El Fototest (www.fototest.es) es un test cognitivo recientemente desarrollado en nuestro país, con una amplia y creciente difusión, cuyas características más sobresalientes son su brevedad (se aplica en menos de 3 min), la posibilidad de aplicarse a analfabetos y carecer de tareas de papel y lápiz, características que lo hacen especialmente apropiado para personas con bajo nivel de instrucción y para consultas con tiempo limitado, como las de atención primaria1.

El Fototest consta de tres tareas2; la tarea inicial consiste en la denominación de 6 fotografías en color de objetos comunes en posición prototípica correspondiente a las categorías juegos, vehículos, frutas, instrumentos musicales, prendas de vestir y cubiertos; la frecuencia de uso de los elementos varía entre medianamente frecuente (trompeta) y muy frecuente (coche); también son variables la amplitud del campo semántico, desde limitado (cubiertos) a extenso (frutas), y la prototipicalidad del elemento con respecto al campo semántico, incluyendo elementos muy característicos (cuchara) y otros muy pocos representativos (zapato). Una vez completada la denominación, se lleva a cabo una tarea de fluidez verbal: nombres de personas. Durante medio minuto se pide que diga nombres de personas del sexo opuesto al suyo y posteriormente, por igual tiempo, nombres del propio sexo; esta tarea de fluidez verbal ha demostrado que no está influenciada por las variables educativas3. Realizada la tarea de fluidez verbal, que también actúa como tarea distractora, se pide al sujeto que trate de recordar las fotografías que nombró inicialmente; se le concede para ello un tiempo de 20 s, tras los cuales, y solo para aquellos elementos que no hubiera recordado espontáneamente, se le ofrece como ayuda el nombre de la categoría de los ítems que no haya recordado. Se trata pues de un instrumento que incluye varios dominios cognitivos, lenguaje (denominación), tareas ejecutivas (fluidez verbal) y memoria episódica libre y facilitada por claves.

Las resultados del Fototest, que no están influidos por el nivel educativo del sujeto4, se distribuyen entre un mínimo de cero y un máximo no acotado, careciendo por tanto de efecto techo; su distribución se ajusta a una función normal4. El Fototest cuenta con una alta consistencia interna (alfa de Cronbach 0,94) y una elevada fiabilidad test-retest (coeficiente correlación intraclase [CCI] 0,89±0,04) e interobservador (CCI = 0,98±0,01)4.

La validez de constructo, concurrente y discriminativa se ha evaluado en dos estudios; un estudio caso-control con un total de 60 sujetos5 y un estudio transversal de 378 sujetos2. Finalmente, un estudio prospectivo y ciego realizado en atención primaria ha mostrado que el Fototest tiene una mayor efectividad y menor coste que el Mini-Mental6 y similar eficacia que otros instrumentos aplicables a analfabetos, como el T@M y el Eurotest, pero una mayor eficiencia por asociar un menor coste y precisar la mitad del tiempo7,8. Se recomiendan los puntos de corte 26/27 para demencia (DEM) y 28/29 para deterioro cognitivo sin demencia (DCsD)9.

Por el momento, todos los estudios se han llevado a cabo por el grupo que ha desarrollado el Fototest, sin que exista verificación externa de estos resultados. Nuestro objetivo ahora es evaluar la utilidad diagnóstica del Fototest en condiciones de práctica clínica habitual en una muestra multicéntrica.

Un total de 23 investigadores iniciaron el estudio, de los cuales 3 no alcanzaron el mínimo de 25 sujetos establecido y 1 aplicó mal el Fototest (fluidez de nombres durante 1 min en lugar de medio minuto). Los 19 investigadores finalmente considerados incluyeron a un total de 597 sujetos, 8 de los cuales no completaron el Fototest, de lo que resultó una muestra final de 589 sujetos: 361 NoDC, 106 DCsD y 122 DEM (fig. 1). Entre los 361 sujetos NoDC, 120 (33,2%) tenían un proceso neurológico que potencialmente podía inducir deterioro cognitivo (patología vascular cerebral, epilepsia, enfermedad de Parkinson, etc.), 76 (21,0%) tomaban fármacos que pueden afectar de forma negativa al rendimiento cognitivo (tranquilizantes, anticolinérgicos, etc.) y 93 (25,8%) tenían quejas subjetivas de pérdida de memoria; 190 (52,6%) tenían al menos una de las anteriores condiciones y 62 (17,2%) tenían más de una.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio FOTOTRANS. DCsD: deterioro cognitivo sin demencia; DEM: demencia; NoDC: no deterioro cognitivo.

