La literatura existente acerca del resultado quirúrgico de la técnica de embolización de la AMM para el tratamiento de los pacientes con HSDC es escasa y está mayoritariamente compuesta por reportes de casos o series clínicas carentes de randomización o seguimiento a largo plazo. Estos resultados preliminares son alentadores en el sentido de que la terapia endovascular muestra unas tasas de recurrencia inferiores a las reportadas en el tratamiento quirúrgico invasivo, con una baja tasa de complicaciones.

Entre los estudios incluidos, solo 2 de ellos son prospectivos19,21, ninguno de los cuales es randomizado. Es por ello que es difícil evaluar el verdadero papel de la terapia endovascular en comparación a la historia natural en los pacientes con HSDC que no requieren una evacuación quirúrgica urgente. En el momento actual se encuentra en curso un estudio clínico randomizado prospectivo destinado a evaluar la efectividad de la terapia endovascular en el tratamiento del HSDC, así como su perfil de seguridad23. Hasta el momento de su publicación nuestras conclusiones solo pueden ser inferidas de los estudios previos. Tanto las series clínicas no controladas, como los reportes de casos, es que los autores científicos son más propensos a publicar los resultados positivos, y hacer un resumen poco exhaustivo de las complicaciones. Por otro lado, otra de las limitaciones de esta revisión sistemática es la heterogeneidad de los estudios incluidos11,18–22. La definición de la indicación de tratamiento, las diversas técnicas utilizadas y la variabilidad en el tiempo de seguimiento dificultan aún más, si cabe, el análisis. A pesar de todo lo expuesto, tras la exhaustiva investigación de la literatura existente es posible llegar a ciertos consensos y tendencias que establezcan los pilares de una investigación clínica futura respecto a la terapia endovascular de embolización en hematomas subdurales crónicos.

Los complejos procesos fisiopatológicos implicados en el desarrollo y la evolución de los HSDC comienza con los procesos de inflamación y respuesta que tienen lugar ante un insulto externo, tales como un traumatismo craneal, incluso de baja intensidad19. Así mismo, la separación de la duramadre de la corteza cerebral puede provocar la disrupción de estructuras vasculares, fundamentalmente venosas, que se localizan entre la corteza cerebral y la duramadre24–26. Los procesos de inflamación inducen la formación de tejido de granulación y la proliferación de macrófagos, que dan lugar a la proliferación de las membranas vasculares que recubren el HSDC26–28. Al tiempo que tienen lugar estos procesos neoformativos, la inflamación local da lugar a la fibrinólisis del HSDC29, lo que determina un aumento de la producción del factores angiogénicos, dando lugar al sangrado y microfiltrado de pequeños capilares que se han formado en las membranas que recubren al HSDC24.

En base a estos mecanismos fisiopatológicos, se han propuesto varias terapias no quirúrgicas para su tratamiento con un efecto limitado para un reducido número de pacientes30–33. La evacuación quirúrgica sigue siendo, no obstante, la primera opción terapéutica en la mayoría de casos9.

Recientemente, la embolización de la AMM surgió como alternativa al tratamiento quirúrgico en pacientes con HSDC recidivantes10,13–16,22. La AMM es una rama de la arteria maxilar interna, encargada de irrigar los huesos frontal, temporal y parietal, así como las cubiertas durales adyacentes. Del mismo modo, varios estudios de imagen y microbiológicos avanzados han dejado evidencia de que las membranas fibrovasculares del HSDC, responsables de la perpetuación y la recidiva de HSDC, están irrigadas por ramas meníngeas, fundamentalmente de ramas procedentes de la AMM11,12,19,34,35. El objetivo, por tanto, de la embolización de ramas de la AMM será el de devascularizar las membranas fibrovasculares hasta tal punto de que el equilibrio entre la producción y la reabsorción del hematoma subdural se desvíe hacia la reabsorción y la ulterior resolución del hematoma5. Motivada por los resultados positivos iniciales, la indicación de terapia endovascular pronto se extendió como tratamiento primario en pacientes con HSDC (sin evacuación quirúrgica previa) y en pacientes con un alto riesgo para la cirugía y una sedación general9,19–21. No obstante, a día de hoy aun se desconoce el verdadero perfil de seguridad y cuáles son los pacientes que obtendrían un mayor beneficio de la técnica36.

En este sentido, en la comunidad científica debemos a Ban et al. el estudio más exhaustivo hasta la fecha19. En una serie prospectiva de 72 HSDC tratados con técnica endovascular, los autores compararon sus resultados con los de una serie histórica del mismo centro tratados de forma convencional (evacuación quirúrgica) o de manera conservadora. La embolización endovascular de la AMM arrojó unos resultados significativamente favorables, con una tasa de éxito a los 6 meses del 99%, en comparación con el 82 y el 17% obtenidos con la evacuación quirúrgica y el manejo conservador, respectivamente. Por su parte, Kim21 obtuvo resultados similares en su serie prospectiva con una tasa de recurrencia significativamente menor para los pacientes abordados mediante terapia endovascular en comparación con aquellos pacientes que fueron sometidos a una evacuación quirúrgica (34 vs 5%). En un reciente metaanálisis, la tasa de recurrencia era de hasta 10 veces superior en el grupo de evacuación quirúrgica37.

