A pesar de que en las últimas décadas las tasas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (ECV) han descendido de forma importante en muchos países1, las ECV representan a nivel mundial la tercera causa de muerte2 y la segunda causa de discapacidad3.

Las desigualdades sociales en salud son aquellas diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos (social, económica, demográfica o geográficamente). Estas desigualdades son el resultado de las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, sexo, territorio o etnia, lo que se traduce en una peor salud entre los colectivos socialmente menos favorecidos4.

Las personas de grupos socioeconómicos desfavorecidos tienen una mayor incidencia5 y mortalidad6 por ECV. Las razones de la brecha social en la supervivencia de las ECV aún no se conocen completamente pero existen evidencias de su existencia7,8. Una reciente revisión9 ha confirmado que las ECV no solo afectan de forma desproporcionada a los países de rentas medio-bajas, sino también que la desigualdad con los países de rentas elevadas ha aumentado10.

A pesar de que la mortalidad por ECV muestra un marcado y continuado descenso en España (1980-2011)11, existen importantes diferencias geográficas (hay zonas en el sur de la Península donde las tasas se mantienen constantes, o bien se observa una menor reducción12).

En un trabajo previo analizamos la tendencia de la mortalidad por ECV en Andalucía (1975-1999)13 observando un marcado descenso en las tasas de mortalidad, tanto en varones como en mujeres. En este trabajo nos planteamos proporcionar información actualizada y analizar los cambios en la mortalidad por ECV en Andalucía y determinar las tendencias por sexo y grupos de edad durante el periodo 1980-2014, comparando dicha información con los datos a nivel nacional.

Las defunciones, clasificadas por año de la muerte, sexo y edad, proceden del Instituto Nacional de Estadística (INE). Las poblaciones de Andalucía y España, por sexo y grupo de edad, proceden de las estimaciones realizadas por el INE para cada uno de los años de estudio (1980-2014).

Se han usado las defunciones por ECV (códigos 430-438 y I60-I69 de la 9.a y 10.a revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE] para los periodos 1980-1998 y 1999-2014, respectivamente).

Para cada sexo se calcularon las tasas de mortalidad brutas (TB), ajustadas por edad (población estándar europea) (TE) y específicas por grupos de edad. Todas las tasas se expresan por 100.000 personas-año.

Para el análisis de tendencias se usaron modelos de regresión joinpoint14,15. El propósito de estos modelos, también llamados modelos segmentados de Poisson, es doble: identificar el momento en que se producen los cambios significativos de la tendencia y estimar la magnitud del aumento o el descenso observado en cada intervalo. De esta manera, se expresaron en los resultados los años (periodo) que componen cada tendencia y el porcentaje de cambio anual (PCA) para cada una de ellas. Para la estimación de dichos modelos se usaron las tasas estandarizadas (TE) de mortalidad y sus errores estándar, y para los modelos por edad se utilizaron las defunciones y las poblaciones bajo un modelo de distribución de Poisson. Para reducir la posibilidad de tendencias que fueran simplemente el resultado de una fluctuación aleatoria en los datos, fijamos el mínimo número de datos en la tendencia lineal en ambos extremos del periodo en 5. Se buscó un máximo de 3 puntos de inflexión en cada regresión, para lo cual el programa busca el modelo más sencillo que se ajuste a los datos mediante la técnica de mínimos cuadrados ponderados, estimando luego su significación estadística por medio de permutaciones Monte Carlo. Se usó el test de comparabilidad para verificar si las tendencias eran paralelas según sexo o según áreas estudiadas16. La significación estadística se fijó en 0,05.

En la tabla 1 se muestran para los años inicial (1980) y final (2014) del periodo de estudio el número de defunciones y la población según grupos de edad y sexo en Andalucía, así como el cambio porcentual entre los 2 años. Las defunciones disminuyen tanto en hombres como en mujeres en todos los grupos de edad excepto en los de 85 o más años de edad (incrementos del 61% en hombres y del 39% en mujeres). A nivel de población, se observa un incremento tanto en hombres como en mujeres en todas las edades, aunque de forma mucho más marcada en el grupo de 85 o más años (412% en hombres y 331% en mujeres).

