La candiduria es un hallazgo frecuente entre pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados, por lo que es especialmente importante en unidades de cuidados intensivos (UCI) y de neonatología, oncología y trasplantados. Habitualmente, la presencia de levaduras en la orina representa la colonización del tracto urinario, pero no su infección; sin embargo, la candiduria se asocia a una mayor mortalidad entre estos pacientes15, lo que determina la relevancia clínica de su detección. Diferentes factores de riesgo se asocian a la aparición de candiduria; algunos de los más destacados son los siguientes: diabetes mellitus, uso de antibióticos de amplio espectro, corticoterapia prolongada, empleo de fármacos inmunosupresores, largas estancias hospitalarias, neoplasias hematológicas, anomalías en el tracto urinario, sondajes urinarios o prematuridad, entre otros1,2,7.

La especie de Candida aislada con más frecuencia ha sido, clásicamente, Candida albicans; sin embargo, en diversos trabajos se ha documentado el aumento en la incidencia de otras especies de este género1,9. Algunas de estas especies son resistentes a los antifúngicos habitualmente usados14. El uso de antifúngicos, sobre todo de los azoles, ha contribuido a este hecho1.

El objetivo de este trabajo fue describir la frecuencia de aislamiento de diferentes especies de Candida en muestras de orina procesadas en el Laboratorio de Microbiología de un hospital regional español durante un periodo de 4 años y analizar el perfil de sensibilidad de estos aislados a diferentes antifúngicos.

Para ello, se analizaron de forma retrospectiva los aislamientos significativos de levaduras (definidos por recuentos del mismo agente superiores a 100000UFC/ml en al menos 2 ocasiones sucesivas y ausencia de bacteriuria concomitante) recuperados de los urocultivos de pacientes adultos (mayores de 14 años) procesados en el Laboratorio de Microbiología del Complejo Hospitalario Universitario «Virgen de las Nieves» de Granada (España) entre enero del 2010 y diciembre del 2013. Este hospital es un centro de referencia que asiste a una población de 440000 personas. Todas las muestras se obtuvieron de pacientes atendidos en Centros de Salud de Atención Primaria o ingresados en las salas de hospitalización de los 3 hospitales que componen el complejo hospitalario (Hospital General de Especialidades, Hospital Materno-Infantil y Hospital de Rehabilitación y Traumatología). La detección preliminar de levaduras en orina se hizo usando un procedimiento previamente descrito6. Todas aquellas colonias crecidas en medio CHROMagar Orientation (Becton Dickinson, Franklin Lakes, EE. UU.) con aspecto compatible con levaduras fueron subcultivadas en medio CHROMagar Candida (Becton Dickinson). Para la identificación final de especie se emplearon el subcultivo en este medio, la prueba de filamentación8 y el sistema ASM Vitek (bioMérieux, Madrid, España) o el sistema MALDI Biotyper (Bruker Daltonics, Billerica, EE. UU.). La sensibilidad a los antifúngicos se analizó con el sistema ASM Vitek para anfotericina B, caspofungina, flucitosina, fluconazol y micafungina, y fue interpretada de acuerdo con criterios y normas previamente publicados3,12,13.

Durante los años 2010 y 2011, las levaduras aisladas en orinas procedentes de pacientes atendidos en Atención Primaria se informaron como C. albicans o Candida no C. albicans, sin realizarse la identificación de especie en estas últimas. Durante este periodo, se realizó antifungigrama a todos los aislados de Candida spp. obtenidos a partir de muestras de pacientes hospitalizados. En los años 2012 y 2013 se llevó a cabo la identificación de todas las levaduras y se hizo antifungigrama a todos los aislados de Candida no C. albicans, independientemente del origen comunitario u hospitalario de la muestra.

