La relación entre presión arterial e ictus ha sido demostrada en estudios epidemiológicos y en ensayos clínicos4–8. Las modificaciones en los estilos de vida (disminución del consumo de tabaco y alcohol, reducción del peso, ejercicio físico moderado, reducción del consumo de sal y mayor consumo de frutas y verduras), son útiles en la reducción de las cifras de presión arterial9. Se ha demostrado que la reducción de ictus es proporcional a la magnitud de reducción de la presión arterial10,11. Los fármacos antihipertensivos estudiados no muestran diferencias en la reducción de los episodios vasculares. Las recomendaciones sobre las cifras de tensión consideradas HTA y sobre el tratamiento más adecuado en cada situación están recogidas en el último Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure7.

En prevención secundaria de II se han realizado estudios con diversos antihipertensivos, con resultados variables12. Los betabloqueantes no han mostrado beneficios significativos13–15. Los diuréticos han obtenido resultados contradictorios16 con un estudio positivo con indapamida 2,5mg/d17. Los IECA como ramipril 10mg/d18, o el tratamiento combinado de perindopril (4mg/d) e indapamida (2,5mg/d) reducen el riesgo de ictus recurrentes, aún en pacientes sin antecedentes de HTA19. Con respecto a los ARA-II, se han ensayado eprosartán, que ha sido superior a nitrendipino20; telmisartán, no superior a placebo21 y similar a ramipril22, y la combinación de telmisartán y ramipril que asocia mayor frecuencia de efectos secundarios sin beneficio significativo22. La reducción de los eventos vasculares mayores fue de un 15% superior cuando el tratamiento reductor de presión arterial era intensivo, independientemente del fármaco usado23. Los beneficios en la reducción del riesgo de II difieren en algunos estudios entre las distintas clases de antihipertensivos. Una explicación podría ser que algunos como IECA o ARA-II podrían tener un efecto pleiotrópico sumado al efecto antihipertensivo12,24,25.

Los pacientes con DM tienen una mayor susceptibilidad para el desarrollo de arterioesclerosis y mayor prevalencia de HTA, obesidad y dislipemia, por lo que se la considera un equivalente al riesgo de la enfermedad coronaria, y se aplican medidas de prevención secundaria26. El riesgo de II aumenta entre 2 y 6 veces en pacientes diabéticos27, y hasta el 9,1% de las recurrencias son directamente atribuibles a la DM28. El ajuste de la glucemia y normalización de la HbA1c son más eficaces en la disminución de complicaciones de microangiopatía, mientras que la prevención de II debe incluir un enfoque más amplio, con especial control de la presión arterial29 y administración de estatinas30. En lo que respecta al control estricto de glucemia, los resultados son controvertidos con un posible efecto negativo sobre la mortalidad en el estudio ACCORD31, y sin efecto en reducción de riesgo de II en los estudios ADVANCE32 y Veterans Affairs Diabetes trial33. El seguimiento a largo plazo de los ensayos DCCT y UKPDS sugieren que el mantenimiento de niveles de HbA1c por debajo o alrededor del 7% al inicio de la DM se asocia a una reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular34. En un subanálisis del estudio PROactive35, el tratamiento con pioglitazona en pacientes con ictus previo se asoció a una reducción del riesgo de recurrencia del 47%36, lo que ha llevado a recomendar su uso en prevención secundaria de ictus en la DM37. Sin embargo, recientemente se ha cuestionado la seguridad de las glitazonas38, por lo que se recomienda esperar a los resultados del estudio Insulin Resistance Intervention after Stroke (IRIS)39.

