La deficiencia de yodo (DY) es uno de los problemas de salud pública más fácilmente prevenibles que afectan a mayor número de personas en el mundo1. La OMS estima que una población tiene una adecuada nutrición de yodo cuando la mediana de yoduria está comprendida entre 100-199μg/L, aunque dichos valores pueden variar en función de la edad y situaciones de embarazo y lactancia (tabla 1)2. El papel fundamental de yodo es la síntesis de hormonas tiroideas3, las cuales son esenciales tanto para el desarrollo cerebral pre- y posnatal como para el metabolismo de todas las células durante toda la vida4. Estudios recientes, además, demuestran que el yodo también participa como agente antioxidante y protector de infecciones bacterianas y virales5. Esto aumenta, si cabe más aún, la importancia de una nutrición adecuada de este elemento. El espectro de los trastornos por DY (TDY) es muy amplio y en función de que el déficit sea más o menos grave, serán de mayor o menor consideración6. Un adecuado estado nutricional de yodo es más crítico durante el embarazo y la lactancia ya que la madre pasa al feto tanto hormonas tiroideas como yodo, por lo que es necesario aumentar la ingesta de yodo en estas situaciones. La DY en estos casos puede dar lugar a efectos aún más perniciosos e irreversibles, como el deterioro de la función cerebral y del desarrollo en el feto y/o en el niño7,8 inclusive en DY moderadas o leves donde se ha observado una disminución en algunos puntos del cociente intelectual9. La disminución del umbral auditivo10 o de la fertilidad11 también son algunas de las alteraciones que se pueden asociar a la DY. La OMS afirma que es la mayor causa de deficiencia mental prevenible. La clave para la prevención de la DY está en que la población consuma una cantidad adecuada de yodo de forma mantenida y continuada (tabla 2)12–14. Entre los diversos sistemas de yodación que existen, la OMS recomienda la yodación de la sal por ser el alimento que más fácilmente puede llegar a toda la población. La profilaxis mediante la yodación de la sal es eficaz, segura y coste-efectiva15.

A pesar de que, aparentemente, es fácil administrar la cantidad de yodo adecuada a la población con el uso de la sal yodada (SY), aún, a principios del presente siglo, más de la mitad de la población europea vivía en países con DY16. En la actualidad los datos registrados en la web oficial de la «Iodine Global Network»17 (tabla 3) muestran un significativo avance por lo que respecta a la nutrición de yodo en la población escolar. Solo 3 países, de los 29 en los que se han realizado estudios, presentan DY según la referencia descrita por la OMS (mediana de yoduria<100μg/L)2. De los 11 países en los que se dispone de información de la población adulta, 6 están en deficiencia y otros 3 están al límite, con medianas de yoduria próximas a 100μg/L. En 19, de los 24 países con datos de la población gestante existe DY. En España, la nutrición de yodo de estos grupos de población sigue un patrón similar al descrito (se comenta más adelante) y ciertamente es alarmante que sea la población más sensible a la DY, la gestante, la que mayoritariamente se encuentre en esta situación.

La OMS y la International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD) consideran que un país puede tener un adecuado aporte de yodo cuando más del 90% de las familias1 consumen SY. Este aporte puede producirse mediante el consumo obligatorio o voluntario de SY. En este último caso, es imprescindible que se realicen campañas para promover su uso. La controversia suscitada entre la promoción de la SY y la hipertensión se resuelve si se aconseja «consumir poca sal» pero «que sea con yodo». Actualmente en Europa existen 15 países en los que el consumo de SY es obligatorio (tabla 3)18. Sin embargo llama la atención que en 8 de estos las mujeres embarazadas presenten DY. Excepto en el caso de Turquía o Dinamarca, donde los programas de yodación universal de la sal se han instaurado más recientemente (año 2013 y 2014 respectivamente), en otros países, en los que llevan más de 5-10 años, aún existe DY. Destaca el caso de Italia, donde todos los grupos de población estudiados son yododeficientes. Más adelante, se insiste en esta paradoja.

En España, al igual que en otros muchos países del mundo, la DY es bien conocida, como tal, desde finales del siglo xix19. En los últimos 30 años, numerosas publicaciones han documentado la elevada prevalencia de la DY y de sus alteraciones en España20–26.

