Los EI constituyen el nivel básico de atención a los pacientes con ictus. Se definen como un equipo multidisciplinar de especialistas que colaboran en el diagnóstico y tratamiento protocolizados del ictus, coordinado por un neurólogo. Este equipo está basado en su organización y no tiene una ubicación física fija, siendo su objetivo principal prestar una atención integrada y rápida al paciente con ictus agudo. Los EI son una alternativa a las UI para aquellos centros hospitalarios que tengan entre sus servicios la atención de pacientes con ictus, tanto en su fase aguda como en su hospitalización23.

Según las indicaciones del comité de expertos Brain Attack Coalition24 debe haber un sistema lo suficientemente bien organizado como para notificar y activar al equipo lo más rápidamente posible, de manera que, en 15 minutos un miembro del equipo esté a pie de cama. El objetivo de esta activación urgente es iniciar aquellas medidas que requieran de ventanas de actuación más cortas o que deben realizarse en centros de nivel superior.

Entre las recomendaciones que propone la American Stroke Association para la organización del ictus en cada región25 figura que cada centro hospitalario debe reconocer su nivel de asistencia al ictus y deben existir circuitos y protocolos para la derivación de un paciente a uno u otro nivel dependiendo de sus necesidades. Así pues los hospitales con EI deben tener elaborados unos protocolos conjuntos con los hospitales con UI y los HR para derivar a aquellos pacientes que se beneficien de ello26. En los hospitales con EI puede no haber presencia física de un neurólogo durante las 24 horas del día. Por ello, en los protocolos de actuación debe establecerse el procedimiento a seguir para la realización de la trombólisis intravenosa. La derivación a un centro con UI o la organización de sistemas de telemedicina coordinados desde HR son las opciones recomendadas.

En un estudio realizado en hospitales europeos se detectó que menos del 10% de los hospitales que admiten ictus en Europa lo hacen en las óptimas condiciones con respecto a su nivel asistencial y un 40% no alcanzan las mínimas condiciones deseables27. Por esta razón, es importante definir con exactitud qué requisitos mínimos debe cumplir un hospital para poder atender ictus en este nivel más básico. Con el objetivo de identificar estos elementos básicos, se les pidió a expertos en patología cerebrovascular de nuestro país que definieran en una encuesta cuáles deberían ser las condiciones que debía cumplir cada centro para ser considerado de un determinado nivel asistencial28.Teniendo en cuenta este estudio y lo expuesto en la edición anterior del PASI2, se pueden considerar requisitos imprescindibles los mostrados en la tabla 1.

En la encuesta que comentábamos los expertos definieron como requisitos importantes en este tipo de hospitales la existencia de: Servicio de Rehabilitación, trabajadores sociales, un registro de ictus, Unidad de Cuidados Intensivos, programa educativo de pacientes, ecocardiografía, programa de educación profesional, monitorización neurológica y educación comunitaria.

En una encuesta similar realizada entre expertos europeos29 los elementos que se consideraron imprescindibles para un hospital con el nivel más elemental fueron: servicio de urgencias con personal de urgencias entrenado, tomografía computarizada (TC) disponible las 24h al día con prioridad para la realización del mismo a los pacientes con ictus agudo, colaboración con un centro de rehabilitación externo, niveles asistenciales de atención al ictus establecidos en cada comunidad con circuitos de derivación definidos, y programa de prevención. Como podemos ver los requisitos son bastante similares a los nuestros.

La UI es el recurso más eficiente para el tratamiento de la fase aguda del ictus. Este dispositivo asistencial ha demostrado, con un nivel de evidencia I, que reduce la mortalidad, la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales en los pacientes con ictus. El beneficio observado es independiente de la edad, sexo y gravedad del déficit neurológico al ingreso30 y es similar para los distintos subtipos etiológicos de ictus31. Este rendimiento asistencial de la UI comprobado en los ensayos es trasladable a la práctica clínica diaria8,32, se mantiene a lo largo del tiempo33 y es coste-efectivo34,35. Basándose en estos datos, diferentes comités de consenso como la American Heart Association25,36, la Declaración de Helsinborg de 200637 y la Sociedad Española de Neurología2,38, han recomendando que todos los pacientes con ictus en fase aguda deben tener garantizado su acceso a una UI debido a que es el recurso que más eficacia ha demostrado para el tratamiento de su proceso. Para cumplir este objetivo la red asistencial de ictus considera el nivel de Hospital con UI.