En cualquier caso, la definición de éxito y recidiva es heterogénea a través de los estudios, y algunas veces puede resultar confusa. Por ejemplo, Waqas et al. especifican el éxito total de la técnica endovascular al no obtener ninguna recidiva en el seguimiento, si bien sí señalan que en 2 de los 8 pacientes incluidos, la resolución del hematoma fue parcial, mientras que en solo 3 la resolución fue completa18. Por otro lado, Ban et al. definieron «éxito» como la ausencia de recidiva a los 6 meses19. Además, hemos observado ciertas asimetrías en el análisis basal de la muestra en varios de estudios citados anteriormente19,21, tanto en la proporción de pacientes que estaban bajo tratamiento antiagregante como en la proporción de hematomas bilaterales. Esta heterogeneidad muestra que los resultados deben interpretarse de forma cuidadosa. Igualmente, el período de seguimiento varía enormemente entre los estudios, y en algunos casos podemos indicar que es insuficiente o no está descrito, especialmente si se pretende evaluar la recurrencia20,21. En este sentido, Waqas et al.18 siguieron a sus pacientes por un tiempo mínimo de 2 meses. Si bien la metodología puede ser adecuada desde el punto de vista estadístico, no es aplicable para evaluar la recurrencia en HSDC, puesto que estos tienen su mayor período de recurrencia en los primeros 6 meses38.

Algo que nos ha llamado especialmente la atención es que la tasa de complicación asociada a la terapia endovascular sea del 6%. De hecho, únicamente el estudio de Kim reportó 2 complicaciones directamente asociadas al procedimiento quirúrgico21. Dicho dato resulta dudoso, especialmente si consideramos que la tasa de complicaciones, incluso en los casos de la angiografía diagnóstica asciende hasta el 2,6% en algunos casos39,40 y que la mortalidad en pacientes con HSDC a los 30 días y 6 meses es del 3,2 y del 26,3, respectivamente41,42. Esta disonancia puede estar determinada por el corto período de seguimiento, así como por el inherente riesgo de sesgo de publicación. Resulta llamativo, por ejemplo, que Link20 presentara una mortalidad del 6%, sin embargo, hacen la aclaración de que dicha mortalidad ocurrió después de los primeros 30 días y no la contabilizan como complicación o mortalidad asociada al procedimiento.

Lo que sí parece consistente, es que el beneficio de la técnica endovascular, en tanto en cuanto su efecto terapéutico se basa en disminuir el aporte y la producción del HSDC, requiere de un período ventana para poder hacerse evidente desde el punto de vista clínico y radiológico. Ban et al. trataron 27 HSDC asintomáticos con un grosor de más de 1cm19. El 97,8% de los pacientes mostraron una resolución completa de su hematoma al seguimiento a los 6 meses19. En cambio, la evacuación quirúrgica es capaz de aliviar el efecto masa en el mismo momento de la cirugía1. Parece lógico pensar, por consiguiente, que la embolización de la AMM como único tratamiento en pacientes con un gran efecto masa y un rápido deterioro neurológico no es la mejor alternativa, y el paciente requerirá de otras técnicas más efectivas en un corto período de tiempo, tales como la evacuación quirúrgica a través de trépanos. La embolización de la AMM sí puede resultar especialmente beneficiosa, en cambio, en pacientes que han presentado una recidiva y se encuentran estables desde el punto de vista neurológico21,43. A fin de reducir el riesgo de recurrencia, también se ha utilizado la terapia endovascular y embolización de AMM de manera profiláctica en pacientes que han sido sometidos a evacuación quirúrgica de su HSDC18,20.

Además, la terapia endovascular, cuando se usa PVA puede realizarse con sedación ligera, disminuyendo el riesgo anestésico en pacientes con un mayor número de comorbilidades5,20,21,43. Otra de las ventajas de la embolización endovascular sobre el tratamiento quirúrgico, es que los pacientes intervenidos mediante técnica endovascular no precisan de revertir la anticoagulación y de hecho pueden mantener la misma terapia anticoagulante y antiagregante5. El grupo de trabajo de Ban et al.19 mostró que la mayoría de complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico se debían a accidentes vasculares isquémicos que ocurrían con mayor frecuencia en pacientes a los que se le había cortado la terapia anticoagulante.

Queda patente la necesidad de evaluar, desde un punto de vista científico basado en una evidencia más robusta, el verdadero grado de efectividad de la técnica, así como sus potenciales complicaciones y limitaciones36. Será además preciso establecer los pacientes en los cuales la técnica repercutirá en un mayor porcentaje de beneficios, con una limitación del riesgo.

Con la introducción de la terapia endovascular, el tratamiento de los HSDC se convierte en multidisciplinar, donde más que por un único procedimiento «apto-para-todo», se deberá abogar por escoger el tratamiento más adecuado para cada caso teniendo en cuenta las condiciones personales de cada paciente. Las múltiples variables que entran en juego, la avanzada edad de los pacientes, la potencial comorbilidad en estos pacientes hacen que sea difícil establecer guías clínicas homogéneas, sino que más bien cada caso deberá ser evaluado de forma individual. En cualquier caso, la terapia endovascular abre una puerta al tratamiento de los HSDC con unos resultados prometedores, los cuales deseamos se aclaren en los años sucesivos.