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Las características sociodemográficas de la muestra y los resultados en los tests utilizados se resumen en la tabla 1. La muestra global tiene una edad media ± desviación estándar de 72,69±7,4 años, un predominio de mujeres (56,5%) y un bajo nivel educativo (7% de analfabetos y 49,9% de sujetos sin estudios o estudios primarios no completados). No hubo diferencia significativa en la distribución de sexos entre los grupos diagnósticos; en cambio, los sujetos con DEM son significativamente mayores que los DCsD y estos a su vez que los NoDC (76,75±6,0, 73,50±6,8 y 71,09±7,4 años, respectivamente; p<0,001). Los analfabetos son más frecuentes en el grupo DEM (11,5%) que en los grupos NoDC y DCsD (5,8 y 5,7%, respectivamente), aunque esta diferencia no alcanza la significación estadística (p=0,08). Existe una diferencia significativa en los resultados de los tests para los distintos grupos, en el sentido NoDC>DCsD>DEM (p<0,001 para todas las comparaciones). La distribución por estadio GDS se muestra en la figura 2.

Figura 2.

Distribución de la muestra por estadio GDS.

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Los resultados del Fototest para DEM se representan en la figura 3A; el aROC para DEM fue 0,94 (IC del 95%, 0,92-0,96), similar al del Eurotest (0,95 [IC del 95%, 0,93-0,97], p=0,54) y ambos superiores al del FVS (0,90 [IC del 95%, 0,88-0,92], p<0,05). Para DEM, el mejor punto de corte es 26/27, con una S=0,88 (IC del 95%, 0,81-0,94) y una E=0,87 (IC del 95%, 0,84-0,90). En la tabla 2 se recoge la distribución por rangos de resultados y los CP específicos para estos.

Figura 3.

Distribución de las puntuaciones del Fototest según estado cognitivo. DC: deterioro cognitivo; DEM: demencia.

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La figura 3B muestra la distribución de resultados para DC; el aROC del Fototest para DC es 0,86 (IC del 95%, 0,83-0,89), similar al del Eurotest (0,84 [IC del 95%, 0,80-0,88], p=0,71) y ambos superiores al del FVS (0,78 [IC del 95%, 0,74-0,82], p<0,01). El punto de corte que maximizó la suma de S y E para DC fue 28/29, para el cual la S=0,71 (IC del 95%, 0,65-0,77) y la E=0,84 (IC del 95%, 0,80-0,88). En la tabla 3 se recoge la distribución por rangos de resultados y los CP específicos para estos.

Los resultados del Fototest muestran una alta y significativa correlación con los del Eurotest (r=0,70±0,02, p<0,001) y los de FVS (r=0,68±0,02, p<0,001) (fig. 4), así como una significativa asociación negativa con el estadio GDS (r=–0,77±0,02, p<0,001) (fig. 5), lo que avala la validez convergente y de constructo del instrumento.

Figura 4.

Diagrama de dispersión de las puntuaciones de Fototest con respecto a Eurotest y fluidez verbal semántica.

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Figura 5.

Puntuaciones del Fototest por estadio GDS.

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Los resultados del estudio FOTOTRANS muestran que el Fototest es un instrumento válido y útil en la identificación de DEM y DC en las consultas generales de neurología en condiciones de práctica clínica habitual. La validez discriminativa es ligeramente inferior para DC, un hallazgo lógicamente esperable dada la mayor dificultad diagnóstica del DC y que es la norma para todos los instrumentos, tanto breves como extensos.

La utilidad discriminativa global medida como el aROC del Fototest para DEM (0,95±0,02) y DC (0,86±0,02) es inferior a la demostrada por el T@M19, un instrumento de reciente creación que evalúa diversos tipos de memoria y que ha sido específicamente diseñado para la detección de enfermedad de Alzheimer en fases prodrómicas. El T@M, en el único estudio realizado, mostró una UD muy elevada tanto para enfermedad de Alzheimer (aROC 0,99) como para DC amnésico (aROC 0,93); la justificación puede estar en varios hechos. En primer lugar, en el estudio del T@M los controles son voluntarios sanos, descartándose explícitamente todos aquellos con quejas subjetivas de memoria; estos controles son probablemente una población normal, mucho más fácil de diferenciar con respecto a los sujetos con DC y DEM que nuestros controles, que son una muestra clínica en la que todos son pacientes neurológicos y en una elevada proporción de casos tienen quejas de pérdida de memoria (> 25%) o alguna circunstancia (patología, fármacos) que puede comprometer su rendimiento cognitivo (> 50%). En segundo lugar, el estudio del T@M, un instrumento de evaluación específico de memoria, presta atención al diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo amnésico y, no como nuestro estudio, a la demencia y el deterioro cognitivo en general y no sólo el de perfil amnésico. En un estudio reciente en el que se han utilizado los dos instrumentos, la utilidad diagnóstica y el coste asociado de ambos es similar; la única diferencia significativa es que el Fototest precisó menos de 3 min para ser aplicado y en cambio el T@M necesitó casi 7 min7,8.

