La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC), que después de presentar brotes se transforma en crónica, progresiva y neurodegenerativa1. Se caracteriza por la presencia de desmielinización del SNC debido a una respuesta inmune atípica equivocada dentro del organismo. Lo más característico en la enfermedad es el trastorno neurológico, que afecta únicamente al SNC2.

La epidemiología de la EM está cambiando rápidamente en muchas partes del mundo. Estudios recientes indican que el gradiente de latitud en la distribución de EM está siendo muy discutido3. Aunque se han llevado a cabo varios estudios en todo el mundo para aclarar los patrones epidemiológicos de la enfermedad, los investigadores aún no han determinado la distribución geográfica exacta, o la prevalencia precisa y las tasas de incidencia de la EM en ciertas regiones4.

Poco se sabe sobre las amplias variaciones entre los diferentes grupos étnicos en muchos países y áreas en las mismas latitudes. La distribución geográfica de la EM se consideraba como claramente más frecuente en varias partes de Europa y Estados Unidos, pero a medida que el tiempo ha pasado, se ha ido extendiendo a otras regiones del mundo y se ha convertido en un problema global. La prevalencia ha cambiado significativamente a lo largo del tiempo, y en general la frecuencia aumenta cada vez que se realizan revisiones de este tema5.

Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (2008), la prevalencia de la enfermedad a nivel global fue de 30 por cada 100.000 personas en todo el mundo, la tasa de prevalencia acumulada fue inferior a 0,5 por cada 100.000 personas en África, de 8,3 en el sudeste asiático y de 80 por cada 100.000 personas en Europa1. Según otro informe más reciente de 2013, la prevalencia global de la enfermedad fue de 33 por 100.000 personas, lo que constituye un total de 2.3 millones de personas que padecen la enfermedad en todo el mundo. Este informe no logró expresar un enfoque claro con respecto a los motivos de esa tendencia al alza y solo atribuyó este aumento a algunas razones probables, incluido un mejor diagnóstico de la enfermedad, un sistema de notificación mejorado, y otras causas6.

En general, se ha identificado que la prevalencia de la enfermedad es más alto en mujeres que en hombres, y la mayoría de los casos de la enfermedad se diagnostican en el rango de edad de 20 a 40 años7.Ocupando la posición principal de discapacidad entre los adultos jóvenes. El riesgo de EM para las mujeres es dos veces mayor que en los hombres, aunque la frecuencia en mujeres está aumentando y es ahora en algunas zonas como en el sur de España de 3:18. La causa de la EM no está clara, pero a través de una investigación epidemiológica rigurosa, las variaciones genéticas, la infección por el virus de Epstein-Barr, la nutrición con vitamina D y el consumo de cigarrillos se han identificado como posibles factores que pueden propiciar la aparición de la EM9.

La prevalencia de la EM en los países asiáticos se considera más baja que en los países occidentales, y los asiáticos tienen un 80% menos de riesgo de EM que los caucásicos. Sin embargo, algunos estudios sugerirían que la prevalencia de la EM era más alta en el norte de Asia que en el sur. Además, la prevalencia de la EM parece que ha seguido aumentando de 2001 a 201110.

La prevalencia e incidencia de la EM varían ampliamente entre diferentes países y diversas áreas geográficas. Kurtzke propuso en 1980 dividir las diferentes áreas del mundo en tres regiones geográficas con respecto a la prevalencia de la EM: alto > 30/100.000, medio 5-25/100.000 y bajo riesgo < 5/100.000. En Europa, América del Norte, Canadá y Australia se han realizado muchos estudios epidemiológicos, y se ha encontrado un aumento en la prevalencia de la enfermedad en esas regiones. En los Estados Unidos, se piensa que la prevalencia de la EM es de aproximadamente 100/100.0005. Según el continente agrupado a nivel mundial de los estudios de EM de América, Europa, Asia, África, Australia y Nueva Zelanda, la incidencia media estimada a nivel mundial fue de 5.2 por 100.000 persona-años, la prevalencia media estimada fue de 112.0 por 100.000 persona-años y el período promedio de enfermedad fue de 20.2 años11.

Existen varios estudios epidemiológicos de otras partes del mundo realizados con diferentes métodos y resultados, que también demuestran un aumento en el número de pacientes. Los países ubicados en el Lejano Oriente y el sur de Asia se consideraban anteriormente ubicados en una zona de baja prevalencia para la EM. Estudios recientes, sin embargo, apoyan el aumento de la prevalencia en esas regiones11.