En la figura 1 se muestra para España y Andalucía las TE de mortalidad por ECV por sexo durante el período 1980-2014 y las correspondientes razones de TE Andalucía/España se muestran en la figura 2. Durante el periodo de estudio, las TE de mortalidad por ECV disminuyen de forma constante y evidente tanto en España como en Andalucía en hombres y mujeres (fig. 1).

Figura 1.

Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares y razones de tasas Andalucía/España según sexo (1980-2014).

(0.14MB).

Figura 2.

Razón de tasas específicas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (Andalucía/España) según sexo (1980-2014).

(0.12MB).

En España, las TE en varones pasaron en el periodo de estudio de 146,9 en 1980 a 30,8 en el año 2014. En el análisis joinpoint podemos ver 2 periodos, uno inicial de descenso (1980-2005, –4,2%, p<0,05) seguido de otro de mayor descenso (2005-2014, –5,8%, p<0,05) (fig. 1). Para las mujeres, las TE son ligeramente más bajas que las de los varones y no siguen una tendencia paralela a estos. En el análisis joinpoint se observan 3 periodos en los que de forma significativa aumenta la velocidad de descenso: 1980-1984, –3,5%, 1984-2005, –4,6% y 2004-2014, –5,8% (fig. 1).

En Andalucía, las TE en varones pasaron en el periodo de estudio de 170,6 en 1980 a 42,1 en el año 2014. En el análisis joinpoint podemos ver: un periodo inicial de descenso significativo (1980-1997,–4,0%), un periodo de estabilización en las tasas (1997-2003, –1,2%, no significativo) y un periodo de marcado descenso significativo (2003-2014, –6,0%, p<0,05) (fig. 1, tabla 2). Para las mujeres, las TE son ligeramente más bajas que las de los varones y no siguen una tendencia paralela a estos. En el periodo de estudio, las tasas ajustadas pasan de 149,2 en 1980 a 33,6 en 2014. En el análisis joinpoint podemos ver: un periodo inicial de descenso (1980-1997, –4,2%, p<0,05), un periodo de estabilización en las tasas (1997-2003; –1,6% no significativo) y un periodo de marcado descenso (2003-2014, –6,6%, p<0,05) (fig. 1, tabla 3).

La figura 2 muestra como las razones de TE (Andalucía vs. España) han ido aumentando hasta alcanzar en el año 2005 los valores máximos, tanto en hombres (1,45) como en mujeres (1,52).

Las tablas 2 y 3 muestran los resultados del análisis de regresión «joinpoint», es decir, los puntos en los que las tasas (específicas por grupos de edad, brutas y estandarizadas) cambian significativamente y el porcentaje de cambio anual de cada tendencia a nivel de Andalucía, tanto en hombres como en mujeres. En hombres (40-54 años) y mujeres (< 54 años) no se observa ningún punto de inflexión en el descenso de las tasas (este oscila entre el –2,6 y el –4,3%) durante el periodo 1980-2014. En los hombres (60-84 años) y mujeres (55-59 y 65-74 años) se observa que en la década de los 90 del siglo pasado y comienzos del actual las tasas se estabilizan o disminuyen su velocidad de descenso. Con posterioridad, las tasas vuelven a descender de forma más pronunciada, tanto en hombres como en mujeres.

En la figura 3 se muestran las razones de tasas específicas de mortalidad por ECV (Andalucía/España) por grupos de edad y sexo para los años 1980 y 2014. En ambos años, las tasas específicas por grupos de edad de los hombres andaluces se sitúan por encima de las tasas nacionales en todos los grupos de edad (excepto en < 40 años y 50-54 años en 1980 y < 40 años en 2014). La diferencia con las tasas nacionales se ha incrementado de un año a otro en todos los grupos de edad (excepto en los < 40 años). En las mujeres, en 1980 solo los grupos de edad < 55 años tenían tasas inferiores a las nacionales y en 2014 solo el grupo de 50-54 años tenía un valor inferior. En la mayoría de los grupos de edad se observa un incremento en la diferencia con respecto al conjunto de España de 1980 a 2014.

