Estigma, estereotipo, prejuicio y discriminación son términos ampliamente relacionados y de gran importancia en psicología social y comunitaria y, por lo tanto, para la salud mental de los colectivos. La historia ha mostrado que las personas reunen criterios para lo que denominamos trastornos mentales han sido etiquetadas repetidamente de alguna forma como personas o ciudadanos «indeseables». Esta marca negativa es el estigma1, de tal manera que todas las personas que presentan síntomas ubicados en el espectro de los trastornos mentales se clasifican sesgadamente del igual modo. Se consolida un estereotipo, una forma unificada de calificar a un grupo de personas solo por una característica particular2. Si esta calificación se hace de una manera desfavorable, que lleva a los portadores a juicios, posiciones o situaciones de desprestigio o descrédito que condicionan que siempre se los considere negativamente. Esto es lo que representa un prejuicio, juzgar inequívocamente a los ciudadanos que portan ese rasgo particular3. Todo lo anterior justifica la negación de los derechos de estas personas, que se materializa en comportamientos o prácticas sistemáticas de exclusión o marginación, lo que se entiende propiamente como discriminación3,4.

La experiencia del estigma y sus componentes cognitivos, emocionales y conductuales debe entenderse tanto desde la perspectiva de la personas o colectivos que imponen el estigma (perpetrador) como desde las personas o grupos que son blanco de la estigmatización (víctima)1–4. A esta experiencia en relación con la característica estigmatizada vivida por las víctimas en las interacciones con otras personas o instituciones, se la denomina estigma percibido, mientras que a la opinión negativa de la misma persona que reúne criterios de trastorno mental se la llama autoestigma o estigma internalizado o anticipado5.

Por su parte, por barreras de acceso se entiende toda situación o condición que limita o impide recibir o disfrutar la atención o los beneficios que ofrece el sistema de salud. Este conjunto de situaciones se traduce en subutilización de los servicios ofrecidos. Las barreras de acceso pueden ser geográficas, financieras, administrativas o institucionales y socioculturales6,7.

Las barreras geográficas tienen relación con las distancias entre los usuarios y las entidades que prestan los servicios. Las barreras financieras son los costos o la inversión monetaria de la persona que necesita o solicita servicios. Las barreras administrativas son las relacionadas con los trámites burocráticos y el mismo sistema de salud que dificultan el disfrute de los planes de beneficios. Las barreras socioculturales son los comportamientos y las costumbres de los colectivos y las discrepancias existentes con la cultura de los administrativos y profesionales de la salud y con la forma en que se organizan los servicios de salud6,7.

El estigma percibido es una barrera sociocultural para el acceso a servicios de salud mental y priva a las personas que reúnen criterios de trastorno mental de la posibilidad de disfrutar de atención integral e integrada. El estigma en salud mental se perpetra mediante el olvido y la negligencia; los actores ejecutivos y legislativos olvidan el componente mental en la mayoría de los programas, planes y sistemas de salud, no solo en países en vías de desarrollo, como Colombia, sino también en países desarrollados8.

El objetivo de esta revisión es actualizar los mecanismos o dispositivos institucionales por los cuales el estigma, percibido y perpetrado, relacionado con los trastornos mentales se configura como una barrera de acceso importante en salud mental.

En el mundo, algunos estudios han investigado la opinión negativa de la población general acerca de las personas con trastorno mental. Por ejemplo, en Ghana se observó que un 34–55% de los participantes respondieron de alguna forma prejuiciosa un cuestionario relacionado con las personas que tenían algún trastorno mental y con el tratamiento de los trastornos mentales9.

Asimismo, desde la perspectiva de las personas con trastorno mental, las experiencias de discriminación son frecuentes, por lo menos el 50% de las personas informan de un evento negativo relacionado con el trastorno mental alguna vez en la vida10. En Reino Unido, un grupo de 74 pacientes con criterios de esquizofrenia informaron que frecuentemente se habían sentido estigmatizados (94%) y discriminados (59%)11. De la misma forma, alrededor del 66% de un grupo de pacientes en Ghana se sintieron estigmatizados o discriminados debido al trastorno mental9. En un estudio multinacional en el que participaron personas con criterios de esquizofrenia, se observó que el 64% informó estigma anticipado ante la solicitud de trabajo o ingreso a la educación10.

En relación con las razones para la estigmatización, según algunos estudios, la actitud negativa frente a las personas que reúnen criterios de trastorno mental se relaciona con el desconocimiento o que los observadores no acepten los trastornos mentales como enfermedades (50%), la acusación de incompetencia (47%) y la percepción de peligrosidad11,12. Por ejemplo, Barney et al13, en un grupo focal de 23 personas con historia de trastorno depresivo mayor, informaron de estigma percibido, en particular de personas que consideraban la condición como el resultado de la autoinducción, falta de control sobre los síntomas, que expresaban que era indeseable estar cerca de ellos e incluso que representaban una amenaza13.