Los niveles altos de colesterol aumentan el riesgo de II. The Asian Pacific Cohort Studies Collaboration encontró que el riesgo de II aumentaba un 25% por cada 1mmol/L (38,7mg/dL) de aumento de los niveles totales de colesterol40 y The US Women′s Pooling Project detectó un aumento del riesgo similar en mujeres entre 30 y 54 años41. En prevención primaria, las estatinas han demostrado su eficacia en reducir los niveles de colesterol y el riesgo de ictus en varios estudios entre un 27 y un 32%42,43. Incluso en pacientes sin hiperlipidemia pero con niveles elevados de proteína C reactiva de alta sensibilidad, el tratamiento con rosuvastatina reduce el riesgo de II44. Las anteriores guías ya recomendaban el uso de estatinas en prevención secundaria de ictus o AIT en la mayoría de los pacientes basándose en los criterios del NCEP-ATP III45. El estudio SPARCL ha confirmado que atorvastatina 80mg/d reduce significativamente el riesgo de recurrencias en pacientes con ictus o AIT no cardioembólico, y de otras complicaciones vasculares como la cardiopatía isquémica o procedimientos de revascularización46. Se detectó un incremento en la frecuencia de ictus hemorrágico en el grupo de atorvastatina especialmente en los casos con ictus hemorrágico en la inclusión, en varones, en edad avanzada y en HTA en estadio 2, sin interacciones significativas con los niveles de LDL-colesterol basal ni final47. Otro análisis exploratorio demostró que descensos≥50% con respecto a las cifras basales consiguen la mayor reducción del riesgo de ictus y de episodios coronarios mayores sin incremento en el riesgo de hemorragias cerebrales48. Se ha sugerido un posible papel de los fibratos en pacientes con DM en un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados49.

El consumo de tabaco se asocia con un incremento en el riesgo de todos los subtipos de ictus, especialmente de ictus aterotrombótico50–55 y en jóvenes56, teniendo además un efecto sinérgico a través de su relación con otros FR vascular como HTA, DM, uso de anticonceptivos o inactividad física. El abandono del hábito tabáquico reduce el riesgo de sufrir ictus, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica y muerte vascular, de forma proporcional a la duración del cese del hábito tabáquico57–60. El tabaquismo pasivo también expone a un riesgo de ECV61–63. Los productos de tabaco sin humo también se asocian con un incremento del riesgo de ictus mortal64.

Existe una firme evidencia de que el consumo excesivo de alcohol es un FR para todos los tipos de ictus65–70. La controversia aparece en la relación de consumos moderados o bajos con el riesgo de ictus isquémico o hemorrágico71,72. Los individuos con consumo bajo (<12g/d) o moderado (de 12 a 24g/d) tienen menos riesgo de ictus que los abstemios. Para consumos altos (>60g/d) se observa un incremento en el riesgo de ictus total, isquémico o hemorrágico69. Se ha observado una relación en forma de «J» para el riesgo de morbi-mortalidad coronaria73 y de ictus isquémico68–70 y una relación lineal para el riesgo de ictus hemorrágico65–67. El consumo moderado de vino tinto se asocia a menor riesgo vascular73. La asociación entre consumo de alcohol e ictus recurrente aún carece de estudios suficientes.

Los hábitos dietéticos tienen una relación ampliamente demostrada con el riesgo cerebrovascular74–76. La limitación en la ingesta de sal77 y grasas78, junto con un consumo habitual de pescado79, legumbres, fibra, frutas y vegetales80–82 se asocia a una menor mortalidad vascular y a una reducción marcada en el riesgo de ECV. El sedentarismo es altamente prevalente en la población83, se asocia a ECV84 y se relaciona con otros factores como HTA, hipercolesterolemia, obesidad o DM85,86. La actividad física eleva el HDL-colesterol, reduce el LDL-colesterol y los triglicéridos, desciende la presión arterial, favorece la homeostasis de la insulina, ayuda a reducir y mantener el peso, promueve el bienestar psicológico y ayuda en el abandono del hábito tabáquico86–90. Los individuos físicamente activos tienen menor riesgo de cardiopatía isquémica e ictus84,87,91. Esta relación es independiente de la edad y sexo, aunque los datos son limitados para mayores de 80 años92. Los beneficios se observan tanto con el ejercicio físico realizado durante el tiempo libre como con el realizado en actividades laborales84. En general se recomiendan 30 minutos de ejercicio moderadamente intenso la mayoría de los días de la semana93.

