La esclerosis múltiple (EM) es la causa más frecuente de discapacidad neurológica no traumática en adultos jóvenes, afectando a casi 400.000 personas en Europa y suponiendo un coste socioeconómico asociado de entre 8.800 y 12.500 millones de euros anuales en Europa1. La EM es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central de origen autoinmunitario y caracterizada por episodios repetidos de inflamación (recurrencias), seguidos por períodos de recuperación completa o incompleta (remisiones). Si la recuperación de las recurrencias es incompleta, la destrucción de la capa de mielina y el daño axonal provocan muchos de los síntomas progresivos e irreversibles de la EM.

Existen 3 formas principales de EM: remitente-recurrente (EMRR), secundaria progresiva (EMSP) y primaria progresiva (EMPP). El 85% de los pacientes presenta EMRR al inicio de la enfermedad y, en un plazo de unos 10 años, el 50% de ellos progresa hacia EMSP2. Los interferones beta, fármacos «modificadores de la enfermedad», constituyen en la actualidad el tratamiento estándar de la EM. Estos fármacos han demostrado su eficacia y seguridad, aunque presentan a medio plazo ciertos problemas de tolerabilidad y aceptación por parte de los pacientes debido, esencialmente, a su forma de administración. Además, estos esquemas de tratamiento suelen repercutir en la calidad de vida (CV) del paciente.

Los síntomas de la EM implican un grado importante de discapacidad progresiva e irreversible y, dado que habitualmente se diagnostica durante la juventud, determinan una repercusión física y psicológica considerable, afectando de forma importante a la CV tanto de los pacientes como de los familiares. La mayor parte de los pacientes vivirán más de la mitad de sus vidas con la enfermedad. Diversos estudios han evaluado la relación de la EM con la CV y, de hecho, existen varias escalas generales publicadas y validadas para medir la CV en estos pacientes3-7. La mayor parte de estas escalas, a pesar de estar validadas para su utilización en este grupo de pacientes, no han sido diseñadas específicamente para pacientes con EM. Una de las escalas más utilizadas y considerada de referencia en la EM es la Expanded Disability Status Scale (EDSS), especialmente diseñada para clasificar al paciente según su estado de discapacidad, pero que no evalúa la CV.

Cada vez son más utilizadas las escalas de valoración autoaplicada para el cuidado de los pacientes y la evaluación de condiciones de salud crónicas. Algunas de estas escalas, como la PRIMUS (Patient reported outcome indices for multiple sclerosis), se utilizan en la EM para evaluar aspectos de la CV relacionados con situaciones propias de la enfermedad, como las recaídas4,8, y tienen valor como predictores del curso de la enfermedad9, así como de la evolución del coste socioeconómico asociado10. La escala de autoevaluación PRIMUS ha sido especialmente diseñada para cubrir los aspectos de CV y nivel de actividad, 2 de los aspectos que experimentan mayor modificación con el curso de la EM, y ha sido validada en castellano en nuestro país11.

A pesar de la demanda generalizada de una escala específica que evalúe estos aspectos (CV y actividades) en población con EM, la escala PRIMUS es aún poco conocida entre los neurólogos españoles. El presente estudio pretende difundir las escalas de CV y actividades del PRIMUS entre los especialistas españoles que tratan esta afección, evaluando la CV en pacientes españoles con EM, y detectar si existe relación entre la CV, el tiempo de evolución y la discapacidad según la EDSS.

Estudio epidemiológico, transversal, multicéntrico y de ámbito nacional, que incluyó a un total de 261 pacientes con EMRR o EMSP que acudieron a visita de rutina del neurólogo y que dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Los pacientes fueron incluidos en el estudio durante un período de 7 meses, según criterio de muestreo consecutivo, y para ser elegidos debían haber estado en tratamiento con interferón beta-1b durante un mínimo de 6 meses antes de la visita de inclusión. El protocolo del estudio fue sometido a evaluación independiente por parte de un comité ético de investigación clínica (CEIC del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife).

