Las enfermedades vasculares de origen aterotrombótico se manifiestan clínicamente en forma de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica y constituyen la causa más frecuente de morbimortalidad en nuestro país. Según el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2007, las enfermedades cardiovasculares constituyeron la causa de muerte más frecuente en España (segunda causa de mortalidad en hombres y primera en mujeres) con un total de 124.126 fallecimientos frente a los 103.329 debidos a neoplasias1.

En nuestro país, se han realizado pocos estudios2–4 de adhesión a las medidas de prevención secundaria en enfermedad cerebrovascular si los comparamos con los elaborados en otros aspectos de la aterotrombosis como, por ejemplo, la cardiopatía isquémica. En relación con la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular, se ha informado2 que solo el 43% de los pacientes tenían bien controladas sus cifras tensionales, el 51,8% sus niveles de colesterol dentro de las cifras recomendadas y el 70% buen control glucémico. También se ha analizado el tratamiento prescrito a pacientes con ictus isquémico agudo2,3, observándose que el 77-83% de los mismos seguía tratamiento antiagregante y el 17-18% anticoagulante mientras que el 11-52% tenía prescrita una estatina2,4.

En 2008, el Ministerio de Sanidad publicó la «Guía de práctica clínica» (GPC) sobre prevención primaria y secundaria del ictus5. En dicho documento se recomienda, en pacientes que han sufrido un ictus isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT) y, una vez estabilizados, disminuir progresivamente las cifras de presión arterial con el objetivo de mantener cifras por debajo de 130/80mmHg (recomendación grado B), preferiblemente con la asociación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) asociado a diurético (recomendación grado A) o, dependiendo de la tolerancia o de las patologías concomitantes del paciente, monoterapia (recomendación grado B) con diuréticos, IECA o antagonista de receptor de angiotensina II (ARA-II). También se recomienda prescribir atorvastatina a dosis de 80mg/día (recomendación grado A) o simvastatina a dosis de 40mg/día (recomendación grado B) en los pacientes con ictus isquémico o AIT de etiología aterotrombótica, independientemente de los valores de colesterol LDL basales. En pacientes con fibrilación auricular que hayan sufrido un ictus previo y sin contraindicaciones formales al tratamiento, la GPC5 recomienda tratar de forma indefinida con anticoagulantes orales con un INR entre 2 y 3 (recomendación grado A). En pacientes con un ictus isquémico o AIT de etiología no cardioembólica se recomienda (recomendación grado A) antiagregación plaquetaria con aspirina, triflusal, clopidogrel o combinación de aspirina y dipiridamol de liberación sostenida.

Recientemente, el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología ha publicado una guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT6 donde se recomienda en prevención secundaria del ictus (como en el caso de la GPC5 de 2008), mantener como objetivo terapéutico una presión arterial menor de 130/80mmHg, un buen control de los niveles glucémicos en diabéticos manteniendo la HbA1c por debajo del 7% y unos niveles de colesterol LDL menores de 100mg/dl (menores de 70mg/dl en los pacientes con aterosclerosis establecida). También se recomienda en dicha guía6 que todos los pacientes con AIT o infarto cerebral de etiología aterotrombótica o por enfermedad de pequeño vaso reciban tratamiento con 80mg de atorvastatina al día. En la segunda parte de la guía de la Sociedad Española de Neurología7, se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios en la prevención secundaria del ictus isquémico asociado a arterioesclerosis de gran vaso y enfermedad de pequeño vaso, y en los ictus de etiología cardioembólica se recomienda anticoagulación oral.

Dado que los trabajos de mayor impacto realizados en España sobre implementación de las medidas de prevención secundaria en enfermedad cerebrovascular2–4 eran anteriores a la aparición de las últimas GPC sobre ictus5–7, nos propusimos realizar un estudio sobre el cumplimiento actual de las recomendaciones de dichas guías. Para ello nos planteamos los siguientes objetivos:

• 1.

  Describir la prevalencia de los factores de riesgo vascular entre los pacientes que ingresaron para rehabilitación en un hospital de media-larga estancia tras sufrir un ictus isquémico agudo.

• 2.