La cantidad de muestras analizadas durante estos 4 años y la frecuencia de aislamiento de las diferentes especies de levaduras se muestran en la tabla 1. Entre 2010 y 2013 se obtuvieron 632 aislamientos de levaduras en orina. De ellos, 371 (58,7%) fueron C. albicans y 261 (41,3%) otras especies: Candida glabrata (6,2%), Candida tropicalis (5,2%), Candida parapsilosis (2,7%), Candida lusitaniae (0,9%), Candida krusei (0,6%), Candida famata (0,5%), Candida kefyr (0,2%) y otras especies no C. albicans (25,0%). Estos últimos aislamientos no identificados a nivel de especie procedieron de muestras de pacientes atendidos en Atención Primaria durante 2010 y 2011.

Entre los aislados a los que se hizo antifungigrama (45 de C. albicans, 39 de C. glabrata, 33 de C. tropicalis, 17 de C. parapsilosis, 6 de C. lusitaniae, 4 de C. krusei y 3 de C. famata), se encontró algún nivel de resistencia en varios de los correspondientes a C. glabrata (5 aislados con sensibilidad reducida a fluconazol, 4 aislados con sensibilidad reducida a caspofungina y un aislado con sensibilidad reducida a anfotericina B y flucitosina); en todos los de C. krusei (todos los aislados resistentes a fluconazol y uno a la vez resistente a flucitosina); en 2 de los identificados como C. lusitaniae (un aislado con sensibilidad reducida a fluconazol), y en uno de los asignados a C. tropicalis (resistente a flucitosina). Estos hallazgos se muestran en la tabla 2. Ninguno de los aislados de C. albicans, C. parapsilosis o C. famata presentó resistencia a los antifúngicos probados. No hubo levaduras con sensibilidad reducida o resistencia a micafungina.

En los 4 años que comprendió este estudio, se observó un porcentaje muy alto de aislamientos de levaduras diferentes de C. albicans (41,3%) en las muestras procesadas, entre las que se incluyeron especímenes procedentes de pacientes de Atención Primaria así como de la actividad asistencial de 3 hospitales de especialidades.

Las especies de Candida diferentes de C. albicans son patógenos emergentes, que pueden colonizar superficies mucocutáneas humanas y provocar candidemia y candidiasis invasiva16. La distribución de los agentes causales de candidemia y procesos invasivos varía en función de la geografía, las condiciones de los pacientes y las unidades de hospitalización10, por lo que se necesita una vigilancia epidemiológica activa, longitudinal, en una distribución geográfica amplia, para poder observar las tendencias regionales, nacionales y globales en la distribución de las especies, así como en la resistencia antifúngica11.

El tratamiento efectivo de una candiduria clínicamente relevante es con fluconazol, anfotericina B liposomal y flucitosina4. Sin embargo, está descrito que las especies de levaduras no C. albicans tienen mayores índices de resistencia a fluconazol14. Desglosando nuestros datos por especies no C. albicans, observamos una frecuencia de aislamiento elevada de C. glabrata, C. tropicalis y C. parapsilosis, especies que suelen presentar mayor resistencia a los tratamientos empíricos habituales, como se ha descrito en diversos trabajos1,5,7. Además, la profilaxis con fluconazol, así como el uso de inmunosupresores, promueven la selección de C. glabrata7. El tratamiento alternativo con equinocandinas raramente es considerado en las infecciones del tracto urinario, debido a que estas no alcanzan altas concentraciones en orina4.

Por estas razones creemos que al aislar levaduras en orina debemos, en primer lugar, determinar la relevancia clínica del hallazgo, es decir, determinar si hay una verdadera infección o una colonización (sobre la base de la presencia de sintomatología clínica urinaria o sistémica compatible, así como de un número significativo de colonias en el cultivo) y posteriormente identificar la especie, debido a las diferencias en sensibilidad a los antifúngicos que presentan las diversas especies de Candida no C. albicans. Aunque globalmente en nuestro estudio no se encontraron elevados niveles de resistencia a antifúngicos entre las especies de Candida aisladas en orina, el porcentaje de especies diferentes de C. albicans supuso más de un 40% del total de las candidurias. Y es entre estas levaduras donde encontramos mayor nivel de resistencia, por lo que consideramos imprescindible la identificación de especie y la realización de antifungigrama en el caso de aislamientos de especies diferentes de C. albicans en muestras de orina.