Se utilizaron los índices comunicados por el paciente en EM (cuestionario PRIMUS) validados para autoevaluar cambios en las subescalas de CV y de actividades. El componente de CV de PRIMUS se obtiene a partir de una medición basada en las necesidades del propio paciente, enfoque que mantiene que la CV personal es mayor en función de la capacidad individual para satisfacer las propias necesidades básicas. Esta subescala del cuestionario PRIMUS tiene una puntuación que oscila entre un mínimo de 0 y un máximo de 22 puntos. El componente de actividades del PRIMUS se obtuvo de las afirmaciones de los pacientes respecto de las maneras en que la EM afecta a sus actividades diarias básicas y se mide en una escala que va entre los 0 y los 38 puntos.

Complementariamente, se recogió el último valor disponible de la EDSS y su fecha, según condiciones asistenciales de práctica clínica habitual. También se detallaron los valores de la escala EuroQol que mide la CV en población general, clasificada según 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Cada dimensión puede tomar los valores 1 (indicando ausencia de problemas), 2 (indicando algunos problemas) y 3 (indicando muchos problemas). El rango de valores de la puntuación total EuroQol fue de 5 a 15, estando los valores más altos relacionados con un peor estado de salud. Además, se complementaron las variables recogidas con la autovaloración del estado de la salud, de 0 a 100, mediante escala visual analógica (EVA).

Con el objetivo de calcular la posible relación existente entre la subescala de CV del PRIMUS, la escala de CV del cuestionario EuroQol y la EVA sobre el estado de salud, se realizaron los correspondientes coeficientes de correlación de Spearman para su análisis posterior.

Las enfermedades crónicas como la EM presentan una serie de importantes dilemas a la hora de evaluar adecuadamente las medidas autorreportadas de evolución y progresión de la enfermedad, básicamente como consecuencia de la falta de escalas específicamente diseñadas para tal efecto10. Complementariamente, la rápida evolución de las terapias inmunomoduladoras para la EM en los últimos años hace de vital importancia un seguimiento efectivo del curso de los síntomas en una enfermedad que tradicionalmente implicaba un rápido deterioro de la calidad de vida de los pacientes y la consiguiente elevada carga social y familiar asociada12.

El desarrollo de escalas de autoevaluación específicamente diseñadas para valorar el curso de la EM en pacientes tratados con terapias modificadoras de la enfermedad debería permitir tutelar el curso efectivo de la enfermedad y las necesidades de control de la sintomatología en los nuevos pacientes. Entre estas herramientas de diseño reciente, cabe destacar el papel que pueden representar los índices PRIMUS a la hora de cuantificar adecuadamente la sintomatología, la CV del paciente y sus limitaciones de actividad10,13.

Este trabajo ha consistido en el desarrollo de un estudio observacional, transversal y multicéntrico, con el propósito de evaluar la CV y el nivel de actividad de los pacientes españoles con EM mediante el cuestionario PRIMUS. Como objetivo secundario, se ha pretendido evaluar la validez de la escala PRIMUS a la hora de monitorizar la evolución de la enfermedad en pacientes españoles con EM. Este propósito se ha alcanzado mediante el análisis de la relación exacta entre la subescala de CV del índice PRIMUS, el cuestionario EuroQol que valora CV y la escala visual aplicada sobre el estado de salud general percibido por el paciente.

Entre los principales resultados obtenidos, cabe destacar la elevada influencia que el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de EM y la discapacidad asociada ejercen en el empeoramiento de la CV del paciente medida a partir de los índices PRIMUS. Este resultado estaría de acuerdo con resultados obtenidos en otros países del ámbito europeo14-16 y directamente relacionado con la evidencia acumulada recientemente a favor de la necesidad de un inicio temprano del tratamiento, que consiga bloquear primariamente el progreso de la enfermedad y contener los costes sociales y personales que se asocian a la creciente discapacidad y al peor estado de salud del paciente17-20.

En relación con la observación previa, la CV evaluada mediante el cuestionario PRIMUS también se ve afectada por la tipología de la enfermedad, siendo claramente peor en pacientes con EMSP que en pacientes con EMRR. Este hecho depende, en buena medida, de que el curso avanzado de la EM suele conducir a las tipologías EMSP que, en consecuencia, están asociadas a mayor tiempo transcurrido desde el diagnóstico y a un mayor nivel de discapacidad general21.