  Investigar la adherencia a las recomendaciones de las GPC sobre prevención del ictus analizando el grado de control de los factores de riesgo vascular, el tratamiento antitrombótico ajustado a la etiología (aterotrombótica, cardioembólica…), tratamiento antihipertensivo y con estatinas entre los pacientes antes mencionados.

El Hospital Universitario San Rafael (Orden Hospitalaria de San Juan de Dios) es un hospital de media-larga estancia que acoge, entre otros, a pacientes con ictus en fase aguda y subaguda para tratamiento rehabilitador y/o cuidados de sus secuelas clínicas y funcionales. Dichos pacientes proceden de hospitales de Granada y provincia. Se realizó un estudio transversal descriptivo con los objetivos antes descritos tomando como referencia las recomendaciones de la GPC sobre ictus del año 20085.

Criterios de inclusión: pacientes de cualquier edad y sexo que hubieran ingresado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario San Rafael en los años 2009 y 2010 con diagnóstico principal de ictus isquémico agudo. Para seleccionar a dichos pacientes, se realizó una búsqueda mediante la aplicación informática Acticx, que filtró los pacientes cuyos diagnósticos (CIE-9) al ingreso fueron: 342 (hemiplejía y hemiparesia), 433 (estenosis arteria precerebral), 434 (obstrucción arteria cerebro), 436 (enfermedad cerebrovascular aguda mal definida) y 437 (enfermedad cerebrovascular otra y mal definida).

Criterios de exclusión: pacientes sin informe de alta desde el hospital de referencia y aquellos con diagnóstico de ictus hemorrágico.

Las variables incluidas en el estudio fueron: edad, sexo, servicios de procedencia (Neurología, Medicina Interna, Rehabilitación y Urgencias) y hospitales de procedencia. También se incluyeron antecedentes de HTA, diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), dislipemia (cuando no se especificaba el tipo en informe de alta), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, ictus/accidente isquémico transitorio (AIT) previo, fibrilación auricular, tabaquismo (incluyendo fumadores activos y exfumadores); diagnóstico de ingreso en hospital de procedencia incluyendo la etiología del ictus isquémico; tratamiento prescrito: si se realizó fibrinólisis por vía intravenosa, si tenía prescrita antiagregación y qué tipo de antiagregante, anticoagulación prescrita y tipo de anticoagulación, razón o información que justificara la decisión de no anticoagular si presentaba ictus de origen embólico, estatina y dosis, antihipertensivo y tipo de antihipertensivo. Se recogió además la prescripción condicional de medicación antihipertensiva (administrada según las cifras tensionales) según constara en informe de alta. Se incluyeron las cifras de presión arterial (medidas con tensiómetro digital OMRON M6) al ingreso en el Hospital San Rafael y la glucemia plasmática en ayunas, colesterol total y triglicéridos (analizador RD-Hitachi 917) de la primera analítica realizada en nuestro centro. No se incluyó la HbA1c para valorar el control diabetológico, ya que es una determinación que no se realiza de rutina a todos los pacientes que ingresan en nuestro centro; tampoco se incluyeron niveles de colesterol LDL, pues no se disponía de dicha determinación en muchos de los pacientes y sí de las cifras de colesterol total en todos ellos.

Se consideraron factores de riesgo cardiovascular bien controlados: las cifras tensionales menores de 130/80mmHg, la glucemia plasmática menor de 126mg/dl, el colesterol total menor de 175mg/dl y los triglicéridos menores de 150mg/dl de acuerdo a las GPC sobre prevención del ictus5,6 y de la enfermedad vascular8.

Desde nuestro punto de vista, una de las limitaciones de nuestro trabajo radica en que se trata de un estudio realizado en un único centro hospitalario. Sin embargo, el hecho de incluir a pacientes procedentes de varios hospitales puede mejorar la extrapolación de nuestros resultados y su validez externa. Otra limitación de nuestro estudio es el posible sesgo de selección pues creemos que, dado que solo incluimos a pacientes con ictus isquémico con secuelas que precisan rehabilitación hospitalaria, las medidas de prevención secundaria probablemente se apliquen de manera menos estricta a los pacientes con mayor deterioro clínico y funcional. Esto explicaría, por ejemplo, el porcentaje de pacientes con ictus de origen cardioembólico no anticoagulados y el hecho de que, en nuestra muestra, uno de los motivos principales de no anticoagular sea el déficit clínico y/o funcional residual.

