Se incluyó a pacientes críticos con VMI mayores de 18años y con un periodo mínimo previsible de 24h de VMI. Los pacientes debían estar hemodinámicamente estables y disponer de un cuidador o representante legal que pudiera otorgar el consentimiento para participar en el estudio.

Se excluyó a los pacientes que presentaban uno o más de los siguientes criterios: hipersensibilidad conocida al fentanilo y/o a los relajantes musculares, tratamiento con bloqueantes neuromusculares, pacientes neurocríticos, suplementos extra de opiáceos en las 4h previas a la inclusión, pacientes con deterioro cognitivo o demencia tipo Alzheimer, vascular o mixta, tratamiento con inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) y embarazadas.

Un criterio de inclusión específico de los profesionales para este subestudio fue una experiencia mínima de 2años en el SMI y que hubieran asistido previamente a la formación que se había realizado en el servicio para un uso adecuado de la BPS. Se establecieron 2años de experiencia en el servicio como criterio de inclusión de los profesionales, dado que fue el tiempo que se tardó en confeccionar e implementar el protocolo de sedoanalgesia con las nuevas herramientas de valoración del dolor y la sedación en el SMI.

Para el estudio primario21 se realizó el cálculo del tamaño muestral partiendo de resultados de estudios anteriores en los que la incidencia de dolor en los pacientes que no recibieron analgesia preventiva fue del 90%, y se fijó la probabilidad de cometer un error de tipoi en un 5% (α=0,05), un error beta del 0,2% (potencia 80%) y un cálculo de pérdidas del 15%.

Para este subestudio se determinó realizar la evaluación del dolor simultánea por 2 observadores a los primeros 30-40 pacientes incluidos en el estudio primario (dependiendo de las pérdidas).

Para la valoración del dolor, siguiendo las recomendaciones de la reciente guía americana de práctica clínica de Barr et al.1 se utilizó la Behavioral Pain Scale (BPS) (tabla 1). Esta escala fue validada en diferentes poblaciones de pacientes críticos médicos y quirúrgicos8,9,22. Se trata de una escala de valoración de conductas dolorosas compuesta por 3 subescalas: expresión facial, movimiento de miembros superiores y lucha con el respirador; con un rango de 4 puntos cada una (de 1 a 4 puntos) y una puntuación total de 3 y 12 puntos. Una puntuación total de BPS=3 se consideró ausencia de dolor, y BPS>3, presencia de dolor, sin establecer niveles de intensidad.

Los datos demográficos (edad y sexo) y los datos clínicos, como el diagnóstico principal, comorbilidades asociadas, SAPSIII al ingreso y días de ingreso en el SMI, se obtuvieron de la historia clínica informatizada del paciente.

Los signos fisiológicos basales —presión arterial sistólica (PAS), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y nivel de sedación (RASS)23— se obtuvieron de los registros enfermeros. Para el registro de los signos vitales se utilizó la monitorización hemodinámica continua a pie de cama (General Electric MD 15T®, Finland).

El nivel de sedación se evaluó con la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)22,23. Esta escala tiene un rango que va desde −5 (sin respuesta; no respuesta a la voz ni a la estimulación física) hasta +4 (combativo; abiertamente combativo, violento, peligro inmediato para el personal).

Se definió sedación ligera un RASS entre 0 (despierto y tranquilo) y −1 (somnoliento), sedación moderada un RASS entre −2 (sedación ligera) y −3 (sedación moderada), y sedación profunda un RASS entre −4 y −5. Los valores RASS de +1 a + 4 indican diferentes niveles de ansiedad y agitación (inquieto, agitado, muy agitado y combativo, respectivamente).

Las valoraciones del dolor con la BPS las realizaron 2 enfermeras, que no participaban en la movilización del paciente, simultáneamente y de forma independiente (observador 1 [O1] y observador 2 [O2]). Las evaluaciones del dolor se realizaron en reposo (T1) y durante una movilización (T2).

