El envejecimiento poblacional ha llevado consigo un aumento de la prevalencia de demencia. Se estima que alrededor de 24 millones de personas en el mundo tienen una demencia, y la prevalencia se doblará cada 20 años1. Su detección y diagnóstico precoz se han convetido en un importante problema de salud pública, aún no resuelto según señalan diferentes estudios internacionales2,3, que reflejan una demora media de 8 a 32 meses entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico, así como una importante insatisfacción de los cuidadores con la capacidad de los médicos de asistencia primaria para diagnosticar el problema en sus estadios iniciales. Los beneficios de un diagnóstico precoz incluyen acabar con la incertidumbre, confirmar las sospechas, aumentar la comprensión del problema, promover estrategias para afrontar la enfermedad, facilitar la planificación personal, acceder a un tratamiento y proporcionar acceso a medidas sociales de apoyo4. Hasta el momento no se ha propuesto en ningún país la detección sistemática en la población de pacientes con demencia en Atención Primaria, quizás por la limitada eficacia de los tratamientos disponibles, a pesar de que se sabe que el porcentaje de casos no diagnosticados es muy elevado5. En general, sí se recomienda la búsqueda de casos (case finding)6, que consiste en un cribado activo realizado por el médico de Atención Primaria ante la detección de un factor de riesgo para la enfermedad, que en el caso de la demencia serían las quejas de pérdida de memoria, declive cognitivo o funcional.

El diagnóstico de demencia es clínico, con un papel limitado hasta la fecha de los marcadores biológicos, y requiere una considerable cantidad de tiempo para recabar la información necesaria de la anamnesis y la exploración. Además, en la mayoría de los casos la instauración de la demencia es gradual y puede resultar difícil de distinguir de entidades como el envejecimiento normal, la depresión o la baja inteligencia previa. Este requerimiento de tiempo médico choca con la realidad de casi todas las consultas de Atención Primaria y con gran parte de las consultas ambulatorias de neurología. El tiempo medio por consulta de Atención Primaria en Europa es de 10,7 minutos7, y en España se sitúa en torno a 5 minutos, con frecuentes peticiones de extenderlo hasta al menos 10 minutos8.

De esta falta de tiempo médico nace la necesidad de elaborar test sencillos y rápidos que permitan detectar en unos minutos, y con una medida objetiva, a aquellas personas que puedan padecer una demencia, o que sean dudosos y requieran derivación para valoración especializada. La tarea de proporcionar en pocos minutos una medida de las capacidades cognitivas de una persona es ardua, y quizás por eso el número de test propuestos y estudiados en los últimos años es ingente. En la presente revisión, que no pretende ser sistemática, se desea proporcionar una visión práctica y orientada a consultas generales de los test y escalas breves para la detección de demencia más usados en nuestro entorno.

Los test que se van a revisar en este artículo están diseñados para la detección y cribado de demencia, no para su diagnóstico, que siempre será una labor clínica. Conviene evitar frases como “el paciente tiene una demencia porque puntúa por debajo del punto de corte en el test…”. Si anteriormente hemos comentado que el diagnóstico de demencia es clínico, ningún test puede sustituir al clínico a la hora de realizar el diagnóstico.

Un test breve ideal debería cumplir los siguientes requisitos:a) ser rápido y fácil de administrar para tener buena aceptación por los profesionales; b) ser bien tolerado y aceptado por los pacientes; c) ser fácil de puntuar, y d) ser independiente del lenguaje, cultura o nivel educativo. Además, tiene que cumplir una serie de requisitos metodológicos, como son:a) buena consitencia interna; b) alta fiabilidad interevaluador e intraevaluador; c) poseer una buena validez concurrente; d) tener una buena validez predictiva y de criterio, y e) disponer de normas comparativas. El lector interesado dispone de excelentes revisiones sobre la metodología de los test diagnósticos, tanto generales9, como dedicadas a demencia10,11. A este respecto, para evitar la heterogeneidad de los métodos utilizados en la validación de pruebas diagnósticas, son importantes iniciativas que recientemente se han puesto en marcha, como la STARD12 (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy), que tratan de mejorar la calidad de los artículos que se publican comprobando que cumplen una serie de requisitos, y que han sido ya adoptadas por numerosas revistas, como por ejemplo Neurology.