Según los estudios clásicos de epidemiología, una mayor latitud es una de las características más importantes asociadas con una mayor prevalencia de EM, entre otros factores ambientales con evidencia sólida. Entre estos factores está la falta de exposición dérmica a la radiación solar ultravioleta (UV), que conduce a una escasez de la síntesis final del metabolito hormonalmente activo 1,25-dihidroxivitamina D, es otro factor de riesgo bien conocido para la EM. Sin embargo, no se ha establecido si el efecto de la latitud se explica únicamente por la radiación UV12.

La prevalencia estimada de EM es 203,4/100.000 en el Reino Unido y 94,7/100.000 en Francia13. La prevalencia de la EM se estima en 3,9 por 100.000 en Japón y de 3,5 por 100.000 en Corea14.

La EM es también una enfermedad rara en China. Las cifras bajas de EM en parte puede estar en relación con dificultades diagnósticas, pero también con diferencias socioculturales y ambientales. Las cifras pueden variar de forma importante entre las provincias del norte y del sur. Hasta donde sabemos en este momento, no hay estudios disponibles sobre la prevalencia y la carga de mortalidad de la EM en China. Además, los datos de otros países pueden no reflejar las situaciones específicas de China.

La falta de estos datos epidemiológicos importantes ha limitado enormemente al estado desarrollar una política de salud específica para la EM. Por lo tanto, es necesario estimar los índices epidemiológicos de la EM en China, teniendo en cuenta las dificultades que, sobre todo en áreas rurales del noroeste de China, existen para el diagnóstico de la enfermedad por carecer de la infraestructura sanitaria adecuada. La EM es rara en poblaciones asiáticas. Estudios previos han demostrado que la prevalencia de incidencia de EM en poblaciones del sur de China (Taiwán y Hong Kong) es baja (0,77 por 100.000 habitantes), en comparación con la de los caucásicos, con una alta proporción de mujeres15. Pero comparativamente se sabe poco sobre las características clínicas de la EM en el norte de China. Según los datos de Kurtzke, China se encuentra en una zona de bajo riesgo para EM, sin embargo, la prevalencia y la incidencia parece estar aumentado en los últimos años.

Los estudios de prevalencia son esenciales para estimar el impacto de las enfermedades crónicas en la población en un área determinada, ya que permiten conocer su distribución y, por tanto, la búsqueda de posibles factores etiológicos o desencadenantes. En este trabajo pretendemos revisar los estudios epidemiológicos en China y en otros países de Asia. En esta revisión intentamos analizar los datos epidemiológicos en estos países y estimar las últimas tendencias y cambios en la prevalencia y las tasas de incidencia de EM entre los países seleccionados.

El objetivo primario de este estudio es analizar los datos epidemiológicos de prevalencia en China, comparado con otras regiones geográficas del área y de otras partes del mundo y su relación con la latitud y el momento del año en que se ha realizado cada estudio.

Como objetivo secundario pretendemos analizar de forma descriptiva también los datos existentes de incidencia, y utilizando las cifras conocidas, la relación entre la incidencia y prevalencia de la EM en China con factores demográficos, ambientales y de género, tipo de área predominante (rural o urbana) y distribución en las distintas provincias de China.

El enfoque de búsqueda obtuvo un total de 67 referencias en todos los países de Asia de todas las fuentes originales consultadas que, como ya hemos señalado anteriormente, se muestran en la tabla 1.

Este estudio consiste en una revisión sistemática de los estudios epidemiológicos de EM en los países asiáticos, con especial atención en las cuatras provincias de China. Nuestros resultados están restringidos por la limitación de los datos existentes, lo que podría influir en la prevalencia, incidencia, proporción de género y la edad media al inicio de la EM. En los países de Asia, los diferentes estudios están sujetos a la calidad variable de los datos, al pequeño número de casos identificados, a los diferentes criterios de diagnóstico y a los métodos de publicación variable. Nuestro estudio bibliográfico se restringió solo al idioma inglés.

Comparar las tasas de prevalencia e incidencia entre países con poblaciones diversas puede ser difícil. Los registros nacionales o regionales no son exhaustivos ni completamente fiables, ya que a menudo incluyen la autoinformación del paciente. Sin embargo, se han realizado importantes intentos para tratar de obtener algunos datos sobre las tasas estimadas a nivel mundial.