La prevalencia de la estenosis de la arteria carótida asintomática (≥50%) aumenta con la edad, siendo del 0,5% en menores de 50 años y >10% en varones mayores de 80 años94. Tras un seguimiento de 15 años, un 16,6% de los pacientes puede llegar a sufrir un episodio de ictus95. Se pueden plantear dos estrategias, tratamiento médico o revascularización mediante endarterectomía o tratamiento endovascular con angioplastia e implantación de stent. Los primeros estudios de endarterectomía96,97 apoyaron el beneficio del este tratamiento al disminuir el riesgo de ictus a los 5 años de seguimiento. Sin embargo, el desarrollo del tratamiento médico ha puesto en entredicho el beneficio de las técnicas quirúrgicas que consiguen una disminución del riesgo absoluto de ictus de tan sólo el 1% por año tal como muestran varios metaanálisis98–100. Además, el riesgo de ictus periproceso es del 2,5% para angioplastia y de 1,4% para endarterectomía tal como ha mostrado el estudio CREST101. Por tanto, no parece justificado el uso indiscriminado de terapias de revascularización en pacientes asintomáticos si reciben un tratamiento médico adecuado. Sólo se recomienda en casos seleccionados en base a factores como edad, comorbilidad, expectativa de vida y riesgo perioperatorio102. En este sentido, se podría considerar en varones menores de 75 años con estenosis carotidea entre el 70 y 99%, siempre que se garantice un riesgo perioperatorio <3% y una expectativa de vida de al menos 5 años37,103. Los pacientes con estenosis carotídea asintomática de mayor riesgo son aquellos que tienen una historia de ictus transitorios contralaterales104, infartos cerebrales silentes ipsilaterales105, progresión de la estenosis106 o presencia de microembolias detectadas mediante doppler transcraneal107. El estudio SPACE-2 va a comparar los resultados del tratamiento médico actual con antiagregantes, antihipertensivos y estatinas con los de la revascularización quirúrgica o endovascular.

Son la segunda causa de II y además los pacientes con ictus de origen cardioembólico presentan mayor riesgo de muerte y de eventos vasculares a largo plazo que aquellos con II de origen arterial (no cardioembólico)108. A continuación se exponen las evidencias en el riesgo de II de las diferentes cardiopatías embolígenas. Las recomendaciones específicas para la prevención se detallarán en la segunda parte de esta misma guía.

Es la arritmia más frecuente109, con una prevalencia del 6% en mayores de 65 años que alcanza el 12% en los mayores de 85 años110. Es uno de los principales FR de ictus, estimándose que uno de cada 6 ictus ocurre en pacientes con FA111, siendo culpable de aproximadamente la mitad de los II de origen cardioembólico112. La presencia de FA se asocia a un incremento de 3 a 4 veces el riesgo de ictus isquémico tras ajustar por otros FR113. En el caso de que se asocie valvulopatía reumática el riesgo es 17 veces mayor que en controles sanos114. Ciertos factores incrementan significativamente el riesgo de embolia: edad >75 años, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), HTA, DM, antecedente de tromboembolia, disfunción ventricular izquierda con fracción de ejección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35%, tamaño auricular, existencia de calcificación anular mitral (CAM), presencia de ecocontraste espontáneo o la detección de un trombo atrial izquierdo39. En este sentido, se han diseñado sistemas de estratificación de riesgo de II en pacientes con FA115. El CHADS2116,117 es el más conocido y validado: ICC (1 punto), HTA (1 punto), DM (1 punto), edad> 75 años (1 punto), historia de ECV o embolia sistémica (2 puntos). Recientemente se ha validado la escala CHA2-DS2-Vasc118 que considera la edad en dos categorías 65-74 (1 punto) y >75 años (2 puntos), además de incorporar la presencia de enfermedad vascular (IAM previo, arteriopatía periférica, y placa aórtica compleja) (1 punto); y el sexo femenino (1 punto), siendo el resto de puntuaciones las mismas que en el CHADS2.

