Para los pacientes con enfermedad mental, uno de los dilemas más prevalentes gira en torno al lugar de tratamiento óptimo; la hospitalización es la primera estrategia utilizada, pero es necesario considerar que la hospitalización a largo plazo puede ser la puerta directa a la institucionalización17.

Dada la clara necesidad de un enfoque integral del paciente con enfermedad mental en un ambiente que permita su inclusión a largo plazo en el ambiente natural de la comunidad, surge la psiquiatría comunitaria como una manera de entender el tratamiento de los pacientes en su entorno como personas y miembros de una comunidad18. Se hace énfasis en la desinstitucionalización y el despliegue de servicios comunitarios alternativos18. Se entendiende la salud mental como un objetivo individual y colectivo, en el que es indispensable la participación no solo de profesionales y pacientes, sino también de familiares, ciudadanos, departamentos de trabajo, justicia y educación, entre otros18.

El modelo comunitario surge en el contexto de la antipsiquiatría en reacción al fracaso de la psiquiatría asilar, en una época de moral democrática tras la guerra mundial, con elementos como los movimientos psiquiátricos italiano y francés, los centros de salud mental comunitarios en Estados Unidos y las comunidades terapéuticas británicas18.

En el año 2010, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el Consenso de Panamá aprobó una resolución para la protección de los derechos humanos en los sistemas de salud, donde se enfatiza la inversión en salud mental como una «contribución a la salud y el bienestar en general, así como al desarrollo social y económico de los países»19.

La OMS promueve un cambio en la estrategia, donde la responsabilidad en salud no es la reparación del daño o el control de epidemias, sino el cuidado de la salud de la población, la que acude y la que no20.

Pero el modelo comunitario no excluye la participación de los hospitales; al contrario, estos deben ejercer un papel de liderazgo, respaldo y refuerzo, con oferta de manejo intrahospitalario de ser estrictamente necesario, pero accesible de manera oportuna21.

La propagación del modelo comunitario para la atención en salud mental ha llevado a una mayor investigación sobre la eficacia de la prevención de recaídas mediante intervenciones multidimensionales en un cambio de paradigma18 que implica la consecución de una vida valiosa y significativa, no meramente a la ausencia de síntomas y recuperación de lo patológico, con lo cual se logra una mayor autonomía de los pacientes20.

Los resultados del estudio internacional multicéntrico de Fallon22 indican que el abordaje basado en evidencia, garantizando el cumplimiento de un tratamiento psicofarmacológico individualizado, efectivo y bien tolerado, con psicoeducación para los pacientes y sus familias y un seguimiento intensivo y cercano, llevan a una mejor evolución con un menor número de recaídas que con el tratamiento estándar.

Otro de los grandes retos en la atención de los pacientes con esquizofrenia es que muchas personas no acceden a los servicios en salud mental por múltiples razones asociadas con la enfermedad en sí23. Ante este problema surgen modelos como el de tratamiento comunitario asertivo (assertive community treatment [ACT])24, donde los servicios deben ser llevados a ellos en sus entornos vitales naturales por medio de equipos interdisciplinarios que incluyen la administración de medicamentos, apoyo en las actividades prácticas como aseguramiento de vivienda y rehabilitación24. La evidencia ha favorecido la eficacia del ACT en la estabilización de vivienda en la comunidad, reducción de hospitalizaciones e incluso una moderada reducción sintomática25, y además muestra que es rentable, al contribuir a la reducción de costos en hospitalizaciones26.

En 1996, la OMS y la World Association for Psychosocial Rehabilitation (WAPR) elaboraron una declaración respecto a la rehabilitación psicosocial, que dirige sus esfuerzos hacia la mejora de las competencias del individuo y la ejecución de modificaciones ambientales que mejoran la calidad de vida de las personas21. Se menciona en el consenso: «La rehabilitación psiquiátrica puede ser entendida conceptualmente como el tratamiento continuado de los aspectos de los trastornos psiquiátricos que tienden a ser persistentes y que pueden conducir a discapacidad. Sus métodos incluyen una mezcla de técnicas diversas que van desde lo biológico (un correcto tratamiento farmacológico), a la psicoterapia, el entrenamiento en habilidades psicosociales y vocacionales, la rehabilitación cognitiva, los grupos de autoayuda y la educación para los usuarios, sus familias y la propia comunidad, así como la participación en influir sobre aspectos legislativos y la educación de la población para modificar su percepción sobre el problema y ayudar a reducir la discriminación y el estigma»27.

Por desgracia, en los países más pobres del mundo en desarrollo, la crisis económica ha llevado a los gobiernos a un drástico recorte de los gastos en salud, lo que retrasa la búsqueda de atención y conduce a la automedicación o ausencia de atención28. En Colombia, un país en vías de desarrollo, la inversión en salud mental no ha alcanzado a suplir las propuestas de la OMS, lo que obstaculiza la aplicación de algoritmos integrados29.

