La hepatitis C es la principal causa de cirrosis hepática y de carcinoma hepatocelular, es la indicación más frecuente de trasplante hepático en Europa, produce una considerable pérdida de productividad, disminuye la calidad de vida de los pacientes, y contribuye notablemente al aumento del gasto sanitario1,2. En España, en 2018, la prevalencia estimada de anticuerpos anti-VHC en la población general adulta estaba entre el 0,85% y el 1,1% y la prevalencia de viremia entre el 0,22% y el 0,34%. Con las cifras más conservadoras, en 2018, habría 337.107 personas con anti-VHC y 76.839 serían virémicas, de las cuales, un 29,4% desconocería que está infectado3,4.

Desde el año 2015, el tratamiento con agentes antivirales de acción directa permite la curación de la mayoría de los pacientes5–8 por lo que es posible eliminar la enfermedad, para lo cual se han propuesto diversas iniciativas9–14. El diagnóstico en un solo paso (DUSP) consiste en efectuar las determinaciones necesarias para el diagnóstico definitivo de hepatitis C en una misma muestra15–18. El DUSP es la forma más eficiente en el cribado de la hepatitis C, indispensable para prescribir el tratamiento pertinente de forma precoz. Esta estrategia, seguida de una comunicación efectiva de los resultados, permitiría que todos los pacientes diagnosticados accedan precozmente al tratamiento, siendo además coste/efectiva respecto a la práctica clínica habitual19–21 y está recomendada por las principales asociaciones científicas22.

Una encuesta realizada en 2017 en España demostró que, a pesar de que el 80% de los hospitales españoles disponía de recursos para hacer DUSP, solo se efectuaba en el 31%23. Tras esa encuesta, se elaboró un documento de posicionamiento recomendando el DUSP24 avalado por las sociedades científicas SEIMC, AEEH, SEPD y por la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis víricas en España (AEHVE), acompañado de actividades formativas y de difusión. En este periodo, también se han empezado a utilizar nuevos test de diagnóstico rápido y/o en gota seca (TDR y/o DBS) que utilizan suero y plasma, sangre capilar, o fluido crevicular, que facilitan la detección sin necesidad de venopunción, centrifugación, o congelación ni personal cualificado25,26. Por estas razones, estas pruebas se consideran apropiadas para el acceso a las poblaciones vulnerables como migrantes, personas sin hogar o en centros de adicciones.

Estos factores podrían haber contribuido a modificar la situación del diagnóstico de la hepatitis C en los últimos 2 años en los hospitales españoles. Por estas razones, se ha realizado este estudio con los objetivos de describir la situación del diagnóstico de la hepatitis C, especialmente en cuanto al DUSP, en España en 2019 y compararla con los resultados del año 2017. Como objetivo secundario, se pretende conocer la situación del acceso a nuevas estrategias de diagnóstico, consideradas imprescindibles para lograr la eliminación del VHC, en los hospitales españoles.

Se trata de un estudio observacional, transversal, con obtención de datos mediante encuesta dirigida a hospitales del Catálogo Nacional de Hospitales27 con los siguientes criterios de inclusión: 1) ser un hospital general (se excluyen los hospitales monográficos psiquiátricos, traumatológicos...); 2) con al menos 200 camas; y 3) que sea público, o, si es privado, que tenga acreditación docente.

Se identificó al responsable del diagnóstico de hepatitis C de cada hospital seleccionado mediante e-mail cuando estaba disponible o mediante llamada telefónica al hospital. A cada responsable se le envió un correo electrónico en el que se le invitaba a participar, se explicaba el proyecto, y se adjuntaba el cuestionario en formato Excel que recoge las variables de interés: servicio que realiza el diagnóstico, pasos en el diagnóstico, proceso de comunicación de resultados, utilización de procedimientos diagnósticos TDR y/o DBS, determinaciones analíticas realizadas en el año 2018, y opinión sobre DUSP, test que debe disponer el hospital y procesos de comunicación. A los hospitales que no respondieron en 2 semanas, se les envió un recordatorio, y a los que no respondieron, se les llamó por teléfono haciendo hasta 3 intentos de contacto telefónico.

