Se trata de un estudio observacional del tipo casos y controles y transversal, donde se compara el estado periodontal de 90 gestantes con DMG (casos) y 90 sin DMG (controles), controladas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital U.P. La Fe de Valencia.

Los criterios de inclusión fueron:

• 1)

  Edad gestacional mayor de 24 semanas.

• 2)

  Cribado completo de DMG.

• 3)

  Mayores de 18 años.

• 4)

  Consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron:

• 1)

  Diabetes pregestacional tipo 1 o 2.

• 2)

  VIH y enfermedades autoinmunes.

• 3)

  Menos de 14 dientes.

• 4)

  Haber recibido tratamiento periodontal durante los tres meses previos al estudio.

• 5)

  Consumo de drogas, insulina o antidiabéticos orales antes del embarazo.

• 6)

  Consumo de corticoides.

Los casos fueron gestantes diagnosticadas de DMG siguiendo los criterios diagnósticos recomendados por la National Diabetes Data Group (NDDG)15. A las embarazadas de alto riesgo para desarrollar DMG (con uno o más de los factores de riesgo indicados previamente) se realizó el despistaje con 50 g de glucosa vía oral (test de O’ Sullivan) en la primera visita del embarazo y si fuese necesario a las 24-28 y 32-36 semanas de la gestación16. En las gestantes de riesgo moderado-bajo, sin ninguno de los factores de riesgo, se les realizó una prueba entre las semanas 24-2816. Si el test de O’ Sullivan fue ≥140 mg/dL, se practicó la sobrecarga oral de glucosa (SOG) administrando 100 g de glucosa17. Las embarazadas con al menos dos de los siguientes valores patológicos (≥ 105 mg/dL, ≥ 190 mg/dL, ≥ 165 mg/dL y ≥ 145 mg/dL; basal, 1ª, 2ª y 3ª hora, respectivamente) fueron diagnosticadas de DMG. Los casos y controles incluyeron gestantes de la misma edad gestacional con y sin DMG respectivamente que cumplían los criterios de selección.

Todos los registros periodontales fueron realizados por un único dentista mediante espejo bucal número 5 y sonda periodontal PQ-W Williams (Hu-Friedy, Chicago, IL, EE. UU.). Cada diente se exploró en seis zonas (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual). Los parámetros registrados fueron:

• -

  El número de dientes que presentaba cada paciente excluyendo los terceros molares.

• -

  El índice de placa (IP) se calcula como el porcentaje de superficies que presentan placa en relación con el número total de superficies dentales evaluadas. El IP sirve para cuantificar el nivel de higiene oral del paciente. Se consideró que la higiene oral era aceptable cuando el IP era < 20%.

• -

  El índice de sangrado al sondaje (IS) fue el método usado para valorar la inflamación gingival calculado como la proporción de zonas sangrantes al ser estimuladas por la sonda periodontal en seis localizaciones por diente (Trombelli et al.)18. Se consideró que había inflamación gingival cuando la paciente presentaba ≥ 10% de las localizaciones sangrantes.

• -

  La profundidad de sondaje (PS) fue medida como la distancia desde el margen gingival al fondo de la bolsa periodontal. Se calculó la profundidad de sondaje media.

• -

  El nivel de inserción clínica (NIC) fue calculado a partir de las medidas de recesión gingival (distancia desde la línea amelocementaria hasta el margen gingival) y la profundidad de sondaje y representa la distancia desde la línea amelocementaria hasta el fondo de la bolsa periodontal. Se calculó el nivel de inserción medio.

La periodontitis fue definida según los criterios clínicos de la clasificación de la CDC para estudios poblacionales y la Centers for Disease Control and Prevention and the American Academy of Periodontology (AAP), también llamada clasificación de Page & Eke19, según esta clasificación, la Periodontitis Severa se define como la presencia de dos o más zonas interproximales con perdida inserción clínica ≥ 6 mm, no en el mismo diente y una o más zonas interproximales con PS ≥ 5 mm. La periodontitis moderada se describe como la presencia de dos o más zonas interproximales con pérdida de inserción ≥ 4 mm, no en el mismo diente o dos o más zonas interproximales con PS ≥ 5 mm no en el mismo diente. La periodontitis leve se define como la presencia de dos o más zonas interproximales con pérdida de inserción ≥ 3 mm y dos o más zonas interproximales con PS ≥ 4 mm (no en el mismo diente) o bien una zona con PS ≥ 5 mm. Se consideró periodontitis como la presencia de periodontitis leve, moderada o severa, gingivitis como la ausencia de periodontitis e índice de sangrado al sondaje ≥ 10% y salud periodontal como la ausencia de periodontitis e índice de sangrado al sondaje < 10%.