Los test de cribado de demencia se pueden dividir en 4 tipos: test cognitivos, test autoadministrados, test dirigidos al informador y escalas funcionales. Para seleccionar los más adecuados para Atención Primaria fijaremos un criterio temporal arbitrario para los test cognitivos en unos 10 minutos de aplicación, y no se describirán aquellos test sin validación en nuestro medio, cuyas características pueden encontrarse en otras revisiones sobre este tema13–15. De acuerdo con este criterio temporal, tampoco revisaremos baterías neuropsicológicas breves que estudian varios dominios cognitivos, y que han demostrado su utilidad para el cribado de demencia, como el test de los 7 minutos16 (media de administración mayor de 10 minutos), la prueba cognitiva de Leganés17 (más de 10 minutos) o el ACE-R18,19 (Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised, en torno a 20 minutos). Estas baterías proporcionan mayor información que los test breves, y pueden ayudar al diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de demencia, por lo que son más adecuadas para consultas especializadas. Por no utilizarse en el cribado, no se comentarán los test cortos que valoran síntomas conductuales o psiquiátricos, como el BEHAVE-AD20 o la Neuropsychiatric Inventory (NPI)21, que pueden llegar a ser muy importantes en la evaluación completa de un paciente con sospecha de demencia. La mayoría de los test que se comentarán pueden encontrarse en monografías sobre el tema22–25.

Los test cognitivos breves buscan medir de manera objetiva el rendimiento del sujeto en una tarea concreta del examen del estado mental del paciente. Por tanto, durante su administración conviene considerarlos como una parte de la exploración neurológica, y atender también a aspectos subjetivos que pueden proporcionar una información importante, como la atención, la motivación, el grado de colaboración, la facilidad para comprender las instrucciones y el tiempo necesario para su realización (casi siempre mayor cuanto más grave es el deterioro cognitivo). La tabla 1 resume las principales características de estos test.

El Eurotest, actualización del test de las monedas50, se basa en el conocimiento del sujeto de las monedas y billetes de curso legal. Incluye tareas de lenguaje, memoria, cálculo, capacidad de abstracción y función ejecutiva. Se diseñó con la intención de evitar influencias lingüísticas, socio-demográficas o culturales, y es adecuado para su utilización en analfabetos. Ha sido sometido a un riguroso proceso de validación con fases preliminar51, estudio multicéntrico de fase II52 y estudio de fiabilidad53, que ofrecen unos resultados satisfactorios: sensibilidad del 91% y especificidad del 82% para un punto de corte de 20/21, con elevada fiabilidad inter e intra observador. Quizá su mayor limitación sea el tiempo de administración, en torno a 8 minutos, poco adecuado para el cribado en Atención Primaria.

En esta revisión no se han incluido test breves muy utilizados en otros países, pero que no han sido validados en nuestro medio, como el Mini-Cog61 (que explora el recuerdo de tres palabras y el dibujo del reloj), o el GPCOG (General Practitioner Assessment of Cognition)62. Ambos son muy breves y han demostrado una buena validez discriminativa. También se han comenzado a diseñar test breves para la detección precoz de la demencia en situaciones especiales, como por ejemplo en la enfermedad de Parkinson63.

Recientemente, se han descrito los resultados iniciales de la validación de un nuevo test, el TYM (Test Your Memory)64, que los autores administraron en las salas de espera de las consultas de una Unidad de memoria del Reino Unido, sin la participación de un profesional sanitario, limitándose el médico a interpretar los resultados que devolvían los sujetos. Se trata de un test breve (en torno a 5 minutos) que explora varias áreas cognitivas y mostró mejores parámetros estadísticos en este estudio que el MMSE. Sin duda, la principal ventaja del test es que no consume tiempo, pero no está exento de inconvenientes, como la influencia del nivel cultural, ser imposible su realización en analfabetos, tener un número elevado de falsos positivos y la imposibilidad de determinar el grado de ayuda que ha tenido el paciente para su realización. Por último, el test está planteado para ser realizado inmediatamente antes de una consulta médica, pero el término “autoadministrado” puede llevar a confusión y a un uso indiscriminado a través de Internet, donde ya comienzan a existir sitios que ofrecen “la posibilidad de saber si tiene Alzheimer”, mediante instrumentos sin ninguna validación científica65. Un resultado positivo en este tipo de test puede llevar a una considerable angustia y provocar consultas innecesarias. No obstante, probablemente estemos ante el primero de una serie de test cognitivos autoadministrados. Por poner un ejemplo, ya se ha sugerido la realización de una versión electrónica del MIS66.

