El ratio enfermera-paciente más común fue de 1:2 en el 47,7% de las UCI (fig. 1A). En otras varía en función del turno (día, noche y fin de semana) o de la zona de la UCI en la que se ubican las enfermeras, principalmente en unidades con cuidados semicríticos. El ratio 1:3 es más habitual en hospitales no universitarios que universitarios pero sin diferencia significativa (18 [24%] vs.4 [50%], p=0,2).

Figura 1.

Características relacionadas con los recursos y los protocolos de prevención del síndrome post-UCI.

(0.26MB).

El 18,6% de las UCI no disponían de un fisioterapeuta como parte del equipo de UCI, 10,5% disponían de menos de 5h fisioterapeuta a la semana, 12,8% lo tenían entre 5 y 10 h, 10,5% entre 10 y 15 h, 8,1% 20 h y solo 4,6% más de 24 h. El 34,9% restante tenían fisioterapeuta mediante interconsulta con el servicio de rehabilitación.

Aunque el tiempo disponible de fisioterapia en unidades ubicadas en hospitales no universitarios era menor respecto a los universitarios, esta diferencia no resultó significativa (8,75h vs. 3,20h, diferencia de la media 5,5h IC 95% [-3,8-14,9]). El mayor número de h de fisioterapia en algunas unidades no se relaciona con un mayor número de camas (r = 0,2, p= 0,08).

En 74 (86%) UCI no se disponía de un protocolo de movilización, sin diferencias entre hospitales universitarios respecto a los no universitarios. Además en 3 (3,5%) de las UCI con protocolo, ese no contemplaba la movilización precoz, es decir, durante los 5 primeros días de ingreso en UCI. Tampoco hay diferencias entre tipo de hospital en relación con el resto de los protocolos analizados (fig. 2).

Figura 2.

Comparación entre los protocolos relacionados con la prevención del síndrome post-UCI.

(0.08MB).

En cuanto al control de la glucemia, 9 (10,5%) UCI no disponían de protocolo y de las que lo tenían, predominaba el rango objetivo de 110-140mg/dl (fig. 1B).

En 74 (86%) de las unidades analizan la glucemia mediante muestra de sangre capilar y el 80 (93%) con glucómetro a pie de cama, siendo las marcas comerciales más habituales Accu-Chek® (23,3%), Freestyle® de Abott (12,8%), True Result® de Medical (7%) y Nova Pro® de Menarini (5,8%). Un 3,5% usaba StataStrip® de Novabiomedical.

En 55 (64%) de las UCI no se disponía de ningún protocolo de sedación y, entre estas, 22 (81,5%) unidades no prescribían un rango óptimo de sedación. Entre las UCI que aplicaban protocolos de sedación, solo en 13 unidades (15%) era multidisciplinar y disponía de algoritmos para guiar la analgosedación de forma autónoma por las enfermeras, mientras que 10 unidades (11,6%) aplicaban interrupción diaria de la sedación.

En 22 UCI (25,6%) no se controlaba el nivel de sedación. En las UCI que evaluaban regularmente la sedación había mucha variabilidad en el intervalo de valoración (fig. 1C). La escala más usada para evaluar la sedación es Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (56 UCI, 65,1%), seguido con diferencia por Ramsay (10, 11,6%) y Sedation-Agitation Scale (SAS) (2, 2,3%). En 11(12,8%) UCI no usan ningún tipo de escala para evaluar la sedación.

En la mayoría de las UCI la valoración de la sedación la hace la enfermera, siendo significativa la comparación con las UCI en las que lo hace el médico (45 [52,3%] vs. 9 [10,5%], p<0,001). En 15 (17,4%) unidades la comparten indistintamente ambos profesionales.

La valoración del dolor se aplicaba mediante la Escala Visual Numérica (EVN) para pacientes comunicativos en 59 (73,7%) de las unidades, mientras que la monitorización del dolor en pacientes no comunicativos se hacía solo en 38 (47,5%) unidades, mediante la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID).