No se realizaron tratamientos odontológicos durante el estudio. En el caso de detectar algún problema dental o periodontal se informó a las participantes para acudir a su odontólogo para realizar el tratamiento oportuno en función de las necesidades de cada paciente.

Las participantes del estudio cumplimentaron un cuestionario supervisado para la recogida de datos de filiación, socioculturales y de salud oral y general.

Se realizó un análisis estadístico tanto descriptivo como inferencial.

Las variables cuantitativas se describieron mediante medias y desviaciones típicas (DT). Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y porcentajes relativos.

Para la comparación de las variables y determinación de su relación estadística se emplearon diversas pruebas de verificación de hipótesis. La prueba de Kolmogorov-Smirnov se utilizó para determinar la normalidad de las variables cuantitativas. En el caso de no normalidad se aplicó la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney para muestras independientes de dos grupos. En los casos de variables normales se aplicó la prueba de t de Student para grupos independientes. Para analizar las relaciones bi-variadas entre las variables cualitativas se construyeron tablas de contingencia y se aplicó la prueba χ2. En todos los casos se utilizó el nivel de significación p < 0,05. Todos los resultados estadísticos, tanto del análisis descriptivo como del análisis inferencial, se llevaron a cabo mediante hojas de cálculo y los programas estadísticos IBM SPSS v 23 y MedCalc.

Todas las pacientes recibieron las hojas de información y firmaron el consentimiento antes de su participación en el estudio. También fueron informadas de la confidencialidad de los datos recogidos siguiendo el protocolo de la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) 15/1999. El estudio se llevó acabo siguiendo la Declaración de Helsinki, y autorizado por el Comité Ético de Investigación Biomédica y la Comisión de Investigación de la Fe en mayo de 2017.

Nuestro estudio muestra que las gestantes que desarrollaron una diabetes gestacional durante su embarazo, además de tener mayor edad y menor nivel de estudios, presentaban una peor condición periodontal que las gestantes no diabéticas debido a que tenían menor número de dientes, mayor presencia de inflamación gingival y de periodontitis, así como un mayor promedio de profundidad de sondaje y de nivel de inserción clínica. La edad materna, el nivel de estudios y la presencia de periodontitis son factores independientes de riesgo para la DMG.

En nuestra población, la periodontitis, la edad y el nivel educativo son factores de riesgo de la DMG, no así la historia familiar de diabetes o el IMC.

Los resultados de este trabajo no mostraron asociación significativa entre tener antecedentes de diabetes en familiares de primer grado y desarrollar DMG. Algunos trabajos coinciden con estos hallazgos20 mientras que otros sí hallaron relación21.

Por lo que concierne al IMC, se considera que un IMC ≥ 30 kg/m2 es un factor de riesgo para desarrollar DMG7. Algunos estudios observan la asociación del IMC con las mujeres que tuvieron DMG20–24. Nuestros resultados inicialmente muestran que un IMC mayor se da entre las diabéticas gestacionales, sin embargo, al realizar la regresión logística su importancia desaparece. Esto podría ser debido a la limitación de la muestra. De hecho, tan sólo 30 pacientes presentaron un IMC superior a 30, de las cuales 19 tuvieron DMG y 11 no, χ2 = 1,96, p = 0,16. Probablemente nuestro tamaño muestral es responsable de la no inclusión como factor de riesgo.

La presencia de placa bacteriana es el factor de riesgo principal de la EP, por lo que podría actuar como factor de confusión entre los parámetros periodontales y la DMG. En este estudio se observó que no había diferencias significativas en cuanto al IP entre los casos y los controles, por lo que descartamos la placa dental como posible confusor que podría exacerbar la relación entre EP y DMG. Bagis et al.24 tampoco encontraron diferencias en el IP entre los dos grupos. Sin embargo, otros autores sí que observaron diferencias significativas23.

Otros factores que no mostraron relación significativa con la DMG y que coinciden con lo observado en la literatura son el hábito tabáquico20,22 y la frecuencia de cepillado20,21,25.

Al analizar el sangrado al sondaje entre los casos y los controles se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Hubo más embarazadas con DMG que presentaron inflamación gingival que en el grupo de los controles (74,4% vs. 57,8%, respectivamente). Estos resultados concuerdan con los encontrados por otros autores20,21,23,24. Kumar et al.26 en su trabajo concluyeron que la incidencia de DMG fue significativamente mayor en mujeres con gingivitis, periodontitis y enfermedad periodontal en general comparado con mujeres con encías sanas, coincidiendo con nuestros hallazgos.

En cuanto al número de dientes, las diabéticas gestacionales mostraron de forma significativa menor número que los controles. Estos resultados coinciden con los obtenidos por varios estudios22,23.

