embargo, en varias series españolas de estrongiloidosis se basan en el diagnóstico serológico, con las limitaciones inherentes a esta técnica133,211. La estrongiloidosis en España es una enfermedad que afecta principalmente a adultos, aunque existen casos aislados en niños199. Un aspecto esencial en la estrongiloidosis es la diferenciación de las manifestaciones clínicas entre los pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. En la persona inmunocompetente, esta nematodosis es habitualmente asintomática o cursa con uno o varios de los datos de la triada eosinofilia-diarrea-lesión cutánea. Sin embargo, en el paciente inmunodeprimido desaparece la eosinofilia y pueden presentarse manifestaciones sistémicas graves, como la infección sistémica por microorganismos intestinales vehiculados por Strongyloides. Tiene interés señalar que las principales formas de inmunodepresión asociadas a síndrome de hiperinfección corresponden al uso de corticosteroides y otros inmunodepresores, mientras que la asociación con infección por VIH es poco frecuente y en muchas ocasiones ligada a otros factores de riesgo (p.ej., corticoides o infección por HTLV-I)208 (tabla 8). Desde un punto de vista epidemiológico, en España existen 2 patrones de estrongiloidosis: las formas autóctonas y las importadas. En la actualidad, la estrongiloidosis sigue siendo una enfermedad autóctona, por lo que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con manifestaciones digestivas o «alérgicas» (tabla 9). Sin embargo, la mayor parte de casos son esporádicos195,198,209, con la excepción de una zona concreta de Valencia (Gandía y Oliva), en la que se produce una acumulación de pacientes con un perfil bien definido: varones adultos con historia profesional compatible189,191,194,215. Sin embargo, la estrongiloidosis importada es una enfermedad descrita principalmente en inmigrantes, y excepcionalmente en viajeros203,212 (tabla 10). A diferencia de otras helmintosis importadas, en las que predomina el origen subsahariano, un número importante de casos de estrongiloidosis proceden de Latinoamérica129,193,196,200,206,208,212–214. La mayor parte de los casos son asintomáticos, por lo que parece razonable incluir esta enfermedad en el cribado de los inmigrantes de las zonas geográficas mencionadas. En el resto de casos, las manifestaciones habituales son digestivas y, en menor medida, cutáneas. Cabe señalar la detección de algunos casos en pacientes con manifestaciones alérgicas206,207, sobre todo de origen latinoamericano, ya que el empleo de corticoides en este contexto podría dar lugar a un síndrome de hiperinfección. La eosinofilia en los pacientes inmunocompetentes (autóctonos o inmigrantes) es muy variable (tablas 9 y 10).

Únicamente hemos encontrado una referencia bibliográfica en la literatura española acerca de la infección por Capillaria philipinensis216. Esta enfermedad no está limitada a Filipinas, sino que también aparece en países de Extremo Oriente, Oriente Medio o Sudamérica, por lo que es posible la detección de casos importados. La capilarosis cursa, en general, como un proceso diarreico con vómitos, aunque en pacientes enfermos sin tratamiento durante varios meses puede conducir a la muerte debido a la pérdida de electrólitos, o por la sepsis asociada a infección bacteriana secundaria (procesos de autoinfección).

Las filariosis en España presentan 2 patrones diferentes: las formas autóctonas (de distribución cosmopolita), en las que no aparecen microfilarias, y las formas importadas, caracterizadas por la presencia de microfilarias en sangre, piel o globo ocular.

Las formas cosmopolitas están ocasionadas principalmente por 2 especies de Dirofilaria (Dirofilaria immitis y Dirofilaria repens)217-220. En España, las 2 zonas geográficas en las que se han descrito esta parasitosis son Salamanca y Gran Canaria. La forma más frecuente de infección es la transmisión vectorial por diferentes especies de mosquitos (Aedes spp., Anopheles spp. y Culex spp.) desde mamíferos infectados (principalmente perros). La infección tiene lugar por vermes inmaduros, en general es asintomática y ocasionalmente se presentan nódulos subcutáneos, pulmonares (persistentes o transitorios) y oculares. La eosinofilia es excepcional en estos casos.