En el diagnóstico de demencia es fundamental la información proporcionada por una persona que conozca de cerca al paciente, y pueda describir o confirmar los rasgos clínicos más importantes. A menudo, el enfermo no es consciente o minimiza los síntomas, y es el familiar quien informa de la verdadera relevancia del problema. Por este motivo, los test dirigidos al informador proporcionan una información complementaria muy útil, e incluso algunos de ellos han sido validados como instrumentos de cribado de demencia, sin la utilización de test cognitivos. En nuestro entorno el de uso más extendido es el Test del Informador (TIN, del original inglés IQCODE [Informant Questionaire On Cognitive Decline in the Elderly])67. Consta de una serie de preguntas que se puntúan de 1 a 5 según como sea su situación actual respecto a la que tenía 5 o 10 años antes. Se dispone de una versión larga de 26 preguntas y otra corta con las 17 preguntas con mayor poder discriminativo, que es la que ha sido validada en población española68,69, obteniendo un rendimiento diagnóstico superior al del MMSE, sin que esté influido por la edad, inteligencia premórbida o nivel cultural. Su inconveniente, como el de todos los cuestionarios dirigidos a allegados, es que no se disponga de informador o no sea fiable. Además, las preguntas y puntuación de las respuestas tienen una discreta dificultad, que hace que deba ser administrado por un profesional, con el consiguiente consumo de tiempo (en torno a 10-15 minutos).

Uno de los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de la demencia es que la alteración de las funciones cognitivas deben mostrar un deterioro significativo de la actividad social o laboral del individuo70. La evaluación de las actividades de la vida diaria es un punto cardinal en la atención de los pacientes con demencia, tanto para su diagnóstico como para su evolución. En este sentido, al igual que los test breves se pueden considerar una parte de la exploración neurológica, las escalas funcionales representan una forma estructurada de recoger parte de la anamnesis. Según el tipo de actividades que evalúan, las escalas funcionales se pueden dividir en básicas, instrumentales o avanzadas. Las más útiles para la detección precoz de demencia son las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), que son aquellas necesarias para que el individuo interactúe en su entorno vital inmediato y en su comunidad. Dependen de la capacidad física y también en gran medida del estado afectivo, cognitivo e incluso del entorno social71. Cambian en función de las diferentes culturas, comunidades y del rol que la persona desempeñe en esta, y se ven influenciadas por el sexo y la edad del sujeto. Las principales dentro de nuestro entorno son: arreglar la casa, hacer la comida, utilizar el teléfono, utilizar transporte público, manejar la propia medicación, hacer la colada o realizar compras, siendo similares en otros países europeos72. Las escalas instrumentales más importantes validadas en castellano son las siguientes (tabla 2).

Se creó en el Philadelphia Geriatric Center y evalúa 8 áreas: uso de teléfono, hacer la compra, preparar comida, cuidado de la casa, lavar ropa, medios de transporte, medicación y economía73. Cada ítem se puntúa de 0 a 1, dando una puntuación mínima de 0 y máxima de 8 (en hombres de 5), según la capacidad del sujeto. Tiene buena validez concurrente con otras escalas y con el MMSE. El tiempo de aplicación es breve, de 5 minutos. Se pasa por profesionales, con buena fiabilidad y validez para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, en especial si se usase un sistema de puntuación ordinal en lugar del dicotómico que se usa actualmente74.

Se puede usar para la detección precoz de la demencia y consta de 25 preguntas, de las cuales 5 miden actividades básicas, 16 actividades instrumentales y 4 función cognitiva75. Está validada en España y otros países europeos por Erzigkeit et al.76 y se tarda en pasar 10 minutos. En el estudio español muestra mayor discriminación que el MMSE para el diagnóstico de demencias en población de bajo nivel cultural, y no se ve influenciada por la edad, educación, sexo o país de procedencia.