El O1 era una enfermera entrenada y experta con el uso de la BPS. El O2 era una enfermera del SMI que cumplía con los criterios de inclusión. La experiencia del O1 con el uso de la BPS se determinó por un periodo de formación y entrenamiento con el instrumento en más de 100 pacientes, previo a la implementación en el SMI.

Para la evaluación del dolor en reposo, los 2 evaluadores observaban al paciente durante un minuto y posteriormente realizaban el primer registro de valoración del dolor (T1). En el T1, el O1 registraba además los signos fisiológicos y el nivel de sedación con la escala RASS.

Después, los 2 evaluadores observaban al paciente durante la movilización, que siempre debía incluir el giro del paciente.

Para la evaluación del dolor durante las movilizaciones, el O1 registraba el dolor de la movilización al inicio del giro (T2i), al final del giro (T2f) y la media del dolor entre el inicio y el final del giro (T2i +T2f/2). El O2 realizaba un solo registro del dolor durante la movilización (T2). Los 3 registros de dolor del O1 serían los que se utilizarían para determinar el momento de mayor concordancia interobservadores con la valoración durante el procedimiento del O2.

En todas las mediciones, los observadores debían registrar la puntuación más alta observada en cada una de las subescalas.

Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital y fue necesario el consentimiento informado de un tutor o representante legal de los pacientes.

Para la estadística descriptiva las variables categóricas se expresaron en porcentajes y número de casos, y las variables cuantitativas con el valor medio y su desviación estándar.

Se realizó un análisis de fiabilidad de las medidas para medir la consistencia interna de la BPS con la alfa de Cronbach y la concordancia interobservador con el coeficiente de correlación intraclase (CCI), mediante la t de Student para datos apareados. Se estableció un intervalo de confianza del 95% (IC95%).

En todos los casos el nivel de significación fue del 5% (alfa=0,05), aproximación bilateral, y el paquete estadístico que se utilizó fue el IBM-SPSS (V 21.0).

Para que la evaluación del dolor sea precisa, en los pacientes críticos que no se pueden comunicar tiene un gran interés conocer la experiencia de los profesionales sobre la presencia de conductas dolorosas.

En el año 2001 Puntillo et al.4 realizaron el mayor estudio hasta el momento en pacientes conscientes para validar los comportamientos que más frecuentemente se relacionaban con el dolor durante 6 procedimientos enfermeros. En sus resultados encontraron que las expresiones faciales, las vocalizaciones, los reflejos de retirada y otros movimientos motores eran las principales manifestaciones observables en pacientes con dolor. Los autores afirmaron que era infrecuente la ausencia de expresiones faciales durante los procedimientos dolorosos.

En el mismo año, Payen et al.8 realizaron un estudio de validación de la escala BPS como herramienta conductual del dolor en una muestra de 30 pacientes sedados, basándose en 3 indicadores de conductas dolorosas: la expresión facial, el movimiento de miembros superiores y la adaptación a la ventilación mecánica. Observaron hallazgos similares a los de Puntillo et al.4, con un porcentaje significativamente menor de «no respuesta» en pacientes que se sometieron a un procedimiento doloroso que en pacientes que se sometieron a un procedimiento no doloroso. El movimiento de miembros16 y las expresiones faciales4,19 eran indicadores de uso frecuente en diferentes escalas de dolor para niños. Sin embargo, la adaptación a la ventilación mecánica era un indicador que había recibido menor atención.

Nuestros resultados de consistencia interna de las puntuaciones totales de la BPS (0,83-0,86) fueron similares a los obtenidos por Payen et al.8 (0,60-0,80) y por Aïssaoui et al.22 (0,89-0,91). Asimismo, en las subescalas de adaptación a la ventilación y movimiento de los miembros superiores los resultados obtenidos de fiabilidad interobservador coinciden con los encontrados por Payen et al.8.