En nuestro país, como se ha mencionado en la «Introducción», los estudios más importantes que han abordado el tema del seguimiento de las medidas de prevención secundaria en enfermedad cerebrovascular fueron el DIAPRESIC4 (estudio retrospectivo multicéntrico promovido por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología y realizado a partir de datos obtenidos de informes de alta de pacientes hospitalizados con infarto cerebral agudo) y el REACH2 (registro de control de factores de riesgo vascular entre pacientes con riesgo vascular y con enfermedad vascular establecida, incluida la cerebrovascular).

En relación con los factores de riesgo vascular asociados a ictus isquémico agudo, nuestros hallazgos fueron similares a los descritos en el estudio DIAPRESIC4, donde se detectó una prevalencia de HTA del 62,6%, de DM2 del 30,6% y de dislipemia del 29,9%. Por otro lado, nuestros datos difirieron de los del estudio REACH2 que mostró en el subgrupo de enfermedad cerebrovascular una prevalencia mayor de HTA (74,8%), así como de tabaquismo (54,8%) e hipercolesterolemia (50,3%), aunque paradójicamente una prevalencia algo menor de DM2 (37,2%).

Resulta llamativo el hecho de que más de un tercio (34%) del total de pacientes incluidos en nuestro estudio (el 47% en el caso de ictus lacunar) tuviera antecedentes de ictus o AIT previo, por lo que debemos resaltar la importancia y la trascendencia de la prevención secundaria en la enfermedad cerebrovascular.

Cuando comparamos la prescripción de antitrombóticos en nuestra población global con los otros 2 estudios antes mencionados, observamos que se indicaron antiagregantes a un menor porcentaje de pacientes que en el DIAPRESIC4 (77,5%) y en el REACH2 (83,2%), mientras que la proporción de pacientes anticoagulados de nuestra muestra fue mayor que la registrada en el DIAPRESIC4 (18,4%) y en el REACH2 (17,9%).

A diferencia de los estudios antes reseñados2,4, en nuestro trabajo agrupamos a la población global según la etiología del ictus sin que hayamos encontrado estudios publicados en nuestro país que hayan valorado la prescripción de antitrombóticos en prevención secundaria de ictus según su etiología. De tal forma que, entre los pacientes con ictus aterotrombótico, la prescripción de antiagregación se realizó a más del 90% de ellos, mientras que la anticoagulación terapéutica solo se realizó en el 60% de los pacientes con ictus cardioembólico. Creemos que la diferencia entre lo observado en nuestro estudio con respecto a lo recomendado en las GPC5,7 en relación con la prescripción de antitrombóticos según la etiología del ictus, obedecería a diferentes razones que incluirían la percepción de mayor seguridad y menor riesgo hemorrágico de los antiagregantes respecto a los anticoagulantes, así como la mayor comodidad posológica y menor necesidad de controles de dosis de aquellos respecto a estos. Aunque no se ha analizado pormenorizadamente en nuestro trabajo (y podría ser elemento de estudio en trabajos posteriores), el deterioro clínico y funcional residual podría ser un factor adicional que influiría decisivamente a la hora de optar por no anticoagular a determinados pacientes con ictus cardioembólico junto al elevado riesgo hemorrágico y/o transformación hemorrágica. Se debe destacar el hecho de que, entre los pacientes con ictus de origen cardioembólico no anticoagulados, solo en la mitad de los casos se especificaran los motivos de no anticoagular cuando dicha información podría servir para aclarar la actitud terapéutica a profesionales que posteriormente seguirán al paciente.