Junto con la escala de CV del índice PRIMUS, el presente trabajo también evaluó los cambios en la escala de actividades y su variación en relación con las principales variables clínicas de los pacientes españoles con EM. Como en el caso de la CV, las limitaciones en las actividades del paciente aumentan en relación directa con la gravedad de la discapacidad (puntuación EDSS), así como con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Estos resultados están en concordancia con estudios previos que utilizaron la escala PRIMUS22, pero por primera vez han podido confirmarse específicamente para la población española con EM.

Del mismo modo, cabe resaltar que, por primera vez, se han correlacionado las características sociodemográficas de los pacientes españoles con EM —como la edad— con las subescalas PRIMUS de CV y de limitación de actividades. Estas evaluaciones únicamente se habían confirmado en estudios previos con escalas anteriormente utilizadas, como sería el caso de los cuestionarios Musi-QoL23,24, EuroQol25, FAMS26 y SF-366. Por lo tanto, el presente estudio ha conseguido cubrir ese vacío previo existente para una nueva escala de medida de la afectación de la CV y de las actividades que se ha diseñado expresamente para ser aplicada a pacientes con EM tratados con los nuevos fármacos modificadores de la enfermedad.

Nuestro estudio también ha permitido constatar que otras escalas utilizadas previamente, como el EuroQol o la escala visual autoevaluada de salud, se ven influidas por los mismos parámetros clínicos: el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de EM, el estadio EDSS de discapacidad y la tipología de EM presentada por el paciente, 3 parámetros que, a su vez, están determinando el grado de deterioro de la salud del paciente.

Los nuevos tratamientos y el inicio temprano de los mismos hacen que el paciente tarde más en experimentar el progreso de la discapacidad. Así mismo, el hecho de disponer de herramientas de medida objetivas para evaluar adecuadamente la evolución de la discapacidad y la CV en estos pacientes son factores clave que permiten conocer mejor la fisiopatología de la EM27,28.

En trabajos publicados anteriormente, y en relación con la medición de la eficacia de los tratamientos, se han considerado tanto la CV como la funcionalidad del paciente con EM como variables de peso29. Hasta la actualidad, los cuestionarios de CV utilizados en EM solían ser escalas genéricas o adaptadas secundariamente a la enfermedad. El cuestionario PRIMUS desarrollado específicamente para la EM, y especialmente sus subescalas de discapacidad y CV, permite obtener la información clínica y funcional más útil para interpretar adecuadamente la evolución de la CV y su relación con los tratamientos prescritos13. La validez de los índices PRIMUS ha sido evidenciada en los estudios para su validación en EM y en sus diferentes versiones traducidas y adaptadas10,13. En el presente trabajo se ha demostrado su correlación en pacientes españoles con otro tipo de escalas utilizadas en EM, tanto de CV (EuroQol) y de sus componentes, como con la escala visual de autovaloración del estado de salud del paciente.

El presente trabajo presenta algunas limitaciones, como podría ser su diseño transversal, factor que no facilita la detección de variaciones estacionales o asociadas específicamente al curso de los tratamientos más recientes. Aun así, también cuenta con algunos puntos positivos que apoyan sus conclusiones, como podrían ser la homogeneidad geográfica de la muestra de pacientes utilizada y el considerable tamaño de la misma.

En conjunto, los resultados de nuestro estudio permiten asegurar que la CV de los pacientes españoles con EM en tratamiento actual con interferón beta-1b y evaluada mediante cuestionario PRIMUS varía según la tipología de la enfermedad y empeora progresivamente con la discapacidad acumulada y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Finalmente, se han aportado argumentos clarificadores que evidencian la realidad de los índices PRIMUS como una buena herramienta para la evaluación de los componentes de la CV y de las actividades de la vida diaria en pacientes actuales con EM.

Este estudio ha recibido financiación de Novartis Farmacéutica, S.A. para su realización.

Sheila Mora es empleada de Novartis Farmacéutica; y S.A. Miguel Ángel Hernández declara no tener ningún conflicto de intereses.