En este estudio los parámetros periodontales, media de PS y NIC se relacionan estadísticamente con la DMG. Encontramos diferencias significativas en la media de la PS entre las pacientes de los dos grupos (p = 0,001). Otros trabajos coinciden con el nuestro en la existencia de una PS media significativamente mayor en las gestantes diabéticas que en los controles20,21,23. Sin embargo, hay estudios como el de Bagis et al.24 que discrepan y no encuentran relación entre la PS media y la presencia o no de DMG. Con respecto al NIC medio en pacientes con DMG y sin DMG, encontramos diferencias significativas (p = 0,028). Otros trabajos como el de Chokwiriyachit et al.21 o el Ruiz et al.23 coinciden con estos hallazgos.

El nivel de estudios mantuvo diferencias significativas con la DMG. En este trabajo, es un factor independiente de riesgo de la DMG de manera que, a mayor nivel de estudios menor prevalencia de DMG. Otros trabajos no tuvieron en cuenta este factor21,23 o no hallaron relación20,22,25. El nivel de estudios se puede considerar un proxy de la situación económica, un mayor nivel de estudios generalmente se asocia a un mayor nivel económico, mayor educación sanitaria y acceso a cuidados de salud. Esta situación que es regla, también se da en nuestro país, así colectivos con menor nivel educativo (segmentados en cuatro categorías, donde se puede apreciar una dosis de dependencia inversa) tienen mayores tasas de prevalencia de: EPOC, asma, problemas mentales, cardiopatías, diabetes, obesidad, hipertensión, hipercolesterinemia (Ministerio de Sanidad 2018)27.

La edad avanzada es un factor de riesgo para la diabetes gestacional20,22,23. En este estudio las mujeres con DMG eran significativamente mayores que las gestantes del grupo control. De hecho, en nuestra casuística, la edad aparece como predictor OR 1,13, p < 0,001. El otro factor de riesgo que objetivamos en nuestro estudio es la presencia de periodontitis OR = 2,66, p < 0,005; son varios los autores que observan la asociación entre la periodontitis y la DMG20,21,23. Dos revisiones sistemáticas, publicadas en el mismo año, mostraron resultados contradictorios. La revisión de Esteves Lima et al.13 concluyó que las pruebas científicas no podían demostrar una asociación positiva entre la periodontitis y la DMG. Sin embargo, los resultados del meta-analisis de Abariga et al.14 sugirieron que las pacientes con periodontitis tenían más del doble de probabilidad de desarrollar DMG, dato semejante a nuestra estimación del riesgo. En el mismo sentido y más recientemente, Kumar et al.26 observaron una asociación entre la enfermedad periodontal y la DMG y un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, con un HR ajustado de 2,85, IC 95% = 1,47 a 5,53. Esteves Lima et al.13 observan en el metaanálisis de cuatro estudios transversales una asociación significativa (OR 1,67, IC 95% 1,20 a 2,32) y también en dos estudios de casos (OR 2,66, IC 95% 1,52 a 4,65), en tanto que cuando en este último grupo integran un estudio propio, desaparece la significación de riesgo (OR 1,69, IC 95% 0,68 a 4,21). Estos mismos autores señalan la dificultad en el estudio dadas las diferencias clínicas, metodológicas y estadísticas entre los estudios.

Entre las principales limitaciones de los estudios de DMG y periodontitis figura la discrepancia de las definiciones utilizadas tanto para diagnosticar la DMG como la periodontitis. En este trabajo, además de analizar los parámetros periodontales medias de PS y NIC, se ha utilizado el criterio de la CDC-AAP19. Trabajos recientes como el de Poulsen et al.25 de 2019 utilizaron este criterio.

Si bien en este estudio se objetiva una asociación entre la periodontitis y DMG, su diseño transversal no permite establecer juicios de causalidad. No está claro el tipo de relación entre periodontitis y DMG, si la periodontitis precede a la DMG, es decir, si es un factor de riesgo de la DMG o si tener DMG o una situación metabólica prediabética, aumentaría la prevalencia y la gravedad de la periodontitis. Además, existen estudios en los que el tratamiento de la periodontitis durante el embarazo no disminuye los efectos obstétricos adversos asociados a ella tales como la prematuridad o el bajo peso al nacimiento28,29. Nosotros no encontramos asociación entre la existencia de periodontitis con la prematuridad o la preeclampsia. Otros sí que la encuentran, con OR para parto prematuro y/o bajo peso entre 2,04 a 4,1930.

El número de pacientes examinadas es un factor limitante, ya que podría resultar insuficiente o se tendrían menos probabilidades para encontrar diferencias significativas a la hora de analizar de forma robusta enfermedades de prevalencia baja como la preeclampsia o el parto prematuro, que algunos autores relacionan con la periodontitis.

Otra posible limitación sería el diseño del estudio no ciego. Lo ideal hubiera sido que tanto en el momento de la recogida de datos como en la exploración clínica el examinador no hubiera conocido la condición de presencia o no de DMG de las participantes.

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.