Relacionado con el screening del delirio, solo en 32 (37,2%) unidades se evaluaba a todos los pacientes, aunque con bastante disparidad en el criterio (fig. 1D).

En 22 (68,8%) unidades utilizaban una escala validada, Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit o Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), aunque solo 7 (31,8%) de las unidades respondieron que registraban los resultados de la evaluación.

En 59 (68,6%) unidades no disponían de protocolos para prevenir el delirio ni, tampoco para manejarlo una vez instaurado en 63 (73,3%) UCI. De las unidades con protocolos de prevención y manejo del delirio, 5 (7,8%) y 3 (4,6%), respectivamente, reconocieron no aplicarlo. Independientemente de si se disponía o no de protocolos para prevención y/o manejo del delirio, se aplicaban intervenciones no farmacológicas por parte de las enfermeras en 29 (33,7%) de las UCI.

De ellas, predominan (56 unidades, 65,1%) la combinación de reorientación en tiempo, persona y espacio junto al manejo de las condiciones medioambientales estresantes (luces, alarmas, ruidos, etc.) y/o acercamiento y participación familiar (p. ej. más tiempo con el paciente). En 9 (10,5%) de las unidades se potencia más la presencia de la familia junto al paciente que otras medidas no farmacológicas.

En 61 (70,9%) de las unidades no se disponía de un protocolo para fomentar el descanso y sueño de los pacientes y, entre las que sí lo tenían, una UCI reconoció no aplicarlo.

Relacionado con el principal factor de riesgo para el desarrollo de DAU, el encamamiento8, los recursos humanos para movilizar son dependientes de la organización interna del servicio y del equipo interprofesional. Según Morandi26, aunque preguntó exclusivamente a médicos, ninguna UCI en España aportó una ratio de 1:1, mientras que a nivel internacional había un 11% de UCI con esta ratio, y durante el día predominaba la ratio 1:2 con un aumento notable del 1:3 y 1:4 durante la noche. En España la ratio solo es variable en el 20% de las unidades, en función del turno de trabajo o si incluyen pacientes semicríticos, en el resto es fijo. Eso implica que la gestión de las cargas de trabajo puede promover la movilización si es equilibrada y dinámica siempre dependiendo de cómo se adjudiquen las responsabilidades. Cuando más aumenta la ratio enfermera-paciente menores son los cuidados que se prestan a los pacientes, por ejemplo en la ventilación mecánica no invasiva27, relación que no se ha estudiado en los ensayos clínicos sobre la movilización precoz y que es dependiente de qué profesional se responsabiliza de liderar la movilización. En algunos estudios el fisioterapeuta evalúa el paciente y guía la movilización en función de esta valoración pero cuentan con personal suplementario (celadores o auxiliares de enfermería) para llevar a término los ejercicios activos28,29. En otros, son los fisioterapeutas que movilizan conjuntamente con la enfermera responsable del paciente, sin recursos añadidos, pues el fisioterapeuta y/o terapeuta ocupacional forman parte del staff habitual de la unidad y su presencia en ella es a tiempo completo21,30,31. En la encuesta de Morandi26 preguntaban si la unidad disponía de un equipo de movilización, y los médicos encuestados en Europa respondieron que disponían del mismo en un 34% de las unidades. Esa definición de equipo incluía tres modalidades distintas: fisioterapeuta, fisioterapeuta y enfermeras, fisioterapeuta junto a fisioterapeuta respiratorio y enfermeras. Como pusieron de relieve Garzón-Serrano et al.32, los fisioterapeutas consiguen grados más elevados de movilización que las enfermeras, más conservadoras en cuanto a las capacidades funcionales de los pacientes. Esa diferencia se debe a las responsabilidades inherentes a cada profesional, pues la enfermera valora globalmente al paciente y le preocupa la posible inestabilidad hemodinámica mientras que el fisioterapeuta se focaliza más en la valoración musculoesquelética y el riesgo de contracturas.