En el análisis estadístico, las variables categóricas se describen como proporción (%). Las variables continuas con distribución normal se describen con la media y la desviación estándar (DE), y las que no tienen distribución normal con la mediana y el rango intercuartílico (RIQ). Las asociaciones estudiadas han sido entre variables categóricas, por lo que se utilizó el test de la chi-cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher. Se usó el contraste de hipótesis a 2 colas (α=0,05; β=0,2). Los análisis estadísticos han sido realizados con el paquete estadístico SPSS Versión 20®.

En el estudio realizado en 2017, solo el 31% realizaba DUSP23, habiendo aumentado al 89% en 2019. Más interesante es el hallazgo de que de los 79 centros que participaron en ambas encuestas realizaban DUSP el 28% en 2017, y el 89% en 2019, y que de los 57 centros que no realizaban DUSP en 2017, 48 (84%) lo realizan en 2019. También, en la encuesta de 2017, el 43% de los hospitales encuestados opinaban que se debe realizar el DUSP, mientras que esa proporción es del 98% en 2019.

Esta mejora en la realización del DUSP puede deberse a numerosos factores. Quizá el factor más determinante es que tras la encuesta de 2017 se elaboró un documento de posicionamiento recomendando el DUSP avalado por diversas sociedades científicas españolas (SEIMC, AEEH, SEPD) y por la AEHVE24, y lo acompañaron de actividades formativas y de difusión. Además, en estos años, la hepatitis C ha sido objeto de numerosas publicaciones, ha dado lugar a recomendaciones de sociedades científicas sobre detección precoz, diagnóstico y tratamiento, diversos organismos nacionales e internacionales también han elaborado recomendaciones que incluyen su eliminación9,10,12,25,26, y finalmente, incluso la sociedad también expresa su percepción sobre el problema de la hepatitis C y la esperanza de curación con los tratamientos actuales28.

Además de la mejora en el DUSP, el presente estudio muestra diferencias interesantes con respecto al estudio realizado en 2017. En primer lugar, la tasa de respuesta ha sido más alta: 80,1% en 2019 vs. 56,3% en 2017. Este aumento en parte puede ser debido a que la encuesta de 2019 incluyó llamadas telefónicas a los no respondedores, pero también al aumento del interés de los profesionales sanitarios por la gran presencia de la hepatitis C en el ámbito científico y social comentado más arriba.

El grado de utilización del test confirmatorio de Ac es similar al del 2017. Actualmente lo realiza el 80% de los centros, mientras que en 2017 lo hacía el 75%. Ante este resultado, se debe tener en cuenta que, dado que la sensibilidad y especificidad de la serología son cercanas al 100%25,29 realizar pruebas confirmatorias de Ac no aporta mejoras en el diagnóstico y sustrae tiempo y recursos para implantar el DUSP. Hay evidencia suficiente para respaldar que el uso de métodos adicionales para la confirmación de los Ac anti-VHC debe abandonarse en la práctica clínica en la red española de laboratorios de diagnóstico, ya que supone una barrera para el manejo clínico apropiado, la continuidad asistencial, y obstaculiza la eliminación del VHC en España30.

La determinación del GT en servicios propios o externos la realizan el 98% de los centros. El genotipificado no es imprescindible para iniciar tratamiento con regímenes pangenotípicos y nunca debe suponer una barrera para el tratamiento, pero creemos que en los centros en que se pueda disponer de GT en un tiempo de respuesta razonable no supone ningún inconveniente obtener este dato.

Afortunadamente, nuestro estudio demuestra que, con respecto a 2017, los retrasos diagnósticos innecesarios han disminuido. Se ha descrito que existe retraso diagnóstico en la infección por el VHC y, consecuentemente, en el tratamiento31–34 especialmente en poblaciones vulnerables35,36 debido a la discontinuidad asistencial entre la detección de Ac y la confirmación de la infección activa mediante CV37. De nuestro estudio se infiere que por haber aumentado la proporción de hospitales que hacen DUSP del 31% al 89% entre 2017 y 2019, los retrasos diagnósticos innecesarios han disminuido en una alta proporción de hospitales. Sin embargo, sería deseable que todos los hospitales hiciesen el DUSP, porque todos tienen medios propios o externos para realizarlo. La implantación del DUSP mejoraría la eficiencia19,20 y evitaría duplicidades como externalizar pruebas pudiendo realizarlas el propio hospital. No hacer DUSP supone un retraso diagnóstico, que en los hospitales que en 2019 no hacen DUSP puede oscilar entre 1 y 12 semanas. Además, en el 46% de los hospitales que hoy no realizan DUSP no se hace nada, simplemente se espera a recibir una segunda petición.