Este tipo de hospital está dotado con el personal, infraestructura y programas necesarios para estabilizar y tratar a la mayoría de los pacientes con ictus durante su fase aguda. Su característica distintiva es que dispone de una UI. Aún no se dispone de recomendaciones o guías sobre los criterios que deben aplicarse en la distribución territorial de las UI. En los países europeos, se han utilizado indistintamente criterios de población, o de planificación geográfica, con el fin de determinar el número de UI que deben existir para lograr el propósito de que el paciente con ictus agudo tenga asegurada una cama de UI39–41. Trasladando estos criterios a las características de nuestro sistema sanitario junto con los datos epidemiológicos conocidos sobre la incidencia y prevalencia del ictus la recomendación para la distribución de las UI sería:

• -

  Distribución poblacional: 1 cama monitorizada en UI por cada 100.000 habitantes.

• -

  Distribución geográfica: área definida por una isocrona de 60 minutos atendida por una UI.

Así podría atenderse la cifra media observada en los estudios de 155 ictus/100.000 habitantes/año22,42, con estancias medias en UI para esos pacientes de 3-4 días. Por otra parte también es recomendable tener en cuenta en la planificación geográfica una distribución siguiendo distancias que no originen retrasos de atención en las terapias recanalizadoras (tiempos de traslado no superiores a 1 hora). El uso de la telemedicina sería un sistema complementario a la organización territorial, ya que permitiría realizar tratamiento trombolítico en aquellos hospitales no preparados para esta terapia, y en los que las distancias para el traslado ocasionan exclusiones por tiempos superiores a los recogidos en los criterios de ventana terapéutica.

La UI, dentro de un hospital, es aquella estructura geográficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus, que tiene personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día. La UI debe estar adscrita desde el punto de vista organizativo al servicio de Neurología, y su dirección y coordinación debe ser responsabilidad del Coordinador de la UI. Su ubicación geográfica recomendada sería en la planta de Neurología y a ella son trasladados directamente desde Urgencias los pacientes que cumplen con los criterios de ingreso en la misma. La mayoría de los pacientes con ictus, transitorio o establecido, de menos de 24 horas de evolución precisan ingreso en UI38,43. El modelo de UI de cuidados críticos intermedios con monitorización continua no invasiva se está implantando como el más adecuado para el control clínico de pacientes en la fase aguda de la isquemia cerebra36,44,45. El desarrollo de nuevos recursos técnicos y terapéuticos condiciona la conveniencia de extender el modelo de UI monitorizada46. En el momento actual la dotación de monitorización continua en una UI es la más aconsejable para un adecuado control de la fase aguda del ictus.

Los componentes de una UI se han ido estableciendo según los conocimientos obtenidos de los estudios y su trascendencia asistencial se ha determinado siguiendo opiniones de expertos evaluadas a través de encuestas28,29. Se consideran dos categorías, imprescindibles e importantes. En los recursos imprescindibles (tabla 2) aparecen todos los elementos (recursos humanos, infraestructuras, protocolos y técnicas) que son fundamentales para que una UI desarrolle sus funciones.

Otros componentes que pueden ser útiles en la organización de la UI serían los considerados como importantes: capacidad para disponer de resonancia magnética (RM) 24h/7 días, coordinación con cirugía vascular para realizar endarterectomía carotidea, disponibilidad de terapia ocupacional, telemedicina, programas de formación o educación sanitaria, y el uso de registro informático de pacientes en bancos de datos28.

Aunque la mayoría de los ictus se pueden resolver desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico en los centros que disponen de UI, tal y como han sido definidos antes, hay algunos pacientes que por su complejidad, por su gravedad, o por precisar técnicas avanzadas de monitorización, estudio o tratamiento, han de ser abordados en centros de máximo nivel, llamados HR. Las características de estos centros fueron establecidas por la Brain Attack Coalition47 con todos sus requerimientos, neurocirugía, cirugía vascular, Unidad de Cuidados Intensivos47,48 e intervencionismo neurovascular. Estos dispositivos deben estar asegurados sin límite de fecha u horario (tabla 3). Encuestas recientes28,29 han establecido los requerimientos para este nivel asistencial según la opinión de expertos. Otras han puesto de manifiesto interesantes diferencias de percepción entre profesionales y directores médicos de hospital en lo que a la atención al ictus se refiere49. En estos HR es recomendable que haya disponible un neurólogo con experiencia en ictus, debiendo participar en el apoyo a niveles inferiores mediante instrumentos como la telemedicina, así como organizar programas de educación y formación, dirigidos a ciudadanos y profesionales. Es discutible si es condición indispensable que estén implicados en la investigación, aunque es recomendable47. En todo caso lo más importante para su definición y acreditación debe ser su capacidad asistencial.