Afortunadamente y por distintos motivos, la evolución de la DY en España y sus consecuencias han sido favorables, aunque con algunos matices que se comentan más adelante. Los últimos estudios realizados ilustran de manera muy clara un cambio positivo que sitúan a España como un país con una «óptima nutrición de yodo»17. En un estudio realizado en una muestra representativa de más de 5.000 personas mayores de 18 años de toda España la mediana de yoduria fue de 117μg/L27. Otro reciente estudio, realizado entre una muestra representativa de casi 2.000 escolares españoles entre 6 y 7 años, documenta una mediana de yoduria de 173μg/L28. Estos buenos resultados en población general e infantil no se pueden extrapolar a la población gestante. Aunque en algunos estudios se han observado buenos resultados29–32, aún hay evidencias de que una gran parte de esta población está en DY33,34.

España está formada por 17 CCAA con las competencias de Sanidad transferidas. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, puede liderar algunas iniciativas y a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, promover que otras CCAA las estudien e implementen en sus respectivos territorios.

A nuestro entender, en la situación actual de España, los ejes de la acción podrían reducirse a los siguientes puntos (tabla 4):

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  Garantizar que la mayor parte de la población consuma una cantidad adecuada de yodo: Para ello, es fundamental que todas las CCAA asuman un compromiso político firme para la prevención de los TDY. El compromiso político firme debería llevar aparejado el compromiso de elaborar y ejecutar un Programa de Salud Pública autonómico con el mismo objetivo.

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  La yodación universal de la sal, que recomienda la OMS y el ICCIDD, sería la mejor opción. Sin embargo, las dificultades legislativas actuales hacen que el consumo de SY sea voluntario. Por ello deberían realizarse campañas periódicas y mantenidas en el tiempo desde el gobierno central y las diferentes autonomías para fomentar el consumo de SY, pero siempre con la premisa de «que se reduzca el consumo de sal pero que la que se consuma sea yodada». No es preciso que las campañas sean específicas sobre la nutrición de yodo, sino que pueden incorporarse a otras campañas de salud relacionadas con la alimentación.

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  Las mujeres en edad fértil y las embarazadas son las poblaciones de mayor riesgo, además de la infantil, ante una situación de DY. Es por ello que son las que más deben protegerse incentivando que la sal que consuman sea yodada, promoviendo el consumo de lácteos y, en el caso de las gestantes y durante la lactancia materna, que se garantice un aporte adecuado de yodo. La forma más eficaz y segura son los comprimidos que contengan un mínimo de 150μg de yoduro potásico/día. El consumo habitual de SY («bien yodada») y de 2-3 raciones de lácteos, también puede aportar una cantidad de yodo suficiente. El Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales, en su Guía de Práctica Clínica de «Atención al Embarazo y al Puerperio»51 sugiere no administrar de manera sistemática una suplementación diaria con yoduro potásico a las mujeres que planifican su embarazo o a las gestantes y únicamente los aconseja cuando no se alcanzan las cantidades diarias recomendadas de yodo (3 raciones de lácteos+2g de SY). Esta recomendación no puede dejarse solo escrita, deberían realizarse campañas para concienciar a los profesionales de la salud y a estas poblaciones de riesgo de las consecuencias negativas que pueden derivarse de una escasa ingesta de yodo y de la importancia del consumo habitual de SY y de lácteos. También se debería promover el consumo de alimentos ricos en yodo mucho antes de la gestación para asegurar unos suficientes depósitos intratiroideos de yodo en el momento que se inicie el embarazo. Este consumo deberá seguirse y acentuarse durante el embarazo y la lactancia. Mientras no exista un consumo de SY efectivamente mayoritario o se instaure la yodación universal de la sal, la administración de comprimidos de yoduro potásico garantiza un adecuado aporte para evitar el DY.

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  Monitorizar la adecuación de las fuentes de yodo:

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  Es imprescindible establecer un control periódico y sistemático sobre la adecuación de la yodación de la SY por parte de las Agencias Alimentarias del País.