No hay diferencia entre la capacidad discriminativa del Fototest y la del Eurotest, un instrumento de eficacia y validez demostrada en sujetos con bajo nivel educativo20. Los resultados del Eurotest para DEM en este estudio (aROC 0,95) son muy similares a los encontrados en otro estudio multicéntrico21 realizado con este instrumento (aROC 0,93), lo que garantiza la robustez y validez de este. El Eurotest, aun siendo fácil y breve, es de aplicación y evaluación más compleja y mayor duración (unos 7 min), motivo por el que el Fototest debe ser preferible como primera elección pues, teniendo la misma utilidad, es mucho más fácil y rápido de aplicar.

Otros instrumentos breves que se han evaluado en nuestro país para DC son las adaptaciones del MIS22 y del MoCA23. Los resultados de la adaptación española del MoCA24, un nuevo instrumento breve que está adquiriendo gran difusión y que ha sido desarrollado específicamente para la identificación del DC, son muy modestos, en especial para DC (aROC DEM 0,89, aROC DC 0,69). En un estudio prospectivo en una muestra clínica, la adaptación española del MIS25 con el punto de corte 4/5 mostró una aceptable utilidad para la identificación de DEM y DC (aROC 0,92 para ambos); el inconveniente es que el MIS es un instrumento que exige saber leer y escribir, y por tanto, no puede ser aplicado a sujetos analfabetos, lo que exigiría disponer de un instrumento adicional para estos casos.

Los resultados son también robustos y consistentes, y se mantienen estables en distintos subanálisis. Así, no hay diferencia significativa entre los resultados obtenidos en las regiones del sur, con menor nivel educativo global, y los de centros del norte del país; tampoco se modifican los resultados si de la muestra se excluyen los casos aportados por los investigadores de los hospitales granadinos o de todos los andaluces (datos no mostrados).

La gran fortaleza de este estudio es su validez externa, no sólo por el carácter multicéntrico y el tamaño muestral, sino, sobre todo, por el ámbito clínico en el que se desarrolla y la práctica ausencia de criterios de exclusión, lo que permite la incorporación de sujetos que son sistemáticamente excluidos de otros estudios; estas características no sólo dotan al estudio de un carácter naturalístico, al ser la muestra un fiel reflejo de la población en la que se aplicará el instrumento, sino que también operan subestimando la utilidad del instrumento. Otras fortalezas del estudio son la independencia del diagnóstico cognitivo respecto de los resultados del instrumento y del investigador principal.

Este estudio tiene las limitaciones propias de los estudios de fase II de evaluación de pruebas diagnósticas, fundamentalmente su carácter transversal y el reclutamiento y asignación no aleatoria, lo que impide evaluar la verdadera validez predictiva. La aplicación del test de forma no cegada por parte de los investigadores, que conocían el diagnóstico, también es una fuente conocida de sesgo, que puede sobreestimar la validez. Por último, la multiplicidad de investigadores puede también restar validez al diagnóstico cognitivo por hetereogenidad en la interpretación de los criterios; no obstante, todos eran profesionales experimentados en el campo de la Neurología Cognitivo-Conductual y por otro lado, los diagnósticos considerados como prueba de oro son los que en realidad tienen los sujetos en su vida real, con las correspondientes implicaciones sociosanitarias que conllevan, lo que le otorga una alta validez consecuente26.

En conclusión, el Fototest confirma, en un amplio y variado ámbito clínico, su utilidad y validez discriminativa para DC y DEM, así como su validez concurrente y de constructo. Esta validez junto a su fiabilidad, brevedad, simplicidad y aplicabilidad lo convierten en una alternativa óptima para su uso en la práctica clínica cotidiana.

Parcialmente financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (Exp. 441/06) y una beca de apoyo a la investigación de Laboratorios Janssen-Cilag. Ninguna de estas organizaciones ha intervenido en el diseño del estudio, la recogida, el análisis y la interpretación de los datos, ni en la elaboración de este artículo.

C. Carnero-Pardo es el creador del Fototest y del Eurotest.