Las filariosis asociadas con la presencia de microfilarias en sangre o tejidos son en todos los casos enfermedades importadas en España102,113,131,166,221–238. Prácticamente todos ellos se describen en pacientes africanos, especialmente subsaharianos y con un claro predominio en África del Oeste (principalmente Guinea Ecuatorial). Los casos importados corresponden en su mayoría a inmigrantes, aunque también se han descrito en viajeros102,237. El análisis de los casos publicados (tablas 11 y 12) no demuestra diferencias significativas en la edad de detección (1-80años) ni en el sexo de los pacientes. Las 3 filariosis importadas principales son la mansonelosis por Mansonella perstans, la loaosis por Loa loa y la oncocercosis por Onchocerca volvulus. La detección de Wuchereria bancrofti y Mansonella streptocerca es anecdótica229, y no existen casos publicados de infecciones por Brugia malayi, Brugia timori o Mansonella ozzardi. Estos datos deben ser matizados por las dificultades en el diagnóstico de estas nematodosis. Así, los estudios parasitológicos directos (frotis sanguíneo y/o test de Knott para la detección de microfilaremia, o «pellizcos cutáneos» en la infección por O.volvulus y M.streptocerca) son muy específicos, pero presentan una limitada sensibilidad. Por otro lado, las técnicas serológicas son muy sensibles pero tienen las limitaciones inherentes a ellas (p.ej., reacciones cruzadas con otros helmintos, no diferenciar infecciones activas/pasadas, etc.). De hecho, el empleo de técnicas de biología molecular permite la detección de un número importante de casos de loaosis no diagnosticados por técnicas clásicas239,240. Por otro lado, la evolución temporal de las filariosis importadas presenta un patrón claro, con un número progresivamente menor de casos de oncocercosis (muy posiblemente relacionado por las medidas de control en países endémicos, como Guinea Ecuatorial) y un número progresivamente mayor de casos de mansonelosis (posiblemente ligado al cribado de estas entidades en inmigrantes). Las manifestaciones clínicas son muy variables, con un número importante de casos asintomáticos. En los casos sintomáticos, las manifestaciones son las habituales de estas nematodosis: cutáneas (p.ej., prurito, exantema, nódulos) y oculares. En este sentido, tiene interés señalar la presencia de manifestaciones atípicas, como las calcificaciones mamarias227,232. La presencia de eosinofilia es muy frecuente, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico.

Las 4 nematodosis tisulares principales descritas en España son: la triquinelosis, la anisakidosis, la toxocarosis y la gnatostomosis.

Las infecciones producidas por nematodos tisulares del género Trichinella son parasitosis autóctonas, bien referidas en la literatura española, y resulta excepcional su descripción como patología importada241-256. Las 2 especies principales implicadas en los casos clínicos descritos en España son Trichinella spiralis y Trichinella britovi. La forma habitual de contagio es la ingesta de carne cruda o poco cocinada de cerdos y jabalíes infectados, lo que implica que los casos publicados se agrupen en forma de brotes. Tras el control del ciclo doméstico en nuestro territorio (cerdos), los animales salvajes, como jabalíes, han sido el origen de la mayor parte de los brotes recientes. De cualquier forma, la incidencia de casos de esta parasitosis es cada vez menor, probablemente por la vigilancia veterinaria previa al consumo de carne de caza. Los principales brotes (indicados en la fig. 2) se concentran en 5 áreas montañosas: 1)cordillera Cantábrica y área pirenaica; 2)cordillera Ibérica; 3)cordillera Central; 4)Montes de Toledo, y 5)cordillera Bética. En los últimos 25años no hay casos autóctonos descritos en Galicia, Murcia o la Comunidad Canaria. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se deben a la invasión tisular por el parásito y a la respuesta inmunológica que se desencadena. Las formas agudas incluyen, en proporción variable en cada brote, los siguientes datos: mialgias, fiebre, exantema, diarrea y edema palpebral. También se han descrito casos de formas atípicas, como la calcificación de la musculatura torácica254. La eosinofilia y la elevación de creatinina quinasa son datos de laboratorio habituales en los casos descritos.