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  La legislación actual no obliga a realizar un control de los niveles de yodo en la leche ni tampoco a especificar el contenido en yodo en el etiquetaje de los lácteos u otros alimentos (Real Decreto 1334/1999 de 31 de julio de 1999), excepto cuando en la etiqueta de un producto determinado o en su publicidad se indique que el alimento tiene unas propiedades específicas. En este sentido, tendría interés motivar a la industria de productos lácteos para que incorpore en su etiquetaje las ventajas del consumo de yodo y la cantidad que aportan.

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  Poner en marcha un sistema de vigilancia epidemiológica que permita comprobar que las medidas de prevención del DY se están cumpliendo y son efectivas.La mayoría de los estudios que se han llevado a cabo en España, a excepción de los realizados en alguna comunidad (País Vasco, Asturias, Cataluña), han sido iniciativa de investigadores del Grupo TDY de la SEEN. No es preciso realizar medidas de vigilancia específicas para el consumo de yodo. En general bastaría incluir algunos indicadores de consumo (SY, lácteos) en las encuestas de salud que se puedan realizar, incorporando puntualmente el análisis de la yoduria.

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  Promover la colaboración entre el Área de conocimiento del Tiroides de la SEEN y las Instituciones

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  En el proyecto de ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición 621/000094 del 14 de junio de 201152, se incorporaba la iniciativa para el «establecimiento de un Sistema de Información como instrumento de coordinación e intercambio de datos entre entidades profesionales, investigadores y administraciones. Este Sistema de Información ha de constituir una base informativa de la máxima utilidad para facilitar los conocimientos más avanzados en la materia, así como referencia de las entidades e instituciones que disponen de éstos para dirigirse a ellas en demanda de los mismos. Se establecen, asimismo, las bases de lo que ha de constituir la comunicación de los riesgos a la población cuando éstos se detectan».El Área de Conocimiento del Tiroides de la SEEN (TIROSEEN) puede participar en este intercambio de información por lo que respecta a todos los aspectos relacionados con la nutrición de yodo.

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  La aportación de nuestro grupo a la reciente iniciativa «Ciencia en el parlamento»53 es probable que contribuya a que la importancia de la nutrición de yodo llegue al Parlamento y se pongan en marcha nuevos proyectos legislativos o se mejoren los ya existentes.

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  Nuestro grupo ha participado, junto a otros 24 países, en el proyecto europeo (EUthyroid), financiado por las ayudas de la Comunidad Europea (Horizon 2020), con el fin de procurar la armonización de los programas de monitorización y prevención de la DY. El siguiente paso será conseguir la implicación de los responsables de los respectivos gobiernos para llevar a cabo una estrategia común para la prevención de la DY. El proyecto ha finalizado en mayo de 2018 y en la actualidad se están analizando todos los datos. La clausura del proyecto se ha realizado con la elaboración y divulgación de la Declaración de Cracovia sobre la nutrición de yodo54,55 que describe las «tareas y responsabilidades de los programas de prevención dirigidos a los TDY». Es la primera vez que se realiza una declaración de esta índole en Europa con el apoyo de investigadores y entidades de 24 países. Su objetivo fundamental es que la Comunidad Europea sea capaz de generar medidas de ámbito europeo que faciliten su aplicación en los países miembros en aras de la erradicación de la DY ahora y en el futuro.

En resumen, aunque la nutrición de yodo en España ha presentado cambios positivos en los últimos años, el problema no está resuelto del todo. Además, parte de las circunstancias que han favorecido esta situación no han sido planificadas por lo que existe el riesgo de retroceso. Es imprescindible que las Instituciones establezcan medidas para garantizar que la nutrición de yodo de toda la población sea la adecuada ahora y en un futuro, especialmente en los colectivos de mayor riesgo (niños y adolescentes, mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas y madres lactantes). La recomendación del bajo consumo de sal en la población general realizada por las Instituciones Sanitarias se debería acompañar de otra que indicase que esta fuese yodada. Es imprescindible que las agencias de control alimentario establezcan un control efectivo sobre una adecuada yodación de la sal. En las encuestas de salud que en un futuro se lleven a cabo deberían incluirse indicadores sobre la nutrición de yodo. La oportunidad que brinda el estudio EUthyroid y la Declaración de Cracovia sobre la nutrición de yodo para establecer un plan paneuropeo para la prevención de la DY debería ser considerada y aprovechada por las autoridades sanitarias.

Los autores afirman no tener ningún tipo de conflicto de intereses para el presente artículo.