Mini-Mental State Examination (MMSE)28. El MMSE es el instrumento más frecuentemente utilizado para el screening del estado mental, ofreciendo el índice de gravedad de demencia más frecuentemente empleado. Su puntuación total máxima es de 30 puntos.

Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS)29. El UPDRS es un sistema de clasificación para seguir el curso longitudinal de la EP, su puntuación máxima es de 159 puntos.

Escala de evaluación de Hoehn y Yahr (H&Y)30. La H&Y es una escala de estadificación de la EP descriptiva simple que recoge de forma combinada la discapacidad y los signos de deterioro.

Para el registro del habla se utilizó un grabador profesional Fostex FR-2LE, con una resolución de 24 bites y 48kHz de tasa de muestreo, con un micrófono cardioide AKG D3700S. Todas las muestras fueron editadas usando el programa de análisis de voz Praat 5.1.4231, que permite realizar análisis acústicos, síntesis articulatoria, edición y manipulación de señales de audio. En el Anexo I se recoge la definición de los distintos parámetros de fluencia analizados en este estudio.

Se realizaron diferentes contrastes estadísticos para valorar la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las variables clínicas y sociodemográficas. No se apreciaron diferencias entre los 2 grupos en la variable «edad» (t82=1,07; p=0,265), ni en la distribución del sexo por grupo (χ2=3,11; p=0,078). Tampoco encontramos diferencias en las capacidades cognitivas medidas por el MMSE (t82=1,33; p=0,227). Por último, comprobamos que había ausencia de diferencias en cuanto a la fluidez verbal de ambos grupos, medida tanto por una tarea de fluidez verbal semántica (t82=0,41; p=0,639) como fonológica (t82=0,47; p=0,655).

Posteriormente se comprobó la posible existencia de diferencias entre ambos grupos en las variables estudiadas. Los resultados (véase la tabla 2) ponen de manifiesto que el grupo con EP muestra una menor velocidad de elocución (t82=2,41; p<0,05) y articulación (t82=2,80; p<0,01) que el grupo de control (fig. 1); del mismo modo, la duración media de la sílaba es mayor en el grupo con EP (t82=−2,81; p<0,01). Con relación al número de pausas, si bien el número de pausas (≥300ms) y micropausas (≥10ms) no difiere entre grupos, la duración media de las micropausas es mayor en el grupo con EP (t82=−2,15; p<0,05) que en el de control.

Figura 1.

Velocidad de elocución y articulación en ambos grupos (sílabas por segundo).

(0.08MB).

Finalmente se analizó la relación entre las variables relacionadas con el habla y la edad, la evolución de la EP y la dosis de L-dopa, así como de los cuestionarios administrados (MMSE, H&Y y UPDRS). Los resultados muestran, como cabría esperar, una relación positiva entre la dosis de L-dopa y los años de evolución de la enfermedad (años transcurridos desde el diagnóstico) (r=0,405; p<0,05), pero escasas correlaciones entre su evolución y las variables de fluencia, así como entre estas y la dosis de L-dopa, excepto en el caso de la velocidad de articulación (r=− 0,432; p<0,05), poniendo de manifiesto que la velocidad de articulación es tanto menor cuanto más alta es la dosis de L-dopa. Por su parte, la H&Y mostró escasa relación con las variables de fluencia, excepto en el porcentaje de fonación (r=−0,398; p<0,05). Por último, la puntuación global de la UPDRS tampoco correlacionó significativamente con la velocidad de elocución (r=−0,090; p>0,05) ni de articulación (r=0,030; p>0,05).

El objetivo principal de este trabajo fue analizar la velocidad de fluencia y articulación en un grupo de pacientes con la EP. Los resultados ponen de manifiesto que la EP se asocia a un decremento en la velocidad de elocución y articulación; resultados que son coincidentes con los reportados en algunas investigaciones15,16,19.

El habla es fruto de acciones coordinadas complejas que requieren de la participación de mayor número de fibras musculares que cualquier otro sistema motor humano; por su parte, el ritmo es el resultado de los constantes ajustes temporales de la regulación de los movimientos motores del habla para producir segmentos de sonido a muy alta velocidad. Es de esperar que el trastorno motor propio de la EP y su repercusión sobre los sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio afecten al ritmo del paciente con la EP8, como resultado de la alteración de los circuitos de control motor de los ganglios basales34.

Nuestros resultados apoyan la existencia de una reducción en la velocidad de elocución y articulación, y contrastan con aquellos que informan del efecto opuesto12,13. El incremento en la velocidad de fluencia puede atribuirse a un mecanismo compensatorio por el cual el paciente con la EP mostraría involuntariamente una velocidad de elocución mayor bajo ciertas circunstancias. Diversos estudios en los que se han analizado los movimientos de labios y mandíbula durante el habla en la EP podrían explicar este fenómeno. Así, Caliguiri35 señala que los movimientos de los labios son normales a tasas normales de elocución (entre 3 y 5 sílabas por segundo), pero estos se reducen a tasas mayores (entre 5 y 7 sílabas por segundo) cuando se les pide a los pacientes que hablen más rápido. Este hecho podría explicar que los pacientes intenten hablar más lentamente para controlar su tendencia a realizar articulaciones más imprecisas y evitar el deterioro de la velocidad de elocución al hablar a velocidades más altas. Del mismo modo, Ackermann et al.36 demuestran que cuando se pide a los sujetos que sincronicen a una frecuencia de entre 2,5 y 6Hz su habla, mientras repiten una sucesión rápida de sílabas, la velocidad de articulación es superior a cuando se les pide que la sincronicen a una frecuencia de entre 8 y 9Hz. La demanda de la tarea en los estudios sobre fluencia37 (o ante demandas situacionales en las que el sujeto ha de hablar cotidianamente) podría explicar que en ocasiones su velocidad de elocución sea mayor y, en otras, menor de lo normal. Así, durante el habla espontánea la fluencia se incrementaría y paralelamente se reduciría su inteligibilidad, ya que en ausencia de un modelo temporal al que sincronizar su programa motor vocal (como en el caso de la repetición de sílabas o la lectura de un texto), la alteración del control motor sería más evidente y tanto más disfluente.