Evalúa 11 actividades funcionales (manejo de dinero, compra, perparación de bebida, de comida, información sobre vecindario, compresión de medios de comunicación, recuerda fiestas de cumpleaños, medicación, viajar solo, saludar a amistades, salir solo a la calle) que se puntúan de 0 (totalmente capaz) a 3 (totalmente incapaz)77. Se administra en unos 10 minutos. En su adaptación al castellano se realizó una ligera modificación del original74,78. Es una prueba sensible a los cambios en demencia leve y muestra una buena sensibilidad y especificad79.

Es específica de demencia80. Recoge tres áreas: cambios en las actividades de la vida diaria (tareas cotidianas, dinero, recuerdo de listas, orientarse en casa, en calles, familiares, valorar el entorno, recuerdo de hechos recientes, tendencia a rememorar el pasado), cambios en hábitos (en comer, vestir y control de esfínteres) y cambios en personalidad, intereses e impulsos (retraimiento creciente, egocentrismo aumentado, pérdida de interés por sentimientos, afectividad embotada, pérdida control emocional, hilaridad inapropiada, respuesta emocional disminuida, indiscreciones sexuales, falta de interés por aficiones, apatía progresiva, hiperactividad no justificada). En general fácil de administrar por ser una escala semiestructurada, con una duración aproximada de 10 minutos. Tiene una puntuación máxima de 28 (dependiente) y mínima de 0 (no dependiente). Validado en castellano en pacientes con enfermedad de Alzheimer81, muestra un buen rendimiento y no se ve influenciada por el nivel cultural ni la edad del paciente.

Los test breves para el cribado de demencia nacen de una limitación muy humana: la falta de tiempo. En un entorno sociosanitario con demanda creciente y recursos limitados, la eficiencia en el uso del tiempo médico se ha convertido en una necesidad. Existen numerosos test que se han mostrado eficaces en la detección precoz de la demencia, y la elección de uno u otro se puede ver influida por el entorno de trabajo y la experiencia de cada profesional. Es recomendable familiarizarse con un número reducido de test para adquirir mayor destreza, y ser consciente de las ventajas y limitaciones de cada uno. En función del tiempo de consulta y nivel asistencial podemos hacer las siguientes recomendaciones:

• 1.

  Consultas de Atención Primaria (tiempo medio 5-10 minutos). Dos test muy breves, tanto el MIS como el test de las fotos, han demostrado un excelente rendimiento con un tiempo de administración menor de 5 minutos, por lo que nos parecen los más adecuados. En una situación ideal, por ejemplo si se dispone de personal sanitario de apoyo, sería muy útil asociar un cuestionario del informador o una escala funcional, que en Atención Primaria proporcionan información complementaria por poder detectar limitaciones relacionadas con otras enfermedades que pueda padecer el enfermo. Con esta evaluación se pueden distinguir casos negativos de positivos o dudosos, que requerirán derivación a una consulta especializada.

• 2.

  Consultas especializadas (tiempo medio 10-25 minutos). En este contexto son más recomendables las baterías neuropsicológicas breves que exploren varias áreas cognitivas, como el test de los 7 minutos, el ACE-R, o complementar el MMSE con tareas que evalúen funciones ejecutivas como el test del reloj o la fluencia verbal fonética. Se mantiene la recomendación de una escala funcional.

• 3.

  Unidades especializadas en deterioro cognitivo. Para casos típicos una evaluación semejante a la de la consulta especializada puede ser suficiente. Los casos dudosos, atípicos o con sospecha de afectación focal se beneficiarán de una exploración neuropsicológica formal.

La deseada posibilidad de que en los próximos años aparezcan nuevos tratamientos con capacidad de modificar la evolución de las enfermedades degenerativas que cursan con demencia, hará aún más importante la necesidad de disponer de buenas herramientas de cribado.

Alberto Villarejo ha recibido honorarios por actividades académicas y de asesoría de Pfizer, Eisai, Novartis, Grunenthal y Janssen Cilag. Verónica Puertas-Martín ha recibido ayudas de investigación de Novartis y Lundbeck, Esteve.