Claramente como describieron McWilliams28, Stiller33 y Hodgin34, las funciones y presencia del fisioterapeuta es altamente variable entre países. En España el 65,1% de las unidades disponen de fisioterapeuta mediante interconsulta al médico rehabilitador, lo que puede retrasar el inicio de la movilización, dejando de ser pues, precoz, dentro los 5 primeros días de ingreso en UCI, y más cuando el 86% de las UCI encuestadas no han implementado un protocolo de movilización.

En relación a la hiperglucemia, otro factor de riesgo de DAU identificado en diversos estudios sobre la movilización precoz11,12, destacar que en España la aplicación de protocolos de control de la glucemia es evidentemente más óptima comparado con los de movilización, pues disponen de ellos casi el 60% de las UCI con un rango glucémico adecuado según las últimas recomendaciones35,36, entre 110 y 180mg/dl. Diversos estudios coinciden en no recomendar un rango estricto de glucemia, 80-110mg/dl37, como ya hizo en su día el estudio pionero NICE SUGAR38 que no consiguió replicar los buenos resultados obtenidos por Van den Berghe39 en cuanto a disminución de infecciones, requerimientos de transfusión, incidencia de insuficiencia renal y polineuropatía. Precisamente se atribuyó esta poca reproducibilidad a la falta de estandarización en la medida de la glucemia. Actualmente los expertos desaconsejan usar la sangre capilar para el análisis de la glucemia en el paciente crítico porque sobrestima la glucemia en la mayoría de los casos debido a la insuficiente circulación periférica relacionada con administración de vasopresores22,40,41, además de los microhematomas que causa la punción repetida en las falanges distales, una fuente más de dolor para el paciente crítico. Aun así, en España la utilizan el 86% de las unidades, lo cual es preocupante porque además se analiza con glucómetros a pie de cama en el 93% de ellas, a pesar de la evidencia actual de que los glucómetros habituales para el control de la glucemia en el paciente no hospitalizado no son fiables para monitorizar la glucemia en el paciente crítico42. En pacientes anémicos tienen poca fiabilidad dichos glucómetros, porque no corrigen automáticamente el sesgo en la glucemia causado por el hematocrito, siendo la anemia una condición común en el paciente crítico, con incidencia del 90% en pacientes con solo 72h de estancia en UCI, aumentando al 98% el octavo día de ingreso43. Si tenemos en cuenta que actualmente se recomienda no trasfundir hasta niveles de hemoglobina inferiores a 7g/dl44 podríamos afirmar que la anemia convive sin duda con el paciente crítico. StatStrip® (Nova Biomedical, Waltham, MA) es el único glucómetro reconocido por la agencia de calidad de los Estados Unidos23 como apto para evaluar la glucemia en el paciente crítico y en nuestro estudio indicaron usarlo solo el 3,5% de las UCI. En segunda opción, serían de elección los glucómetros que usan deshidrogenasa glucosa, Accu-Chek® (Roche) y Hemocue® (HemoCue Inc) porque interfieren con menos sustancias, que tiene ya un uso más prevalente, en el 23,3% de las unidades.

En cuanto a los protocolos que se aplican en las UCI relacionados con la movilización, el de sedación es imprescindible dado que condiciona el grado de cooperación del paciente con el ejercicio. Es necesaria la sedación moderada, definida en la bibliografía mediante un rango óptimo de RASS entre -2 a 024 por lo que se deduce que deben aplicarse escalas para monitorizar el nivel de sedación, siendo inexistentes todavía en el 12,8% de las unidades, y en el 11,6% usan una escala no recomendada, la escala de Ramsay, que no permite evaluar el nivel de ansiedad-agitación, la otra cara de la sedación subóptima. A pesar de ello, nuestra práctica es mejor comparado con la media europea26 (RASS 65 vs. 48%, Ramsay 12 vs. 31%) y Bélgica45 en particular, donde el uso de la escala Ramsay en el año 2014 era del 64%.