Figura 3.

Razón de tasas específicas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (Andalucía/España) por grupos de edad y sexo (1980 y 2014).

(0.16MB).

La mortalidad por ECV representa una primera estimación del riesgo según edad, sexo y nivel geográfico, y da una estimación de los casos letales y su tendencia temporal17, sobre todo cuando la información referente a su incidencia es escasa18. Además, los datos oficiales de mortalidad por ECV pueden ser usados para análisis de tendencias y comparaciones, al menos en aquellos países donde existe una validación diagnóstica de los datos de mortalidad19.

En el periodo 1990-2010 las tasas de mortalidad por ECV disminuyeron en torno al 20% en los países de rentas bajas, mientras que en los de rentas altas descendió un 37%9.

El descenso de la mortalidad por ECV observado en Andalucía durante el período 1980-1997 es similar al observado a nivel nacional (–4% anual) y podría atribuirse a una mejora significativa en la atención sanitaria de las ECV y sus factores de riesgo. La reforma de la Atención Primaria, con la inclusión de servicios relacionados con la prevención y la atención de personas con factores de riesgo, en la Cartera de Servicios de Atención Primaria20 (el 50-70% de los ictus agudos son valorados inicialmente por profesionales de Atención Primaria)21,22. Pese a todo, deben estar implicados otros factores (probablemente vinculados con el desarrollo económico y social experimentado en Andalucía en la década de los 80) ya que, por ejemplo, cuando el tratamiento antihipertensivo fue introducido, las tasas de mortalidad por ECV ya venían descendiendo23.

Al carecer de registros adecuados, no podemos conocer qué proporción de los descensos observados se deben a una disminución de la incidencia y/o de la letalidad.

En las últimas décadas las tasas de incidencia de ECV en países de rentas altas han disminuido un 42% (atribuido al efecto de tratamientos preventivos y/o la reducción de los factores de riesgo a nivel poblacional), mientras que en países de rentas medias-bajas han aumentado 2,3 veces24.

La incidencia estimada en España es de 120-350 casos por 100.000 habitantes y año25, aunque existe una importante variabilidad geográfica y de sus tendencias temporales. Las tasas de hospitalización por ECV aguda han disminuido en algunas áreas26,27 pero han aumentado en otras28,29.

En el periodo 1997-2003 las tasas de Andalucía se estabilizan, mientras que a nivel nacional las tasas continúan descendiendo. Esto determina un aumento en la brecha entre las tasas de Andalucía y España en ambos sexos, y en la mayoría de los grupos de edad (figs. 1-3).

Andalucía, al igual que España, se vio afectada por una crisis económica en los 90s, aunque agravada por su coincidencia con la peor sequía del siglo xx (alcanzó sus momentos más graves en 1995), que determinó enormes pérdidas en el sector agrario. Esta situación socioeconómica habría contribuido a un aumento en la prevalencia de factores de riesgo30 y, pese a tener un sistema sanitario público de cobertura universal, a un menor uso de los servicios preventivos en poblaciones con un estatus socioeconómico bajo (que además presentan una mayor carga de enfermedad)31 que podría justificar el cambio en la tendencia32,33 de la mortalidad por ECV. Además, las ecuaciones de riesgo basadas exclusivamente en factores clínicos para determinar la prescripción de tratamientos preventivos subestimaban el riesgo cardiovascular de las personas de menor nivel socioeconómico34.

La introducción de la CIE-10 en 1999, aunque afecta a la tendencia de algunas causas de mortalidad (enfermedades infrecuentes o poco específicas) en el periodo 1999-2004, no afecta a la tendencia de la mortalidad por ECV en España35.