Contrariamente a los datos de otros estudios, nuestros resultados de la subescala de expresión facial no fueron adecuados. Un porcentaje elevado de pacientes no mostraron expresión facial de dolor en reposo (O1: 41%; O2: 62%) y hasta en un 35% de los pacientes no se observaron expresiones faciales de dolor durante la movilización. Estos resultados sugieren un nivel de formación y experiencia con la escala BPS inferior a lo esperado entre las enfermeras del SMI, sobre todo con la valoración del dolor en reposo.

A pesar de la alta prevalencia de dolor en reposo reportada en diferentes investigaciones, las evidencias científicas sobre las conductas dolorosas en reposo son escasas12,24. Así, mientras que la movilidad de extremidades y la adaptación a la ventilación se muestran como conductas dolorosas fiables tanto en reposo como durante la movilización, la expresión facial no sería un indicador fiable de dolor en el paciente con ventilación mecánica en reposo.

Recientemente, otros investigadores25 han empezado a desarrollar una nueva herramienta, la Escala de conductas indicadoras de dolor (ESCID), con el objetivo de aumentar el número de indicadores conductuales del dolor en relación con las escalas ya validadas y de adecuar la puntuación de una escala conductual a una escala numérica (de 0 a 10 puntos). En la ESCID los autores incorporaron 2 nuevos indicadores conductuales del dolor a los ya existentes en la escala BPS: la tranquilidad y la confortabilidad. Sin embargo, sus resultados son recientes y son necesarias nuevas investigaciones que apoyen el uso de esta escala y la pertinencia de la experiencia de los profesionales en la valoración de las nuevas conductas dolorosas que se incorporan en esta herramienta25.

La falta de actualización de los resultados del estudio ThunderII4 hizo que se planteara la necesidad de un nuevo estudio con el objetivo de evaluar la prevalencia, la intensidad y los factores determinantes de los procedimientos dolorosos en pacientes adultos de la UCI. El estudio Europain®26 es actualmente el mayor estudio realizado hasta el momento en este ámbito. Se llevó a cabo en un total de 192 UCI de 28 países y se evaluaron 5.107 procedimientos en 4.080 pacientes. En sus resultados se identificaron varios factores de riesgo para una mayor intensidad de dolor durante los procedimientos. En el caso de la movilización con giro o torneado, el riesgo de intensidad de dolor aumentaba de un 20% a un 67%. Otros factores, como una mayor intensidad del dolor en reposo, una mayor angustia de dolor o la información de peor dolor durante el día del procedimiento, se asociaron con un mayor riesgo de aumento del dolor durante el procedimiento. Sin embargo, Payen et al.8 encontraron que solo el 35% de las veces se realizaban las evaluaciones de dolor antes de los procedimientos de la UCI. Estos resultados confirman la necesidad de dar mayor importancia al dolor en reposo y justifican la necesidad de fomentar el uso de estas herramientas.

El tiempo de duración de la movilización con giro es variable, y no existen datos publicados sobre el momento preciso en que los evaluadores realizan sus observaciones. Así lo confirmaron nuestros resultados, que pusieron de manifiesto una mejor correlación interobservadores al final de la movilización que al inicio o en el momento global intermedio.

Por tanto, aunque globalmente se ha demostrado una buena consistencia interna de la escala, la correlación interobservador solo ha sido la adecuada en algunas subescalas, lo que confirma nuestra hipótesis sobre la necesidad de más formación y experiencia de los profesionales para evaluar conductas dolorosas.

Por otro lado, nuestros resultados aportan nuevos datos sobre el momento de valoración de las conductas dolorosas durante un procedimiento, como es la movilización, de duración indeterminada. Estos resultados justifican la necesidad de seguir avanzando en determinar el momento apropiado de valoración de conductas dolorosas durante cualquier procedimiento que pueda tener una larga duración como es la movilización o la cura de heridas, entre otros.