Hemos leído con gran atención el interesante estudio de Robles Bayón y Gude Sampedro1, recientemente publicado en Neurología, con relación a la prevalencia de síntomas conductuales y psiquiátricos en pacientes que acudieron a una consulta de neurología cognitiva, destacando sobre todo depresión y ansiedad. Sabemos que aproximadamente uno de cada 2 o 3 pacientes con los trastornos neurológicos más frecuentes, en algún momento han tenido algún trastorno depresivo2. Sin embargo, existen numerosos estudios que sugieren que la depresión también puede preceder a las enfermedades neurológicas y hasta influir en su evolución, incluyendo la respuesta a los tratamientos farmacológicos.
En el caso de la epilepsia, 3 estudios poblacionales muestran que los pacientes con depresión primaria tienen de 2 a 7 veces más probabilidades de desarrollar epilepsia; y que, en aquellos con epilepsia, las probabilidades de desarrollar depresión aumentan de 3 a 5 veces3. Asimismo, la depresión (sola o en comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos), antes del inicio de la epilepsia, condiciona la gravedad futura o las opciones terapéuticas para el control de la epilepsia: los pacientes tienen 2 veces más riesgo de desarrollar una epilepsia resistente al fármaco4, más probabilidad de seguir con crisis epilépticas después de un año5, e inclusive una menor respuesta a la cirugía para la epilepsia refractaria del lóbulo temporal6.
En la migraña podría ser congruente que los pacientes tengan puntuaciones más altas de depresión, pero también se ha objetivado la relación inversa. En un estudio de cohorte realizado en casi 1.200 personas con migraña, cefaleas intensas y controles, la presencia de depresión mayor, en un intervalo de 2 años, predijo el primer ataque de migraña (odds ratio [OR]: 3,4; IC 95%: 1,4-8,7), pero no de otros tipos de cefaleas7.
Con respecto a los accidentes cerebrovasculares, en un metaanálisis que incluyó 28 estudios prospectivos con un total de casi 320.000 individuos, de los cuales 8.478 presentaron un accidente cerebrovascular, los autores observaron que la depresión preexistente se asoció con un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular (hazard ratio [HR] ajustado: 1,45; IC 95%: 1,29-1,63)8.
También se han observado relaciones de bidireccionalidad similares en las demencias. En un metaanálisis de 20 estudios con cerca de 100.000 individuos, en 19 de los 20 estudios se vio un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer en pacientes con historia de depresión. Además, el riesgo era mayor en pacientes con antecedentes de depresión crónica9. Sin embargo, no se trata solo de que la depresión puede ser un síntoma «premonitorio» de la enfermedad neurológica, sino que alineado con el escenario que se observa en el accidente cerebrovascular, la comorbilidad con depresión en la demencia se ha vinculado con mayor dificultad para sostener las actividades de la vida diaria, mayor deterioro cognitivo y una aceleración de la necesidad de internar a los pacientes en instituciones geriátricas10.
Un historial de depresión también triplica el riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson, según un estudio holandés de cohorte retrospectivo que evaluó a más de 68.000 pacientes11. Asimismo, la presencia de depresión en aquellos pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson ha sido asociada con un deterioro cognitivo a varios niveles y una disminución en las funciones motoras12.
Según estos datos presentados, todo sugiere que existen diversos factores patogénicos que se comparten entre los trastornos del ánimo y los trastornos neurológicos, que en conjunto pueden contribuir a que se desencadenen cuando se concatenan varias circunstancias.
En el caso de la relación entre depresión y epilepsia, podríamos resumir la hipótesis patogénica de la siguiente forma: Si una persona viene sufriendo depresión por un tiempo y luego aparece otro factor, como un traumatismo craneoencefálico o una predisposición genética, el desarrollo del proceso epileptogénico ya va a encontrar un cerebro dañado. Eso puede explicar por qué esos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia refractaria. Además, existen estudios en animales y en pacientes que muestran una conexión neuroquímica entre ambos tipos de trastornos. Por ejemplo, en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y en otros con depresión mayor, se observó una disminución similar en la unión de serotonina a su receptor 5-HT1A a nivel del hipocampo y de otras estructuras cerebrales13. Otro posible nexo en síndromes depresivos es la mayor concentración de glutamato en plasma, líquido cefalorraquídeo y corteza cerebral (sabemos que el aumento del tono glutamatérgico es primordial para el desarrollo de focos epilépticos)14.
Otras investigaciones apuntan a manifestaciones neuropatológicas comunes. Así, un estudio brasileño de 2010, que evaluó a 48 pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal medial, informó que los 24 pacientes que presentaban depresión concomitante tenían una disminución más marcada del volumen de sustancia gris cerebral15.
Por tanto, la depresión no solo afecta la calidad de vida de los pacientes con enfermedades neurológicas, sino que también puede modificar su curso y gravedad. Ya no es simplemente que un cuadro neurológico aumente el riesgo de un trastorno psiquiátrico subsecuente, sino que lo reverso también puede ocurrir.
Las consecuencias de estos hallazgos presentados son importantes. Si atendemos a un paciente con epilepsia, enfermedad de Parkinson o demencia, y no realizamos un cribado para identificar una historia de depresión, que es la comorbilidad más frecuente, no estamos haciendo una evaluación completa, y no hemos incorporado al plan de tratamiento una base racional para escoger el fármaco adecuado. Así, sabemos que hay ciertos antiepilépticos (levetiracetam, topiramato, vigabatrina, etc.) que en esos casos deben relegarse como tercera o cuarta opción, lo mismo con la enfermedad de Parkinson. Si no se toma en cuenta el impacto que puede tener el antecedente de depresión en la evolución de los síntomas motores, ¿cómo saber si la falta de respuesta puede atribuirse a la ineficacia del fármaco prescrito?
En conclusión, quizás la depresión es parte del problema neurológico y no una señal independiente, y la depresión como síndrome produce tal impacto en la calidad de vida que hay que tratarla siempre. Pero, ¿controlar eficazmente la depresión puede modificar per se la aparición o el curso de las distintas enfermedades neurológicas? Esta es la pregunta del millón. Según la bibliografía presentada, tendría sentido, pero nadie lo ha demostrado. Este aspecto sería un tema muy importante para investigar. Por todo ello, consideramos que no debemos perder de vista el componente psiquiátrico de las enfermedades neurológicas que tratamos.