Por otra parte, la décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el quinto Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) agrupan los diferentes síntomas cognoscitivos, conductuales, emocionales y somáticos relacionados con los trastornos mentales en varias categorías, que definen más de 350 diagnósticos individuales. Sin embargo, el estigma y la discriminación son más evidentes y frecuentes en los trastornos que producen síntomas más perturbadores e incapacitantes, como los trastornos del espectro de la esquizofrenia, los relacionados con el consumo de sustancias que inducen adicciones y los trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar)5,11,14–17.

Por otro lado, las fuentes del estigma y la discriminación pueden ser diversas10. Algunos pacientes informan de que personas de la comunidad general son la principal fuente de discriminación (61%), los medios de comunicación (43%), los supervisores o empleadores (36%)11, familiares (43%), compañeros de trabajo (43%), profesionales de la salud (30%)18 e incluso la pareja (27%)10. En un estudio colombiano, el único disponible en revista científica indexada, con un grupo de 16 pacientes, estas personas mencionaron las fuentes anteriores; asimismo, declararon sentir la discriminación de otros miembros de la familia, y algunos familiares manifestaron sentirse estigmatizados por el trastorno de su pariente19.

La mayoría de la población general tiene una actitud negativa hacia las personas con trastornos mentales. En Nigeria, se observó que el 96% de la población general consideró que las personas con trastornos mentales son peligrosas; el 95%, que representan un problema de salud pública; el 91%, que presentan discapacidad cognitiva; el 83%, que temen entablar una conversación; el 75%, que no pueden trabajar, y el 55%, que deben ser recluidos en instituciones20.

El desconocimiento de las causas de los trastornos mentales no solo se observa en la población general, sino también en las personas que los sufren y entre quienes los cuidan. Por ejemplo, Crabb et al. preguntaron la causa de los trastornos mentales a un grupo de 210 personas, pacientes o acompañantes, asistentes a un servicio de salud (neuropsiquiátrico y otras especialidades), y el 96% de los participantes declararon que el consumo de alcohol y otras sustancias causan trastornos mentales; el 93%, enfermedades cerebrales; el 83%, posesión de espíritus malignos; el 76%, eventos psicológicos estresantes; el 48%, factores familiares o genéticos; el 43%, pobreza; el 22%, castigo de Dios, y el 33% identificó otros factores biológicos no genéticos ni relacionados con enfermedad cerebral como causas de trastornos mentales21.

Un punto central en el estigma relacionado con los trastornos mentales es que un alto porcentaje de la comunidad general y algunos otros especialistas no psiquiatras no los consideren condiciones biomédicas, sino respuestas desadaptadas ante eventos vitales22,23. En ese sentido, Gujure et al. preguntaron a una muestra de 1.661 personas de la población de Nigeria la causa de los trastornos mentales, y el 81% declaró que el consumo de alcohol y otras sustancias puede producir dependencia; el 30%, espíritus diabólicos; el 30%, traumatismos; el 29%, estrés; el 26%, herencia; el 15%, abuso físico; el 11%, otros factores biológicos; el 9%, castigo divino, y el 6%, pobreza20.

En este punto es importante considerar la frecuencia de autoestigma. Por ejemplo, Brohan et al., en una muestra de 1.229 personas que reunían criterios de esquizofrenia de 14 países europeos, cuantificaron estigma internalizado con un cuestionario multidimensional e informaron de que el 77% de los participantes puntuaron para autoestigma importante24. Por su parte, Ghanean et al. aplicaron el mismo cuestionario a un grupo de 138 participantes iraníes que reunían criterios de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, y hallaron que el 60% alcanzó puntuación de estigma importante25.

Estigma, estereotipo, prejuicio y discriminación son una carga adicional que deben llevar personas que reúnen criterios de trastorno mental, las familias cuidadoras y las personas e instituciones que les brindan cuidados en salud26. La magnitud del impacto guarda relación con el contexto sociocultural27. El estigma percibido (y el autoestigma) guarda una relación directa con la gravedad de los síntomas, independientemente del diagnóstico formal28.

Sin duda, estos fenómenos hacen que las personas con frecuencia oculten los síntomas9,29, no busquen ayuda profesional y rechacen el diagnóstico clínico, e inducen el incumplimiento del tratamiento19,28. En este sentido, Kessler et al. observaron que, entre 1990 y 2002, la prevalencia de trastornos mentales en la población general se mantuvo igual (alrededor del 30%), y aunque hubo un incremento de la proporción de personas que reciben tratamiento (del 20 al 33%), la mayoría de las personas que lo necesitaban permanecieron sin tratamiento alguno30.

Estas demoras en el diagnóstico y el tratamiento del trastorno mental no solo prolonga el sufrimiento las personas que lo padecen, sino también el de cuidadores, otros familiares y las comunidades29,31. El impacto negativo del estigma de los trastornos mentales es más devastador que el trastorno mismo32.