Entre el 10-20% de los pacientes con estenosis mitral presentan embolias sistémicas. Si es de origen reumático (causa más frecuente) y existe el antecedente de embolia previa, el riesgo asciende hasta el 30-65%. Además hasta el 40% de pacientes con estenosis mitral desarrollan FA119, y por tanto tienen un mayor riesgo de ictus y peor pronóstico que los permanecen en ritmo sinusal120. Con respecto a los pacientes con estenosis mitral sin FA o embolia previa, el tratamiento es controvertido ya que no hay datos que apoyen la indicación de tratamiento anticoagulante oral, si bien es cierto que estos pacientes pueden presentar episodios de FA paroxística difícil de evidenciar. Actualmente, bajo consenso de expertos se recomienda anticoagulación oral en estos pacientes si presentan una estenosis mitral grave y dilatación de la aurícula izquierda≥55mm o contraste espontáneo en la ecocardiografía119. Un estudio observacional que comparó el tratamiento médico, la valvuloplastia percutánea con balón y el recambio valvular ha sugerido que la comisurotomía con balón consigue una mayor reducción de ictus isquémico121. La CAM es una causa infrecuente no reumática de estenosis mitral y que se asocia con ateromatosis aórtica distal complicada122,123. Existe cierta controversia en relación con la CAM y el riesgo de ictus, con estudios de cohortes que observan incremento del riesgo de cardiopatía isquémica y muerte vascular pero no de II124, mientras que otros sí observan un significativo incremento del riesgo tras ajustar por otros FR125.

Es la anomalía valvular más frecuente en adultos, presente en un 2,5% de la población, especialmente en individuos con conectivopatías. Se considera inocua ya que diferentes estudios poblacionales observacionales no han identificado un mayor riesgo de ictus en estos sujetos126.

El infarto agudo de miocardio (IAM) está asociado con un riesgo absoluto de ictus del 2% en los primeros 30 días, que deriva fundamentalmente de la formación de trombos murales en el ventrículo izquierdo (VI), la mayoría de los cuales ocurren en las dos primeras semanas del IAM anterior (incidencia del 12%), y casi todos asentados en infartos extensos que reducen la función ventricular izquierda o producen disquinesia / aquinesia apical, aunque cualquier localización del IAM pueden ser la causa de formación de trombos. La incidencia de embolia precoz es >22%, sobre todo cuando el trombo es móvil o protruye dentro del VI. Sin tratamiento se estima que un 10% de estos pacientes sufrirán II. En caso de dilatación de VI, discinesia ventricular, fracción de eyección <30% o ICC, el riesgo incrementa127–129.

La miocardiopatía dilatada y otras situaciones con FEVI reducida como la ICC incrementan el riesgo de embolias debido al estasis de sangre en el VI. Este riesgo es relativamente bajo (1-3% anual) con FEVI muy deprimida y evidencia ecocardiográfica de trombos intracamerales128. La ICC estable (clase II/III NYHA) está asociada con 1% de riesgo absoluto anual de ictus. El riesgo relativo se incrementa en un 18% cada 5% de decremento de la FEVI. En condiciones más graves (clase IV NYHA), el riesgo anual es de un 4%128. Alrededor del 10% de los pacientes con II tienen una FEVI ≤30%130.

El foramen oval permeable (FOP) es muy prevalente en la población general (15-25%), siendo menos frecuente el aneurisma del septo auricular (ASA) (2,3%). El riesgo de ictus en un portador de FOP es similar al de la población general131,132, aunque parece existir una relación más que fundamentada entre la persistencia del FOP y el ictus criptogénico, especialmente en la población joven, observándose esta anomalía en el 35-50% de los pacientes con ictus isquémico criptogénico frente a sólo el 4-10% de los controles133. Según el estudio FOP-ASA, el riesgo de recurrencia en pacientes con FOP tratados con AAS a los 4 años de seguimiento es bajo, del 2,3% frente al 4,2% de aquellos pacientes sin FOP, observándose mayor riesgo cuando el FOP se asocia a ASA134. Estudios posteriores no han detectado diferencias en el riesgo de recurrencias en pacientes con shunt derecha-izquierda masivo frente a los que no lo tienen135. En un metaanálisis reciente el riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con FOP no difiere del de aquellos con ictus criptogénico sin FOP136.