En este máximo nivel tendrían que ser atendidos todos los pacientes con ictus hemorrágico subsidiarios de tratamiento quirúrgico o endovascular y todos los que llegasen a requerir determinadas técnicas de cuidados intensivos, como monitorización neurológica invasiva; ictus isquémicos candidatos a tratamiento quirúrgico (infartos malignos de la arteria cerebral media [ACM], infartos extensos de territorio vertebro-basilar) y aquéllos candidatos a INV (trombosis de la arteria basilar [AB], oclusión de la arteria carótida interna [ACI] terminal, contraindicación para trombólisis sistémica, o tras fracaso de la misma)45,50–52 (tabla 4) Deben existir acuerdos y protocolos para la transferencia de estos casos desde niveles inferiores, incluyendo criterios de prioridad26,53.

A diferencia de los niveles más básicos, la eficacia, eficiencia y coste-efectividad de estos centros no está bien definida, sobre todo porque no lo está la de aquellos elementos asistenciales que los caracterizan, de forma que su evaluación es aún un proceso abierto y paralelo al de la evaluación de las medidas específicas que han de ofrecer, evaluación en la que debieran participar activamente mediante registros y ensayos clínicos27,54–56.

La distribución poblacional o territorial de estos HR es difícil de establecer puesto que intervienen diferentes factores a considerar: número de ictus atendidos, población de referencia, características del área y cartera de servicios de cada hospital. Desde un punto de vista de organización geográfica un modelo de distribución recomendado sería el de contar con un HR por cada área cuyos hospitales atiendan más de 1.000 ictus al año. En cualquier caso debería existir al menos un HR en cada Comunidad Autónoma.

Como primer eslabón en la asistencia de todo cuadro compatible con un ictus, el CI ha de cumplir una serie de características66:

• 1)

  Consideración de ictus como emergencia médica: con el CI se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de recanalización y que por extensión, aquéllos que finalmente no lo sean, puedan beneficiarse de otros tratamientos específicos en una UI.

• 2)

  Reconocimiento precoz de un posible ictus: mediante formación específica del personal sanitario.

• 3)

  Cuidados específicos en la atención del ictus manteniéndolo en una situación clínica adecuada que haga posible el tratamiento más idóneo a su llegada al hospital.

• 4)

  Priorización en el traslado, poniendo a disposición el recurso más avanzado y rápido posible.

• 5)

  Coordinación con el resto de los eslabones de la cadena asistencial, según el procedimiento operativo de los servicios de emergencias extrahospitalarios.

La activación del CI requiere disponer de un procedimiento que establezca la ordenación y racionalización de los recursos existentes para permitir que aquellos pacientes que sufren un ictus puedan ser atendidos en hospitales con UI en un tiempo inferior a las dos horas desde el comienzo de los síntomas (tablas 5 y 6).

Para conseguir los objetivos de este procedimiento es necesario:

• 1)

  Coordinar la disponibilidad de recursos existentes: centralizando la información, continua y permanentemente, de la disponibilidad o saturación de los distintos centros a través del Centro Coordinador de Urgencias.

• 2)

  Centralizar la información de las distintas unidades periféricas sobre la detección de un posible candidato de CI: según está estructurada la asistencia sanitaria en España, las unidades que pueden realizar la detección precoz de estos pacientes son:

  • a)

    Unidades de Atención Primaria.

  • b)

    Centros Coordinadores de Urgencias.

  • c)

    Unidades de los dispositivos de urgencias y emergencias extrahospitalarias.

  • d)

    Otros (Residencias Geriátricas, etc.).

  La detección por parte de las unidades anteriormente mencionadas, de un paciente con signos y síntomas de ictus, que cumpla los criterios de activación del CI, será puesta en conocimiento del Centro Coordinador de Urgencias de forma inmediata. En cualquier caso el paciente con sospecha de ictus debe ser trasladado inmediatamente al centro con UI sin pasar por otros centros sanitarios. Es recomendable que un familiar acompañe al paciente, especialmente si este no se encuentra en condiciones para emitir un consentimiento informado.

