Discriminar las fases tempranas de la enfermedad de Alzheimer (en adelante, EA) del deterioro cognitivo asociado a la senescencia normal es un reto. El rápido envejecimiento de la población ha provocado un incremento en la atención sobre la necesidad de desarrollar instrumentos que faciliten su diagnóstico, mediante la obtención de marcadores premórbidos tempranos que permitan determinar su naturaleza, tipo y severidad.

Numerosos trabajos han puesto de manifiesto que las alteraciones del lenguaje son uno de los síntomas más prominentes en la EA1, afectando entre al 8 y el 10% en las fases iniciales del trastorno, hasta hacerse más severas en las finales2. Está bien documentado que los pacientes con EA manifiestan déficits en el lenguaje mucho antes del diagnóstico confirmatorio3,4, lo que lo hace especialmente útil para la detección del deterioro cognitivo leve5. El metaanálisis realizado por Bäckman et al.6 concluye que el deterioro del lenguaje muestra un tamaño de efecto significativo del déficit cognitivo en pacientes preclínicos con EA, años antes del establecimiento del diagnóstico clínico. Tanto las pruebas de fluidez verbal semántica (FVS) como fonológica (FVF) son ampliamente utilizadas en el diagnóstico de la EA, siendo consideradas como un indicador fiable del deterioro del lenguaje7 en la detección temprana de la EA, así como del deterioro cognitivo leve (DCL)8.

Las pruebas de lectura se han empleado con fines diagnósticos en la EA, dada la dificultad que implica el procesamiento simultáneo de componentes ortográficos, fonológicos y semánticos9. La prueba más utilizada, el National Adult Reading Test10, consiste en una tarea de lectura en lengua inglesa, rápida de administrar, de palabras infrecuentes e irregularmente deletreadas, capaz de detectar el DCL11 así como la evolución de la EA12.

Diversos estudios han demostrado que la capacidad lectora está relativamente preservada en la EA, ya que es una habilidad parcialmente automatizada13. En las fases tempranas del trastorno no se aprecian alteraciones en la lectura14, mientras que en las fases avanzadas se ha observado un significativo decremento de la fluencia lectora15, si bien los pacientes son capaces de leer frases breves16,17.

El objetivo de esta investigación es analizar los parámetros temporales de fluencia lectora mediante el uso de un procedimiento de evaluación automático y objetivo, así como valorar su capacidad para discriminar entre sujetos asintomáticos y con la EA.

Inicialmente no se encontraron diferencias significativas en la edad de los componentes de ambos grupos, en los años de escolaridad, ni en la distribución por sexo (χ21=0,14; p=0,96).

Un análisis de comparación de medias sobre los parámetros de fluencia y los resultados de las pruebas neuropsicológicas mostró diferencias significativas en todas las variables analizadas (tabla 1).

Un análisis de correlación mostró que la velocidad de articulación es la única variable que correlaciona significativamente con la edad (r2=0,37; p<0,05), mientras que los años de educación correlacionaron con el número de pausas (r2=-0,36; p<0,05) y el tiempo de fonación (r2=-0,41; p<0,05). Es preciso señalar que para que una prueba sea utilizada para el cribado de la demencia, esta debe ser escasamente sensible a los efectos de la edad y educación en el grupo patológico. Por el contrario, todas las variables de fluencia correlacionaron significativamente con la edad y los años de educación en el grupo de control, como era esperable en la senectud no patológica (tabla 2).

Con el objeto de valorar la capacidad predictiva de las variables de fluencia lectora se realizó un análisis de regresión por pasos, sobre las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas, la edad y los años de educación. Tres variables mostraron capacidad predictiva significativa sobre las puntuaciones totales obtenidas por los sujetos, tanto en el MMSE como en el TCV: la velocidad de elocución, la velocidad de articulación y la edad (tabla 3), que explicaron el 45,5 y el 70,05% de la varianza en las puntuaciones del MMSE y el TCV, respectivamente. El resto de las variables fueron excluidas del modelo. La velocidad de elocución se mostró como la variable con mayor capacidad predictiva; por su parte, la velocidad de articulación añade escasa, aunque significativa, capacidad predictiva a la ecuación de regresión.

Para calcular la sensibilidad y especificidad de las variables de fluencia lectora con capacidad predictiva sobre los resultados de las pruebas neuropsicológicas (velocidad de elocución y de articulación) frente al diagnóstico clínico se realizó un análisis de curvas ROC (receiver operating characteristic) (fig. 1). Este reveló un área bajo la curva (ABC) ROC para la velocidad de elocución superior (0,80, DT=0,05; z=5,71, p<0,001) a la obtenida por la velocidad de articulación (0,67, DT=0,06; z=2,67, p<0,001). El mejor punto de corte para la velocidad de elocución fue el de>3,08 sílabas por segundo (sensibilidad 74,29%, IC 95%: 56,7-87,5; especificidad 77,14%, IC 95%: 59,9-89,6), con cociente de verosimilitud positivo (likelihood ratio of positive test):+LR=3,25, IC 95%: 2,5-4,2, y negativo: -LR=0,33, IC 95%: 0,1-0,8. Por su parte, el punto de corte óptimo para la velocidad de articulación fue de>4,27 sílabas por segundo (sensibilidad 65,61%, IC 95%: 47,8-80,9; especificidad 68,57%, IC 95%: 50,7-83,1), con cociente de verosimilitud positivo: +LR=2,09, IC 95%: 1,5-2,9, y negativo: -LR=0,50, IC 95%: 0,3-1.