Por otra parte, la reducción en la velocidad de articulación está justificada por el alto número de estos pacientes que padecen problemas articulatorios; así Logemann et al.8 informan que el 45% de 200 pacientes con EP presenta estas alteraciones, y las atribuyen al cierre inadecuado del tracto vocal causado por la hipocinesia provocada por la enfermedad. Del mismo modo, Sapir et al.38 informan de anormalidades articulatorias en el 50% de 42 pacientes con la EP en tratamiento farmacológico; asimismo Kleinow et al.39 encontraron niveles normales en los movimientos del labio inferior y la mandíbula durante la producción de una frase sintácticamente simple, usando medidas espaciales y temporales. Sin embargo, cuando se pedía que cambiaran la velocidad y el volumen, los resultados variaban significativamente.

El decremento en la velocidad de articulación observada en este estudio puede atribuirse básicamente a la alteración fisiológica, resultado de la alteración del control motor del habla de la enfermedad. Se sabe que los pares de músculos antagonistas, normalmente inervados para mantener el tono muscular necesario para la producción del habla, aparecen contraídos simultáneamente en los pacientes con EP (debido a la disfunción en los ganglios basales). Este fenómeno provoca un pobre control sobre la contracción muscular que incapacita para la normal articulación en el lenguaje40; del mismo modo, la reducción en los movimientos de los labios y mandíbula41 tiene su traslación perceptiva en una imprecisa articulación y, por tanto, en una reducción de la velocidad de elocución y articulación15.

En nuestros resultados, el número de micropausas de duración mayor de 10ms es inferior en el grupo con la EP, si bien la diferencia no es estadísticamente significativa en comparación con el grupo de control; este resultado es coincidente con los reportados por Skodda et al.19. El incremento en el número de pausas es un fenómeno reiteradamente informado por diversos investigadores. Así, por ejemplo, Logeman et al.8 describen que el 89% de 200 pacientes con la EP realizan excesivas pausas en el habla; esta observación indica la existencia de alteraciones en la inervación de los músculos laríngeos, fruto de la dificultad para iniciar la fonación o el ritmo fonatorio con movimientos articulatorios. Fräile y Cohen42 informan de una significativa reducción en los periodos sin voz en el habla de los pacientes con EP, causada, posiblemente, por la dificultar para inhibir la actividad laríngea. Es la alteración de la capacidad de inhibición de movimientos motores la que justifica tanto el enlentecimiento en el inicio de las respuestas motoras como en la interrupción de los movimientos una vez han sido iniciados43. Este hecho puede servir como estrategia compensatoria para mantener una velocidad de elocución «normal» mediante la reducción de la duración y el número de pausas42. Resultados similares observaron Kegl, Cohen y Poizner44 en una tarea de repetición de sílabas, quienes concluyen que el cierre incompleto del tracto vocal puede usarse para evitar o minimizar las dificultades para iniciar la fonación, manteniendo un nivel de activación continuo de las cuerdas vocales.

Por otra parte, la ausencia de relaciones significativas entre los parámetros de fluencia evaluados y las puntuaciones de las escalas UPDRS y H&Y ha sido observada con anterioridad en otras investigaciones16,19. Son conocidos los problemas de fiabilidad de la escala45, así como la escasa atención en la evaluación de los componentes del habla, que están representados exclusivamente por 2 ítems (5 y 18) que poseen reducidos índices kappa (0,660 y 0,602 respectivamente)45.

Nuestros resultados confirman también la ausencia de relación entre la dosis de L-dopa y los parámetros de fluencia observada en diversos estudios12,20,21. Ciertamente, en este estudio se observa que la velocidad de articulación es tanto menor cuanto más alta es la dosis de L-dopa, sin embargo este efecto puede atribuirse a un deterioro fruto de la evolución de la enfermedad, ya que la dosis de L-dopa se incrementa paulatinamente con los años transcurridos desde el diagnóstico de la EP.

En su conjunto, estos resultados muestran la existencia de marcadas alteraciones de la fluidez verbal en los pacientes con la EP que, junto a las anormalidades en la voz ya señaladas15,46,producen una afectación significativa en la capacidad comunicativa y la calidad de vida del paciente. Además, estas alteraciones mejoran pobremente con los tratamientosfarmacológicos20,21,47, y de estimulación cerebral profunda23,25,48.

Este estudio presenta diversas limitaciones que han de tenerse en cuenta. La primera de ellas se deriva de la tarea empleada para evaluar el habla, puesto que la familiaridad con la lectura es un determinante de los análisis de fluencia, aunque la relativamente amplia muestra empleada minimiza los efectos indeseados atribuibles a este factor; el uso de procedimientos de análisis de habla espontánea es una alternativa plausible. Por otra parte, la evaluación del habla se ha realizado en sujetos sin fluctuaciones motoras ni discinesias. Sería deseable realizar estudios que evaluaran el efecto diferencial de los estados on y off, así como también en los que se incrementara el número de pacientes y se valorara longitudinalmente la relación entre los distintos parámetros que afectan el habla.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.