• 3)

  Distribución de pacientes y activación de los hospitales con UI: el Centro Coordinador de Urgencias designará el centro receptor más cercano salvo saturación del mismo y realizará su activación informándole de las características del paciente y del tiempo aproximado de llegada. Desde el centro receptor se establecerán los mecanismos que aseguren una recepción directa y adecuada del paciente.

• 4)

  Desactivación del CI: cuando el paciente durante el traslado presente algún criterio de exclusión o por la negación del paciente o de su familia a ser trasladado al centro de referencia.

El CI intrahospitalario es el sistema operativo que pone en funcionamiento un equipo de facultativos específico con el objetivo de priorizar al paciente con ictus con la puesta en marcha de actuaciones y procedimientos prefijados en el hospital. Su activación se produce como consecuencia de la detección de un paciente con ictus en el Servicio de Urgencias. Dentro de los procedimientos estandarizados que suelen estar integrados en la vía clínica del centro, se encuentra la valoración directa por los neurólogos de guardia y la práctica de neuroimagen urgente, así como la aplicación de trombólisis cuando está indicada20.

Mención especial requiere el CI hospitalario en pacientes ya previamente ingresados en el hospital por otro motivo que sufren un ictus durante su hospitalización. Este tipo de pacientes presentan unas características especiales con una mayor frecuencia de ictus de origen cardioembólico y mayor mortalidad, pero la mayoría de los casos también se benefician del ingreso en una UI y de las terapias de reperfusión intravenosa o con INV. Son necesarias campañas formativas entre el personal sanitario de los hospitales para que sepan reconocer y actuar ante una sospecha de ictus67,68.

El tratamiento trombolítico del ictus isquémico persigue la recanalización precoz de las arterias cerebrales ocluidas, de manera que se restablezca la perfusión cerebral a tiempo para salvar al tejido cerebral isquémico que no ha experimentado un daño irreversible. En la actualidad, sabemos que el t-PA es seguro y eficaz en las primeras 4,5 horas del infarto cerebral. Numerosos estudios recientes demuestran que el tejido cerebral isquémico puede permanecer viable y salvable más allá de las 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. La RM y la TC multiparamétrica permiten discriminar entre el tejido lesionado de forma irreversible y el tejido hipoperfundido pero salvable69,70 y de esta forma seleccionar a pacientes que se beneficiarán de recibir tratamiento trombolítico más allá de este intervalo o con horario de inicio de los síntomas desconocido71,72.

La trombólisis intravenosa no consigue inducir la recanalización arterial a tiempo para salvar al tejido cerebral amenazado en un porcentaje amplio de pacientes. En el caso de las oclusiones de la ACM proximal, aproximadamente un 30% de los pacientes experimentarán una recanalización arterial precoz completa. El porcentaje disminuye drásticamente en los pacientes con oclusiones de la ACI terminal, de los cuales sólo uno de cada 10 presentan una recanalización arterial precoz73. Además, numerosos pacientes presentan contraindicaciones a la administración sistémica de t-PA por situaciones de elevado riesgo hemorrágico. Por tanto, es necesario diseñar estrategias terapéuticas de recanalización más eficaces y seguras como las que proporcionan el INV.

El estudio PROACT74 demostró la eficacia y seguridad de la trombólisis intraarterial en las oclusiones de la ACM dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas. Por su parte, el estudio MELT75, con un diseño similar, obtuvo resultados favorables con uroquinasa intraarterial y el metanálisis de ambos estudios confirmó el efecto favorable de la trombólisis intraarterial en la oclusión de la ACM en las primeras 6 horas76. Aunque no existen estudios controlados que comparen la trombólisis intravenosa con la intraarterial, en comparaciones indirectas el porcentaje de recanalizaciones conseguidas con trombólisis intraarterial (70%) es superior al de la trombólisis intravenosa (34%), especialmente cuando se evalúan los grandes vasos intracraneales12,77,78. El riesgo de HIC sintomática es algo mayor con la trombólisis intraarterial (10%), aunque este incremento puede ser atribuible a la mayor gravedad del ictus y al mayor tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento.