Figura 2.

N.° de brotes de triquinelosis en España por comunidad autónoma (1990-2015).

(0.19MB).

Desde 1991, la descripción de casos aislados y series clínicas de anisakidosis es constante en nuestro país257-287. La afectación del ser humano se produce por la ingesta de pescado fresco, crudo o poco cocinado (p.ej., microondas268), siendo el antecedente epidemiológico más frecuente el consumo de boquerones y, en algunos casos, de cebiche284. La práctica totalidad de casos corresponden a infecciones adquiridas de forma autóctona y se describen en la mayor parte de las comunidades autónomas, principalmente en la franja central de la Península (fig. 3). Los agentes causales más frecuentes son nematodos del género Anisakis (especialmente Anisakis simplex) y en menor medida Pseudoterranova decipiens258. Las consecuencias patológicas de la infección por estos nematodos se manifiestan por 3 patrones diferentes: digestivos, alérgicos o mixtos. Las formas digestivas pueden afectar a varios tramos del mismo, destacando la afección de la región gastroduodenal y la región ileal, ciego y colon. Las manifestaciones clínicas dependen de 2 mecanismos complementarios: la agresión directa por el nematodo y la respuesta de hipersensibilidad local al mismo. En la afectación del tracto digestivo superior las manifestaciones clínicas habituales son un dolor epigástrico agudo tras la ingesta de pescado, frecuentemente asociado a manifestaciones alérgicas. Sin embargo, cuando está involucrado el tracto digestivo bajo se presentan cuadros de dolor abdominal con características indistinguibles de una apendicitis aguda o una obstrucción intestinal. También se han descrito otras manifestaciones atípicas, como la rotura esplénica286 o la aparición de masa abdominal271. Las manifestaciones alérgicas son muy variables, tanto en su asociación con la clínica intestinal, como en su gravedad (desde formas cutáneas simples a anafilaxia)260,261,284. Otras manifestaciones inhabituales de hipersensibilidad a estos nematodos, descritas en nuestro país, son la aparición de un síndrome nefrótico281 y la gingivoestomatitis277. La eosinofilia es un hallazgo inconstante en esta parasitosis (4-41%), y depende de las formas clínicas mencionadas.

Figura 3.

Provincias con casos publicados de anisakidosis (1990-2015).

(0.22MB).

Los datos acerca de la toxocarosis, producida por Toxocara spp., en España son escasos y complejos de interpretar287-295. Así, los estudios de seroprevalencia de esta infección, realizados en la década de los noventa en algunas zonas del país, demuestran una elevada tasa de positividad, con cifras de hasta el 66% en niños de clases económicas bajas en Guipúzcoa, el 3,4% en la población general en la Comunidad Canaria y entre el 17 y el 32% en Galicia288,292. Estos datos deben ser matizados, ya que el diagnóstico etiológico de toxocarosis se basa en la serología, metodología que muestra reactividad cruzada con otros nematodos como Anisakis spp.294. Los escasos casos clínicos de toxocarosis descritos se corresponden tanto a formas importadas295 como autóctonas y, dentro de estas últimas, a toxocarosis ocular290 y a larva migrans visceral289. En los casos con manifestaciones viscerales es usual la presencia de eosinofilia291.

Finalmente, la gnatostomosis, producida principalmente por Gnathostoma spinigerum, es una nematodosis tisular poco frecuente, aunque descrita ocasionalmente en España296-300. Esta helmintosis aparece como consecuencia del consumo de alimentos (p.ej., pescado crudo, ranas, serpientes) y se manifiesta, de forma habitual, por lesiones cutáneas (similares a la larva cutánea migrans) y, en casos graves, por una mielorradiculitis o una radiculomielo-meningoencefalitis298,299. En general, es una enfermedad importada tras viajes a Latinoamérica297,298 y Asia (Sudeste Asiático y China)297,298,300, aunque también se han diagnosticado 2 casos autóctonos en mujeres de Granada que no habían realizado viajes a los trópicos296.