Evidentemente, un protocolo debe regular la frecuencia de valoración y en consecuencia, el ajuste de dosis de fármacos analgésicos y sedantes pero el 64% de las UCI en España no tienen protocolo de sedación (el 51% en Europa) y de las unidades que lo aplican, solo el 15% es multidisciplinar con algoritmos, es decir, dinámico, y en el 11,6% mediante interrupción diaria de la sedación, siendo este último porcentaje una cuarta parte respecto Europa26. Por el momento no se ha demostrado que una práctica sea superior a la otra ni tampoco que se aplique más una que otra24 pero analizando los resultados de este estudio, en el que, con diferencia claramente significativa, la valoración de la sedación la lleva a término la enfermera, es de suponer que sería más dinámico un protocolo dirigido por enfermeras que una interrupción diaria de la sedación bajo prescripción médica. El estudio de Sneyers et al.45 realizado en Bélgica, usaba protocolos de sedación dinámicos en el 33% de los pacientes comparado, según datos de su estudio, con Inglaterra (80%) y Estados Unidos (71%). Los autores de este estudio concluyeron que es incoherente el uso de escalas si no se aplican protocolos dinámicos, pues aumenta el riesgo de demora en el tratamiento óptimo del nivel de sedación. Además, si los protocolos de sedación no empoderan a las enfermeras (mayor autonomía para el manejo de fármacos en función de los valores aportados por las escalas de sedación) con el tiempo se aplican menos dichas escalas. Es comparable a pedir que se mida la glucemia de forma horaria sin disponer de un protocolo de glucemia para regular la dosis de insulina.

Además, los protocolos dinámicos regulan la administración de analgésicos, no siendo siempre así en la interrupción diaria de la sedación, pues tal y como aportó el estudio belga45, solo el 42% de los profesionales encuestados evaluaban el dolor durante la ventana de sedación y lo hacían principalmente guiándose por los cambios en las constantes vitales o en el comportamiento. Solo usaban escala el 11% de las unidades, porcentaje claramente superior en nuestro estudio, tanto en pacientes comunicativos como no comunicativos, aunque debería mejorarse principalmente en estos últimos, a pesar de que ambas están por encima de la media europea aportada en el estudio de Morandi26 (74 vs. 58% y 47 vs. 10%, respectivamente).

Como bien expone Latronico46 «el dolor persistente es el mayor problema para los pacientes que sobreviven a la patología crítica, por lo que evaluar el dolor en estos pacientes es fundamental», y así lo han consensuado los expertos en rehabilitación del paciente crítico15, y más cuando el dolor es uno de los factores de riesgo de desarrollo de delirium13,14, el otro gran enemigo de la movilización, a su vez relacionado con los tipos de fármacos sedantes que se administran (las benzodiacepinas se relacionan con más incidencia de delirio comparado con la dexmedetomidina o el propofol) y el tipo de analgésico (a mayor dosis de opiáceos mayor incidencia de delirio comparado con los antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol) así como el nivel de implementación de medidas no farmacológicas (reloj visible, luz natural, uso de audífonos y gafas, presencia de la familia, tapones para oídos y antifaz para facilitar el sueño)14,24.

El RASS ha demostrado una buena correlación con la escala Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit por lo que debería guiar a qué pacientes es necesario evaluar por posible delirio24. Debería monitorizarse una vez por turno y/o cuando RASS +1 a +4, práctica que solo se realiza en una de las 86 UCI encuestadas, otras (31%) se guían por la presencia de signos y síntomas de delirio, poco específica porque las constantes vitales no determinan diferencias entre niveles de sedación47, lo que podría enmascarar el delirio hipoactivo.

La ausencia de protocolos tanto para la prevención como el manejo del delirio, alrededor del 70%, es similar a la media europea26, hecho que no fomenta el uso de escalas validadas para evaluar la presencia del delirio, sorprendentemente infrautilizadas en España comparado con Europa (26 versus 90%) a pesar de la misma falta de protocolos. En cambio, dicha ausencia no impide la aplicación de las medidas no farmacológicas (34 versus 20-30%), a pesar de que según la evidencia actual no está demostrada su efectividad14 pero que son básicas para conciliar el sueño y más teniendo en cuenta que, a pesar de no encontrar diferencias entre el día y la noche en cuanto a episodios de agitación, Burk et al.48 sí observaron que el primer episodio suele darse entre las 20-24 h.