Como se discutió anteriormente, el tamaño de la población puede ser una fuente importante de sesgo en los estudios sobre la prevalencia de la enfermedad. Como principio general, el uso de poblaciones muy grandes proporciona estimaciones más precisas, pero está sujeto a varios problemas, como la pérdida de detalles, la heterogeneidad étnica, los altos costes que conlleva, así como la dificultad para aplicar criterios de diagnóstico uniformes e interpretar la significación estadística. La mayoría de los estudios realizados en Europa occidental han investigado poblaciones de 200.000 a 500.000 habitantes, que es un tamaño de trabajo óptimo10.

Aunque el estudio de enfermedades raras es cada vez más necesario, la exploración de la epidemiología de las enfermedades raras todavía es novedosa. La obtención de datos epidemiológicos de enfermedades raras depende principalmente del sistema de registro de enfermedades o de la extrapolación de otros recursos de datos. Actualmente, no existe un sistema de registro específico para enfermedades raras en China, y los datos epidemiológicos importantes, especialmente la prevalencia y la carga de morbilidad de la mayoría de las enfermedades raras, son insuficientes14,33,34.

La prevalencia e incidencia de la EM varían en diferentes partes de Asia; sin embargo, los limitados datos epidemiológicos a nivel nacional, la poca capacidad de respuesta y las limitadas instalaciones de diagnóstico han influido significativamente en la notificación de EM en muchos países de la región. Algunos países asiáticos, incluidos Irán y Japón, han informado una mayor prevalencia de EM en la última década35,36.

En esta revisión bibliográfica hemos encontrado un número pequeño, pero aceptable, de cifras de prevalencia, no así de incidencia, por lo que hemos tenido que trabajar con la primera cifra (prevalencia), aunque sabemos que la incidencia es una variable que describe más exactamente los datos epidemiológicos de las enfermedades.

La disponibilidad de neurólogos y herramientas de diagnóstico tiene un fuerte vínculo con el diagnóstico de EM; en consecuencia, la prevalencia de la EM puede aumentar en esta región, mientras que la accesibilidad a estos servicios se hace más extensa37. De acuerdo con el Atlas de la EM en 2013, la mediana del número de neurólogos por 100.000 habitantes es de solo 0,03 para los países de bajos ingresos, en comparación con 3,6 para los países de altos ingresos. El número de máquinas de imágenes de resonancia magnética (IRM) que existían en 2008 se ha duplicado en 2013 en países de ingresos bajos, medianos bajos y medianos altos, mientras que todavía existen muchas diferencias entre el número de instrumentos de IRM en diferentes países11. Si bien el número de máquinas de IRM por cada 100.000 habitantes en todo el mundo era de 0,46 por 100.000 en 2013, el número de máquinas de IRM en los países de ingresos altos y medianos altos era de 1,6 y 0,4 por 100.000 habitantes y en los de mediano-bajo-medio ingresos y países de bajos ingresos era de 0,01 por 100.000 poblaciones11.

El presente estudio muestra que los índices de latitud y UV se correlacionaron significativamente con la prevalencia de EM, mientras que la duración real de la luz solar real no lo hizo, en la población japonesa. Además, los análisis de regresión lineal múltiple por pasos demostraron que la latitud tuvo el impacto más significativo en la prevalencia de la EM entre los tres factores12.

Un metaanálisis exhaustivo reciente estableció una asociación positiva estadísticamente significativa entre la prevalencia de la EM y la latitud a nivel mundial, con excepciones de la región italiana y el norte de Escandinavia38.

Se han encontrado grandes diferencias para las tasas de prevalencia de EM reportadas en diversas poblaciones del mundo, que podrían ser hasta cien veces mayores (> 200 casos por 100.000) en las regiones de mayor prevalencia, en comparación con las zonas de cifras más bajas (< 1 por 100.000).

China es reconocida como un país donde la EM es rara. Probablemente este hecho está en parte debido a que el diagnóstico de EM en China no se hace siempre y se hace tarde. No se debe ignorar el subdiagnóstico de la EM en China como una causa de sesgo.