Los primeros estudios observacionales con terapia hormonal sustitutiva (THS)137 y posteriormente los trabajos publicados relacionados con la iniciativa WHI demostraron que su uso exponía a la aparición de episodios vasculares138,139. Varios meta-análisis han confirmado que la THS asocia un 30% de incremento en el riesgo de ictus140,141. Este riesgo no se relaciona con la edad y la adición de progesterona al estrógeno duplica el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa142. Por otra parte, el uso de dosis bajas de estrógenos por vía transdermal podría no asociarse a un incremento del riesgo de ictus en comparación a la vía oral en una revisión sistemática, aunque se reconoce la imposibilidad de extraer conclusiones por la presencia de factores de confusión143. Otras terapias alternativas también presentan riesgo cerebrovascular. Así, Tibolona tiene riesgo de ictus en mujeres posmenopáusicas144,145 y raloxifeno puede incrementar el riesgo de ictus fatal en mujeres con riesgo146. La THS en mujeres postmenopáusicas con ictus previo no demuestra beneficios y asocia un incremento del riesgo de ictus y de muerte relacionada con ictus147,148,141,149.

La relación entre los anticonceptivos y riesgo de ictus es una cuestión aún no completamente resuelta. Las recomendaciones se basan en estudios observacionales ya que no se dispone de ensayos randomizados. Una revisión sistemática no encontró asociación en estudios de cohortes y sí un incremento significativo del riesgo en estudios casos-control. Este riesgo era más evidente para el ictus isquémico que para el hemorrágico, observándose mayor riesgo en los estudios de base hospitalaria con respecto a los de base comunitaria150. Otra revisión sistemática mostró un aumento del riesgo asociado al uso de anticonceptivos de segunda y tercera generación para IAM o ictus, aunque ligeramente más marcado para los ictus151. Con respecto a los de progesterona en monoterapia, una revisión sistemática no observó un incremento en el riesgo de ictus152. Las mujeres mayores de 35 años, fumadoras, con HTA, DM, historia de migraña, o con antecedentes de complicaciones trombóticas pueden tener un mayor riesgo153,154,150,155–157. La asociación de ciertas trombofilias congénitas como el factor V de Leiden, la mutación 20210 de la protrombina, la mutación del enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) o la hiperhomocisteinemia se asocian a un incremento del riesgo de presentar trombosis venosas cerebrales158,159.

Un meta-análisis y revisiones sitemáticas han confirmado la asociación entre niveles de homocisteina e ictus160,161. El genotipo de alto riesgo Timidina-Timidina (TT) se asocia a un incremento del 21% en el riesgo de cardiopatía isquémica y un incremento no significativo para ictus162. Varios ensayos clínicos han evaluado la eficacia de los suplementos de ácido fólico o vitamina B. Aunque los suplementos vitamínicos reducían los niveles de homocisteína, este descenso no presentaba un efecto significativo en el riesgo vascular163–165. Sólo una revisión sistemática observó una reducción del 18% del riesgo de ictus favorable a los suplementos de ácido fólico, con o sin vitaminas del complejo B frente a control. El efecto se obtuvo principalmente en aquellos ensayos con una duración superior a los 36 meses en países que suplementan con ácido fólico los cereales166. En pacientes con antecedentes de enfermedad vascular, un meta-análisis concluyó que el riesgo de enfermedad vascular, enfermedad coronaria, ictus o muerte en pacientes que recibieron suplementos de ácido fólico o placebo es similar167. Los estudios VISP y VITATOPS han mostrado que los suplementos de acido fólico, vitaminas B6 y B12 en pacientes con ictus previo son seguros, pero no reducen el riesgo de nuevos episodios vasculares163,168. Sin embargo, algunos autores sugieren un probable beneficio en pacientes con niveles más elevados o con una disminución más marcada de los niveles de homocisteína169. Una revisión sistemática ha confirmado que no hay evidencias suficientes para el uso de terapias que actúen sobre los niveles de homocisteína para prevenir recurrencias de ictus170.

Afecta hasta el 24% de la población varón adulta188. Tradicionalmente se ha asociado a riesgo de aparición de episodios vasculares graves como cardiopatía isquémica, ictus189, ICC190 y muerte súbita191. En estudios poblacionales la apnea del sueño se asoció discretamente con ICC y con cardiopatía isquémica tras ajustar con otros FR192, existiendo una asociación más fuerte con el riesgo de ictus193–195.