En nuestro estudio, también analizamos el porcentaje de pacientes que recibían estatinas a las dosis recomendadas en las GPC5,7. Detectamos que solo el 43,4% de los pacientes con ictus aterotrombótico recibían atorvastatina y simvastatina a las dosis adecuadas, por lo que creemos que el porcentaje de pacientes con ictus aterotrombótico que se beneficia de la prescripción de estas es aún bajo en nuestro medio. Resulta llamativo que, aunque el 65% de los pacientes con ictus aterotrombótico recibiera estatinas, solo un 43,4% de ellos recibiera atorvastatina y simvastatina a las dosis recomendadas, sin que hayamos encontrado una explicación para dicha observación. En relación con estudios previos, en el REACH2 se informó que el 51,9% de los pacientes con enfermedad cerebrovascular (sin especificar etiología) recibió estatinas mientras que en el DIAPRESIC4 esta cifra fue del 53,8% entre los pacientes que presentaban dislipemia previa.

En relación con la HTA y su tratamiento, nuestro trabajo muestra un mayor porcentaje de pacientes hipertensos tratados con antihipertensivos que el DIAPRESIC4 (73,2%). Los antihipertensivos más pautados en nuestra muestra fueron los IECA, seguidos por diuréticos y betabloqueantes, lo que se ajusta a lo recomendado en las GPC5,6, donde se informa de la reducción de riesgo de ictus recurrente con la asociación de perindopril e indapamida5,6 y con ramipril6 o diurético5 en monoterapia. Nuestros resultados son similares a los observados en el estudio DIAPRESIC4 donde predominó el uso de IECA (56,5%) y diurético (27,8%). También recogimos en nuestro estudio el tratamiento antihipertensivo condicional, prescrito al 20,1% de los pacientes, dato no incluido en publicaciones previas.

Con respecto al control de factores de riesgo vascular, se comprobó que el porcentaje de pacientes de nuestra muestra que presentaban unas cifras de presión arterial bien controladas (52,2%) fue mayor que en el estudio REACH2, donde solo el 42,9% de los pacientes presentaba una presión arterial menor de 140/90mmHg; no obstante, creemos que aún se puede incidir más en el control de las cifras tensionales para conseguir los objetivos propuestos en las GPC5,6. También constatamos un mejor control glucémico y lipídico que en el estudio REACH, que mostró que un 69,9% de pacientes con glucemia menor de 126mg/dl, un 48,2% de pacientes con colesterolemia mayor de 200mg/dl y un 31,5% con trigliceridemias mayores de 150mg/dl. En relación con el control lipídico, habría que tener en cuenta que el porcentaje de pacientes con buen control de sus cifras de colesterol podría estar infraestimado, dado que la determinación de colesterol se realizó al ingreso en nuestro hospital, sin que, en algunos casos, hubiera pasado suficiente tiempo desde el inicio del tratamiento hipolipemiante como para conseguir la reducción de la colesterolemia.

No hemos hallado diferencias significativas a la hora de prescribir tratamiento antitrombótico, antihipertensivo y con estatinas ni en el grado de control de los factores de riesgo vascular en función de los servicios de procedencia (Neurología y Medicina Interna). La ausencia de diferencias podría radicar en el hecho de que un alto porcentaje de los pacientes derivados desde servicios de Neurología proceden de un hospital sin Unidad de Ictus (Hospital Clínico San Cecilio) mientras que el H. Rehabilitación y Traumatología Virgen de las Nieves, que cuenta con una Unidad Especializada en Ictus, aportó menos pacientes.

En resumen, desde el punto de vista de la práctica clínica, hemos constatado una mejora, con respecto a los estudios previos, en el control de factores de riesgo vascular y en la prescripción de tratamientos en prevención secundaria entre los pacientes con ictus isquémico agudo. Sin embargo, creemos que aún es posible mejorar dichas medidas, principalmente aumentando el porcentaje de pacientes tratados con anticoagulantes en el caso de pacientes con ictus cardioembólicos, mejorando la prescripción de estatinas a las dosis recomendadas en el subgrupo de pacientes con ictus de origen aterotrombótico y incrementando el porcentaje de pacientes con buen control de sus cifras tensionales. Dado que más de un tercio de los pacientes con ictus incluidos en nuestro estudio había tenido un episodio isquémico cerebral previo, creemos necesario resaltar la importancia y trascendencia de la prevención secundaria para evitar una enfermedad con elevada morbimortalidad y gran coste sociosanitario en relación a las situaciones de dependencia a las que se asocia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.