Figura 1.

Curvas ROC (receiver operating characteristic) para la velocidad de locución y la velocidad de articulación.

(0.11MB).

El objetivo de este estudio fue analizar los parámetros temporales de fluencia lectora mediante el uso de un procedimiento de valoración automático, así como valorar su capacidad para discriminar entre sujetos asintomáticos y con la EA.

Los resultados muestran su capacidad para discriminar entre grupos de pacientes con un deterioro cognitivo moderado (GDS 4) y controles asintomáticos.

La validez concurrente de la prueba muestra resultados aceptables de exactitud diagnóstica, expresados por el ABC ROC, especialmente de la velocidad de elocución (0,80), así como en los niveles de sensibilidad y especificidad. No obstante, nuestros resultados no permiten concluir que el análisis de la fluencia lectora sea un método de alta exactitud diagnóstica, al no alcanzar el valor de 0,90 en la ABC ROC.

Dos son los parámetros temporales que aparecen con mayor capacidad discriminante: la velocidad de elocución y la velocidad de articulación. En esta línea, ambas variables han mostrado en estudios anteriores su capacidad para discriminar grupos de sujetos con DCL de controles22,23, si bien no conocemos ningún estudio con resultados similares a los obtenidos en este estudio, en sujetos con EA.

Estos resultados son consistentes con los obtenidos en la tareas de lectura de palabras con baja frecuencia de uso y verbos irregulares, en los que se ha constatado un deterioro en el rendimiento asociado a la evolución de la EA9,17.

Es preciso señalar que capacidad y comprensión lectora son conceptos diferentes, por cuanto mientras que la capacidad lectora puede estar relativamente preservada, la comprensión está más afectada en las fases avanzadas de la enfermedad24,25. Petersen et al.26 demostraron que los sujetos con EA son capaces de leer palabras sin que se active ninguna de las áreas cerebrales a las que se atribuye la asociación semántica, lo que implica que pueden leer sin conocer el significado de las palabras.

En cuanto al número y la proporción de pausas, si bien han mostrado ser significativamente superiores en el grupo con EA, nuestros resultados no les atribuyen la importancia descrita en otras investigaciones en que se ha estudiado la fluencia verbal espontánea27, en las que es considerado un índice discriminativo válido de deterioro, además de un marcador temprano de la EA.

El TCV ha mostrado ser más sensible que el MMSE a la predicción de los resultados de la fluencia lectora. Creemos que este hecho es atribuible a que, junto a los altos niveles de sensibilidad y especificidad de la prueba20, de las 10 tareas que la componen, 5 de ellas evalúan lenguaje, lo que la hace más sensible a la evaluación de los aspectos relacionados con el mismo que el MMSE.

Por otra parte, en este estudio se ha observado una relación positiva del nivel de estudios sobre los resultados de fluencia lectora. En el contexto de los estudios que valoran el papel de la «reserva cognitiva»28 sobre la evolución de la enfermedad, estos resultados parecen apuntar a que dicha reserva podría enlentecer la evolución del deterioro de la fluencia lectora. Sin embargo, la naturaleza de este estudio no permite confirmar ni los trabajos que señalan que la «reserva cognitiva» enlentece la evolución de la EA29 ni aquellos otros que, por el contrario, apuntan a que el efecto es el inverso30.

Es preciso señalar que las pruebas de fluidez lectora están limitadas en ciertos casos por variables tales como la existencia de deficiencias visuales, así como por la edad y el nivel educativo, del mismo modo que también lo están las pruebas tradicionales de fluidez verbal. Sin embargo, estos resultados muestran que la valoración de los parámetros temporales de la fluencia lectora es una técnica capaz de discriminar entre sujetos con EA y controles asintomáticos, relativamente sencilla, en un tiempo muy reducido y causando una mínima molestia al paciente, que cumple en gran medida con muchos de los requisitos que han de exigirse a las pruebas neuropsicológicas en la valoración de las demencias31.

Si bien es cierto que el clínico no dispone habitualmente de la instrumentación para realizar el análisis de la fluencia lectora empleada en este trabajo, creemos que esto no supone un obstáculo que impida su implementación como una prueba complementaria para valorar preferentemente los cambios del lenguaje en la EA que habitualmente pasan desapercibidos, incluso para los clínicos experimentados. Además, el procedimiento recogido en este trabajo posibilita la obtención de índices objetivos del deterioro del lenguaje que exceden del simple recuento del número de palabras evocadas por los pacientes en las pruebas de fluidez verbal.

Futuros trabajos deberían valorar la utilidad del procedimiento implementado en este estudio en pacientes con DCL, así como mediante el empleo de diseños longitudinales, con el objeto de estimar su utilidad en el screening de la EA.

Finalmente, se concluye que el análisis de los parámetros temporales de fluencia lectora, especialmente de la velocidad de elocución y articulación, permite discriminar entre sujetos asintomáticos y con la EA en fase leve, a la vez que ofrece información del estado del lenguaje de estos pacientes.

Este trabajo se ha realizado al amparo del Convenio de colaboración de investigación entre el Instituto de Neurociencias de Castilla y León (InCyL) y el Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias (CRE Alzheimer, Salamanca; IMSERSO).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.