En el periodo 2003-2014, las tasas en Andalucía descienden a un ritmo ligeramente superior al observado a nivel nacional tanto en hombres (–6% vs. –5,5%) como en mujeres (–6,6% vs. –5,7%). Esto podría ser reflejo de las diferentes estrategias en torno al ictus en Andalucía: Proceso Asistencial Integrado Ataque Cerebrovascular (2002 y revisión en 2015)36; Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo, que establece la activación del código ictus y se contempla por primera vez el tratamiento fibrinolítico (2008)37, y Plan Andaluz de Atención al Ictus 2011-201438, que habrían podido contribuir a una mayor identificación y control de los factores de riesgo.

Andalucía (2014) puede considerarse una de las comunidades autónomas menos favorecida. Así, su tasa de desempleo (34,23%) es la más alta de España y ocupa el segundo lugar más bajo en cuanto a: producto interior bruto per cápita (16.884 euros por habitante) y presupuesto de asistencia sanitaria pública (1.042 euros por persona protegida)39. A nivel mundial, se ha observado que el aumento del desempleo y la reducción de los gastos de atención médica del gobierno están asociados con un aumento significativo en la mortalidad por ECV40.

La prevalencia de factores de riesgo en Andalucía continúa siendo superior a la media española41,42 (en el caso de la obesidad y la DM incluso es superior a la media de Estados Unidos)43, sus tasas de mortalidad ocupan el segundo lugar en mujeres y hombres, tras Ceuta y Melilla, respectivamente, duplicando las tasas de la Comunidad de Madrid (con las tasas más bajas) (tablas 4 y 5) y la atención de las ECV (2014) aún tiene carencias importantes: deficiencia de recursos técnicos y humanos para una atención integral y coordinada (ausencia de neurólogos en la mitad de sus hospitales y tasa de habitantes por cama de Unidad de Ictus más baja de España44), falta de formación específica en los centros de menor nivel de complejidad y en Atención Primaria, y una deficiente comunicación entre la asistencia primaria y la especializada45.

Los esfuerzos para controlar los factores de riesgo convencionales en poblaciones con un estatus socioeconómico bajo desde la Atención Primaria46, junto con la garantía de la igualdad de acceso a la atención hospitalaria aguda de alta calidad, siguen siendo cruciales para atajar las desigualdades en la mortalidad por ECV47 en Andalucía.

Teniendo en cuenta el proceso del envejecimiento de la población, la magnitud de las ECV representa todavía un gran reto para las políticas preventivas y de cuidados de salud, sobre todo en los grupos de edad avanzada con un peor pronóstico evolutivo, tanto en términos de muertes (tabla 1) como en secuelas funcionales y costes de salud, especialmente en las hemorragias cerebrales48.

Hemos realizado un análisis descriptivo de las tendencias de la mortalidad por ECV en un periodo amplio (35 años) mediante análisis de regresión joinpoint, que es capaz de identificar periodos de forma objetiva. Esto evita la necesidad de preespecificar periodos (que puede sesgar la forma en la que se analizan las tendencias).

Aunque el análisis realizado permite identificar cambios objetivos en la mortalidad por ECV, esta metodología no permite conocer las causas para dichos cambios.

Por otro lado, el estudio de las tasas de mortalidad por cohorte de nacimiento, más que por edad y periodo, podría ser una metodología más adecuada, aunque lo realizado en este trabajo con análisis por grupos de edad en años sucesivos es una buena aproximación al análisis por cohortes de nacimiento49.

Los datos actuales muestran que en Andalucía la tasa de mortalidad por ECV es un 50% más elevada que en el conjunto de España y el doble que la Comunidad de Madrid (comunidad con las tasas más bajas). Aunque se ha detectado un descenso marcado de la mortalidad desde el año 1980 hasta el 2014, en el periodo 1997-2003 las tasas se estabilizaron en Andalucía, mientras que a nivel nacional las tasas continuaron descendiendo, provocando un aumento en la brecha entre las tasas de Andalucía y España en ambos sexos y en la mayoría de los grupos de edad.

Este trabajo no se ha presentado en ninguna reunión o congreso y no ha recibido financiación (ni pública ni privada).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.