La estrategia de comunicación de resultados también es altamente variable. Cuando hay una infección activa por VHC, un 14% de los hospitales no utilizan ninguna estrategia de comunicación, proporción que era del 31% en 2017. Aun así, persiste una enorme variabilidad de estrategias de comunicación, entre las que las más frecuentes son alerta en el informe, contacto directo con el médico solicitante, y contacto con el médico responsable del tratamiento. Probablemente esta variabilidad se explique por las diferentes características de los hospitales, pero si esto supusiese un retraso en el diagnóstico, deberían desarrollarse estrategias de comunicación efectivas que contribuyan a disminuir el tiempo entre el resultado diagnóstico y el inicio del tratamiento. Como en la encuesta de 2017, el 90% de los respondedores cree que debe existir algún tipo de alerta ante el diagnóstico de una infección activa por el VHC.

Aunque fue un objetivo secundario, este trabajo pone de manifiesto un aspecto importante para lograr la eliminación del VHC: el uso de TDR y/o DBS es marginal en los hospitales encuestados. Y, quizás lo que es más importante, los profesionales encuestados creen que disponer de este tipo de tecnología no es necesario para el diagnóstico de esta infección (solo el 28% de los encuestados opina que su hospital debe disponer del test de Ac en gota seca, y el 35% del test de CV en gota seca). Uno de los pilares de la eliminación de la hepatitis C es un diagnóstico adecuado de la infección en poblaciones vulnerables, y para lograr este diagnóstico es imprescindible el uso de dispositivos de point-of-care, siendo el DBS uno de los más usados y eficientes. Este trabajo demuestra la importante labor de formación y concienciación todavía necesarias en amplios colectivos médicos, para que consideren estos nuevos modelos de diagnóstico (TDR y/o DBS) como herramientas clave en la eliminación de la hepatitis C. La obtención del marcado CE de una de las determinaciones de viremia, que certifica la calidad y seguridad de la PCR en gota seca, puede ser clave en este sentido.

Una limitación del estudio realizado en 2017 podría ser la baja tasa de respuesta23, pero esta limitación no afecta al presente estudio, dada la alta tasa de respuesta. En el estudio actual, como la tasa de respuesta ha sido diferente entre CCAA, podría ocurrir que algunas CCAA estén sobre- o subrepresentadas. Sin embargo, las diferencias en la tasa de respuesta son pequeñas, y no es esperable que las políticas de salud de las CCAA influyan lo suficiente como para pensar que los hallazgos del presente estudio tengan sesgos relevantes en su interpretación a nivel nacional.

En resumen, podemos concluir que la proporción de hospitales que hacen DUSP ha aumentado de forma relevante desde 2017, llegando a ser del 89% en 2019. Las medidas recomendadas por SEIMC, AEEH, SEPD, y AEHVE, acompañadas de actividades formativas y de difusión, podrían haber contribuido al incremento de la implantación del DUSP. Sin embargo, los nuevos modelos asistenciales de diagnóstico (TDR y/o DBS), herramientas clave para la eliminación de la hepatitis C en España, están disponibles en menos de la mitad de los hospitales, por lo que se necesitan medidas encaminadas a mejorar su implementación.

El presente trabajo ha sido financiado por la Fundación Española del Aparato Digestivo.

Javier Crespo: Grants, Advisory y Speakerbureaus de Abbvie, Gilead, MSD y Janssen.

Antonio Aguilera: Grants y Speaker bureaus de Gilead.

Javier García-Samaniego: Lectures y Consultant: Abbvie, BMS, Gilead, Janssen, y MSD. Grants: BMS, Gilead.

José María Eiros ha realizado trabajos de asesoría para las compañías Abbvie y Gilead

José Luis Calleja: Consultor y speaker: Gilead, Abbvie, MSD.

Federico García: Grants,Advisory y Speaker bureaus de Roche, Hologic, Werfen, ViiV, Abbvie, Janssen, MSD, y Gilead.

Antonio Javier Blasco y Pablo Lázaro han recibido financiación de la Fundación Española del Aparato Digestivo para el desarrollo metodológico del proyecto y redacción del manuscrito.