Para disminuir la latencia de tiempo hasta el tratamiento que comporta la trombólisis intraarterial, y ante la existencia de pacientes resistentes a la trombólisis sistémica, se han desarrollado estudios de terapia combinada de reperfusión. En pacientes menores de 80 años y con un déficit neurológico moderado-importante (NIHSS ≥ 10), la combinación del t-PA intravenoso en las 3 primeras horas (0,6mg/kg, con bolus del 15% y el resto durante 30 minutos) seguida del t-PA intraarterial entre 3 y 6 horas (bolus de 2mg seguido de una perfusión de 22mg durante las dos horas siguientes o hasta la recanalización) es segura (6% de HIC sintomáticas)79,80 y alcanza un porcentaje de recanalización superior (73%) aunque sin diferencias significativas en el pronóstico funcional al tercer mes en comparación con el estudio NINDS.

La oclusión de la AB comporta una mortalidad del 85-95% si no existe recanalización. Se definen dos ventanas horarias para el tratamiento trombolítico atendiendo a la forma de presentación de la sintomatología: de 48 horas desde el inicio de los síntomas cuando estos son progresivos o fluctuantes, y de 12 horas cuando el inicio es brusco81. Estudios observacionales no controlados de tratamiento trombolítico intravenoso en la trombosis basilar han obtenido resultados similares a los conseguidos con el INV82. La terapia trombolítica intravenosa en las primeras 6 horas, seguida de trombólisis mecánica ha obtenido resultados satisfactorios83.

En pacientes que han sido recientemente sometidos a cirugía, el INV parece ser una técnica más segura que la trombólisis sistémica. La serie más amplia incluyó 36 pacientes con ictus de diferentes territorios arteriales entre 1-120 horas después de ser sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos84. El INV se completó en una media de 4,5 (rango 1-8) horas, con recanalización completa o parcial en el 44% de los casos y un 25% de pacientes con hemorragia en el lugar de la cirugía, 3 de ellas fatales. La mortalidad total en la serie fue del 25%, y un 38% de los pacientes obtuvo una buena recuperación funcional84.

El tratamiento anticoagulante previo al ictus contraindica la administración de trombólisis intravenosa independientemente del INR del paciente según la regulación europea, y en pacientes con INR < 1,7 según la regulación norteamericana. El INV es una opción terapéutica segura en pacientes con ictus agudo previamente anticoagulados85–87. En situaciones clínicas de alto riesgo hemorrágico, como por ejemplo en pacientes anticoagulados con INR >1,9, recuento plaquetar < 100.000/mm3, craniectomía reciente o hemorragia sistémica activa, entre otras88, la trombólisis mecánica constituye la única opción terapéutica. Los estudios MERCI89,90 y Multi MERCI91 fueron diseñados para valorar la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica en pacientes resistentes (15,7%) o con contraindicaciones a la trombólisis sistémica. La revascularización multiplicó por 20 veces la probabilidad de independencia funcional a los 3 meses y redujo en un 72% la mortalidad87. La trombectomía mecánica después de la administración de trombólisis sistémica fue tan segura como la trombectomía mecánica aislada. Los recientes resultados del estudio Penumbra, cuyo mecanismo de acción se basa en la aspiración además de la extracción del trombo, han mostrado una tasa de recanalización del 82%, un porcentaje de hemorragias intracraneales sintomáticas del 11%, una mortalidad del 33% y una puntuación en la escala modificada de Rankin (ERm) ≤ 2 a los 3 meses en el 25% de los pacientes. Hay que tener en cuenta que los pacientes de los estudios de trombólisis mecánica presentaban una morbi-mortalidad esperada pre-procedimiento muy importante, ya que la mediana de la NIHSS basal era 19, y más del 40% tenía oclusión de la ACI terminal o de la AB92.

Sobre la base de los estudios mencionados, diversas sociedades científicas recomiendan la trombólisis farmacológica intraarterial como una opción en pacientes con oclusiones de la ACM en la ventana de 6 horas, o en los pacientes con contraindicaciones para la trombólisis intravenosa. La trombectomía mecánica se menciona como una intervención razonable para la extracción de trombos intra-arteriales en pacientes seleccionados hasta 8 horas45,93–95. Experiencias iniciales con dispositivos de trombectomía tras trombólisis sistémica o intraarterial demuestran la seguridad y alta tasa de recanalización96.