Nuestros hallazgos indicaron que hasta un cuarto de los pacientes con un diagnóstico (realizado por un neurólogo) de otras enfermedades desmielinizantes en el SNC al momento del alta deben ser diagnosticados como EM, según los criterios de McDonald. Una explicación sugerida para esta observación podría ser que la esclerosis múltiple se considera rara en China y, por lo tanto, los médicos en China pueden dudar en hacer un diagnóstico de EM en su práctica. Esta explicación podría ser respaldada por nuestro hallazgo: el valor predictivo positivo (VPP) del diagnóstico de EM de alta fue tan alto como > 90%, de acuerdo con los criterios de McDonald, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) fue de solo 73.4%. Además, el seguimiento a largo plazo de los pacientes generalmente no se realiza en el sistema actual de servicios médicos en China, y muchos pacientes con un diagnóstico de EM posible o probable no pudieron finalmente recibir un diagnóstico de EM con prontitud39.

Las provincias del sur y del norte de China que elegimos estudiar pertenecen a las categorías de ingreso medio-alto y bajo-medio, respectivamente. Hemos revisado también los últimos informes sobre la prevalencia de EM en China, especialmente en Shanghái, la provincia de Shandong, la provincia de Taiwán y Hong Kong. Hasta cierto punto, está relacionado con la latitud. Sin embargo, también hay diferencias geográficas. La mayoría de las provincias que estudiamos tienen un nivel socioeconómico más alto, el INB per cápita y el producto nacional bruto per cápita neto, y mejores indicadores de diagnóstico, como un mejor acceso a las instalaciones de diagnóstico y médicos destacados. Además, en áreas con niveles bajos de ingresos, los diagnósticos de EM pueden ser menos frecuentes, y hay relativamente pocos informes en esta área.

La investigación en China es limitada. El primero son las condiciones sociales y económicas. Los efectos de factores como los servicios de salud y la higiene ambiental no se cuantifican con precisión. Hay algunas diferencias en el entorno médico nacional. Insuficiente información sobre morbilidad. Sin embargo, la realidad en China es que los datos de enfermedades raras son restrictivos y difíciles de usar. En la actualidad, el 92.5% de las enfermedades raras en China se diagnostican en hospitales universitarios y hospitales provinciales34. Los estudios epidemiológicos de EM requieren estudios extrahospitalarios. China ha tomado una serie de medidas efectivas para intentar mejorar el diagnóstico de enfermedades raras. Sin embargo, la tasa de incidencia obtenida en este estudio es adecuada para el uso. En el futuro, recopilaremos más información de EM para complementar este estudio. Creemos que cuando estos datos estén disponibles, podremos estimar los parámetros epidemiológicos con mayor precisión14.

La prevalencia de la EM en los países de Asia oriental fue baja y se estimó en 0,8-2 por 100.000 habitantes40. La prevalencia de la EM fue alta en Asia occidental, en comparación con Asia oriental y meridional. Se describe que la EM es de baja prevalencia entre el pueblo chino, en comparación con otros países asiáticos durante la última década16.

La distribución de EM entre diferentes razas y en diferentes áreas geográficas es variable. Hay un gradiente norte-sur en la prevalencia de EM en el hemisferio norte y un gradiente sur-norte en el hemisferio sur. La enfermedad tiende a ser rara en áreas tropicales, pero es común en áreas templadas, aunque hay algunas excepciones. Los caucásicos de Escandinavia y de origen escocés son extremadamente susceptibles a la enfermedad. Por otro lado, se observa una prevalencia mucho más baja de la enfermedad entre la raza mongólica, japonesa y china28.

El presente estudio confirmó que la relación mujer y hombre de la EM en Japón ha estado aumentando durante > 15 años, y una mayor incidencia de pacientes mujeres con EM contribuye a este fenómeno. El aumento en la relación mujer y hombre indica fuertemente la existencia de una influencia ambiental sobre el riesgo de EM, pero los factores ambientales probablemente actúen a nivel de población en lugar de a nivel individual10.

Los datos obtenidos en este país son similares a los encontrados en los países occidentales, y en concreto con los que tenemos en España en la provincia de Sevilla8.

En Corea, la prevalencia de la EM es una de las más bajas, en comparación con los otros países en la misma latitud23. La prevalencia de la EM tiene una amplia variación, según las regiones, la mayor prevalencia se informa en las regiones entre 45°y 65° de latitud. La prevalencia ajustada de EM en el Reino Unido (la latitud promedio es 54.6 N) es de 21 por 100.000, pero de cuatro por 100.000 en el norte de América Latina (latitud promedio de 20.7 S)41.