En resumen, el estigma como barrera para el acceso a servicios de salud mental en la práctica se consolida por varios mecanismos o dispositivos. Primero, el estigma hace que se reduzcan las solicitudes de las personas que sufren trastornos mentales de servicios que se ofrecen en promoción, prevención, atención, asesoría y rehabilitación en salud mental9,19,29. Segundo, el estigma repercute negativamente en la asignación de recursos destinados a salud mental, dado que se considera que los trastornos mentales son entidades clínicas que producen deterioro funcional de las personas, con las consiguientes incapacidades laborales y otros gastos no recuperables conexos. La mayoría de los países destinan una mínima porción del presupuesto a la atención de la salud mental8. Tercero, el conjunto de adversidades en la atención y la calidad de los servicios en salud mental tienen otras implicaciones; las personas que reúnen criterios de trastorno mental están condenadas a un proceso sistemático de pauperización y a formar parte de las poblaciones más pobres, sin posibilidades de rehabilitación e inclusión social y laboral33. Cuarto, este contexto de adversidades y desigualdades incrementa la probabilidad de consumir sustancias, implicarse en delitos y tener contacto con el sistema legal34. Aunque la mayoría de las personas involucradas en actividades ilícitas no reúnen criterios de trastornos mentales como esquizofrenia35, el manejo impreciso e inadecuado que los medios hacen de los delitos en que participan algunas personas durante periodos de síntomas agudos refuerza la imagen social, el estereotipo negativo y la discriminación de las personas que en algún momento reúnen criterios de trastorno mental36,37. La representación social en los medios de comunicación es particularmente negativa para las personas que reúnen criterios de esquizofrenia38,39. Y quinto, con frecuencia se minimiza la vulnerabilidad de las personas que reúnen criterios de trastornos mentales; este colectivo tiene alto riesgo de victimización, abuso y maltrato por distintos agentes40–42; estos ciudadanos tienen una probabilidad de ser víctimas de delitos de 2 a 10 veces mayor que la población general43.

Es incuestionable que el desconocimiento sobre las características, el tratamiento, el curso y el pronóstico de los trastornos mentales es la principal causa del estigma, el estereotipo, el prejuicio y la discriminación44. Se necesita comenzar un proceso estructurado de sensibilización y educación de los distintos colectivos y comunidades (familiares, prestadores de servicios de salud, estudiantes, autoridades civiles y militares y población general) para promover el conocimiento sobre los trastornos y así reducir el estigma, favorecer la rehabilitación psicosocial en la comunidad y la reinserción en la vida social y laboral del país45–47. Las intervenciones deben ser duraderas, intersectoriales, diversificadas y culturalmente sensibles, dado que los estigmas suelen sumarse en los grupos minoritarios48; además, es más fácil implantar un estigma que suprimirlo5,19.

Asimismo, en el diseño de intervenciones orientadas a reducir el estigma en la comunidad, se debe considerar que algunos aspectos pueden favorecen la perpetuación del estigma, en lugar de reducirlo. Por ejemplo, el uso de términos fuera del contexto biomédico es fuente de estigma; es posible que el uso de estos términos técnicos por la población general tome una connotación negativa distinta que en la aplicación biomédica49.

En relación con las estrategias para combatir este problema de salud pública, es escaso el conocimiento sobre el impacto de las intervenciones en los medios de comunicación de masas en la reducción del estigma y la discriminación hacia personas con trastornos mentales, en particular, en países de bajos y medianos ingresos50. Sin duda, una mayor inversión en el componente mental o destinar mayor porcentaje del presupuesto o del producto interno bruto son una de las primeras medidas para reducir el estigma en salud mental51,52. Esto facilitará la reducción del impacto negativo del estigma percibido en la autoestima de las personas que reúnen criterios de trastorno mental53 y las consecuencias desfavorables de los trastornos mentales en la carga general de enfermedad de los países, expresada en años de vida saludable perdidos (disability-adjusted life years [DALY]), años de vida perdidos por muerte prematura (years of life lost to premature mortality [YLL]) y años vividos con discapacidad (years lived with disability [YLD])54–57.

En muchos imaginarios y representaciones sociales, las personas que reúnen criterios de trastornos mentales son peligrosas, incompetentes y responsables, por cualquier razón, de sus propios síntomas. En general, la mayoría de los colectivos, sociedades y Estados consideran que las personas que reúnen criterios de trastornos mentales son ciudadanos de menos categoría y se las discrimina y excluye. El estigma en salud mental no solo afecta a los pacientes, sino también, por cercanía, a familiares, profesionales e instituciones que trabajan en el área.

El estigma en salud mental, percibido y perpetrado, se configura de varias maneras como barrera de acceso a la salud integral e integrada. Por un lado, las personas que reúnen trastornos mentales interiorizan la culpa y la vergüenza por los síntomas y, por el otro, carecen de poder político y, en consecuencia, no abogan por sí, están fuera de la agenda y no merecen que se invierta en su bienestar. En consecuencia, la salud mental pública es un tópico de poca importancia y escaso interés para la inversión de recursos públicos y privados.

En Colombia, es necesario estudiar el estigma relacionado con trastornos mentales, la frecuencia y las variables asociadas, en los distintos contextos sociales y culturales. Este conocimiento de la situación permitirá diseñar, implementar y evaluar las acciones orientadas a favorecer la inclusión social y laboral y de generación de bienestar de las personas que reúnen criterios de trastornos mentales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia, financió este trabajo de revisión.