Elhami et al. en su estudio sobre la tendencia de 20 años de incidencia y prevalencia puntual de EM en Teherán, Irán, notificaron 8.026 casos definidos de EM en el período 1989-2008, lo que indica un aumento significativo en la prevalencia de la enfermedad con el pico creciente en 2005 (4,58 por 100.000). En 2009 también comunicaron datos de prevalencia de 50,57 por 100.000 en una población de 7.896 personas, con una prevalencia de 77,24 para mujeres y de 25,54 para hombres. De acuerdo con los resultados de su estudio, la proporción femenina respecto a la masculina se estimó en 3,11. Además, el pico de prevalencia se detectó entre las mujeres en el grupo de edad de 35 a 39 años y entre los hombres de 40 a 44 años. Un estudio similar enfatiza la tendencia creciente de la prevalencia de la enfermedad en diferentes intervalos de tiempo1.

La falta de referencia de los pacientes debido a síntomas leves al principio de la enfermedad y el diagnóstico diferencial variado junto con la falta de instalaciones de diagnóstico, especialmente en los países en desarrollo, se encuentran entre los obstáculos que justifican el retraso en el diagnóstico definitivo y, por lo tanto, una parte del variación en las tasas de prevalencia e incidencia estimadas en diferentes partes del mundo1.

En general, los resultados epidemiológicos y demográficos de nuestro trabajo son similares al estado epidemiológico de la EM reportado en otros estudios (hallazgos como el predominio de la susceptibilidad de la mujer al varón a la enfermedad, una mayor prevalencia de la enfermedad durante la mediana edad). La mayor prevalencia de la enfermedad en los grupos de personas con baja educación y bajo nivel socioeconómico se encuentran entre los problemas mencionados en otros estudios. Varios estudios consideran esta correlación como causada por un mayor tabaquismo y la deficiencia de vitamina D en estos grupos.

La prevalencia de la esclerosis múltiple calculada en Kuwait en 2013 fue de 85,05 por 100.000, que es más alta que la prevalencia en otras partes del Golfo Arábigo, como Dubái 54,77/100.000, Arabia Saudita 40/100.000 y Catar 64,57 /100.000 u otro país de Medio Oriente como Jordania (39/10/10) e Irán (44-52/100.000). Factores que contribuyen a estos cambios de prevalencia incluyen diferentes métodos de investigación, factores genéticos, ambientales y culturales. La incidencia anual de EM en Kuwait va en aumento, al pasar de 1,05/100.000 en 1993 a 6,88 en 2011 y 4,6 en hombres. Entre 2003 y 2011, la incidencia de mujeres y hombres aumentó en 3,22 y 2,54, respectivamente. Otros países de Oriente Medio, incluidos Jordania, Arabia Saudita, Irán e Irak, informaron un aumento en la incidencia de EM.

Los estudios internacionales de China y Japón también informaron una mayor incidencia de EM. Esta tendencia alcista puede explicarse por muchos factores, incluido el aumento en la prevalencia de la EM global real, la mayor conciencia pública, los cambios en el nivel socioeconómico y las mejoras en el sistema de atención de la salud. Al tiempo que se modernizan los criterios de diagnóstico, las instalaciones médicas también han mejorado y el uso de imágenes por resonancia magnética (IRM) puede aumentar la incidencia32.

En términos de género, la EM es más común en nuestra investigación en mujeres y es consistente con otros estudios regionales. Sin embargo, en la mayoría de los estudios epidemiológicos recientes, se ha interpretado que el predominio de las mujeres en todo el mundo afecta los cambios en los factores ambientales (estilo de vida, deficiencia de vitamina D y tabaquismo) o las interacciones epigenéticas específicas de género42. La incidencia de la EM femenina parece estar aumentando en todo el mundo y también en China y en los países limítrofes. Además, las mujeres están recibiendo cada vez más una mejor atención médica, que está influyendo en un diagnóstico más precoz de casos femeninos, sobre todo en formas más benignas 43.

La EM es una enfermedad rara en China, pero su frecuencia parece estar aumentando en los últimos años.

La EM en China y países asiáticos es más frecuente en mujeres, de forma similar a lo que ocurre en Europa y Norteamérica.

En Asia, la raza amarilla (chinos y japoneses, entre otros) tienen menor riesgo de padecer la enfermedad que la población caucásica (arios y árabes).

No hemos encontrado datos en esta revisión que muestren relación entre el mayor riesgo de padecer EM y la alimentación o el clima en Asia.

Con los datos revisados, la latitud puede ser un factor de mayor riesgo para padecer la EM en poblaciones asiáticas, pero de menor importancia que lo que se pensaba hasta ahora.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.