Más allá de los síntomas psicóticos, la presencia de alteraciones en el funcionamiento social, para muchos pacientes desde el inicio de la enfermedad e incluso antes, es dramática y el tratamiento farmacológico solo no ha mostrado ventajas clínicas claras30, y es ahí donde la rehabilitación debe abrirse paso, por medio de sesiones de aprendizaje estructuradas y directivas31, partiendo de los principios de individualización de los pacientes según sus necesidades.

Se puede alcanzar en las personas con esquizofrenia el entrenamiento en una amplia gama de habilidades sociales, entre ellas tareas complejas como la asertividad o las habilidades conversacionales32. Los beneficios relacionados con el fortalecimiento de estas habilidades pueden reducir el efecto del estrés en las recaídas33 y ayuda a la percepción de una mejor calidad de vida34, como prueban dos metanálisis en los que se señala mejora en la adquisición de habilidades, asertividad, funcionamiento social35,36, psicopatología general35, síntomas negativos y recaídas36.

Ante el colorido espectro de síntomas positivos, con frecuencia los síntomas negativos son ignorados pese a ser persistentes, refractarios a los tratamientos farmacológicos actuales e indicadores de mal pronóstico24. Un estudio realizado en Noruega, con 64 pacientes que recibieron seguimiento a 1 año, encontró que la apatía era la característica clínica que más contribuía a la predicción de mal funcionamiento psicosocial de los pacientes tras un primer episodio psicótico37. Tales evidencias señalan la ineludible necesidad de establecer estrategias para su manejo desde las primeras etapas de la enfermedad para facilitar los esfuerzos de rehabilitación38.

Otro de los problemas en el curso de la esquizofrenia es la presencia de síntomas psicóticos que persisten pese al tratamiento farmacológico óptimo39. Ante este dilema, ha surgido interés en la aplicación de técnicas no farmacológicas, entre ellas la terapia cognitivo-conductual descrita por primera vez por Beck40 en 1952, con estudios controlados surgiendo en la década de los noventa10. Favorece esta clase de intervenciones evidencia como la de la revisión Cochrane sobre esquizofrenia41, que concluye que se puede mejorar el estado mental de los pacientes y reducir la tasa de recaídas, con probable disminución de la intensidad de los delirios y alucinaciones, y otros estudios que han reportado mejoría psicopatológica general42–46. La terapia pretende que el paciente examine sus creencias y las respectivas evidencias a favor y en contra; que cuestione sus estilos de pensamiento habituales y use estrategias de razonamiento y la experiencia personal para el desarrollo de alternativas aceptables y racionales, teniendo en cuenta la relación estrecha existente entre los sesgos y las distorsiones cognitivas con el mantenimiento de los síntomas psicóticos47. Además, se usan técnicas dirigidas a reducir la implicación emocional de los síntomas psicóticos por medio de explicaciones normalizadoras de los síntomas48 o el desarrollo de estrategias adaptativas de afrontamiento49, con lo que se reduce la convicción delirante o el malestar y la interferencia asociados con ella50,51, con ventajas adicionales que incluyen su utilidad en ciertos síntomas negativos, depresión y ansiedad10.

Durante su enfermedad, pocos pacientes han sido tan maltratados y menospreciados por ella como aquellos con diagnóstico de esquizofrenia. La asociación entre violencia y enfermedad mental grave es una de las grandes fuentes de discriminación y temor por las poblaciones, se equipara «maldad» con «locura», y es tema protagonista de las conversaciones de los ciudadanos en general21. Por eso los servicios y los profesionales en esta area deben ser los encargados de brindar información clara y precisa acerca de las características y necesidades de las personas con enfermedad mental21.

Para la participación de las comunidades en el cuidado de la salud mental, es requisito informarlas. Desgraciadamente, la evolución de la comprensión pública de la enfermedad mental no necesariamente ha significado una mayor aceptación de las personas que la padecen52. Las nociones de «culpa y responsabilidad» sobre las enfermedades que modifican la conducta se han trasladado desde las atribuciones religiosas a las biológicas, que generan, en algunas ocasiones, la creencia de que la enfermedad mental es algo inmutable, lo cual agrava las «nociones de diferencia»53 y hace que la enfermedad mental parezca más grave, persistente y de mayor peligrosidad52. Lógicamente surge el interrogante de cómo comunicar las causas de los trastornos mentales al público; ante esto se han hecho pocas investigaciones que se propongan abandonar la visión reduccionista de la enfermedad mental y explicarla mediante el modelo de diátesis-estrés52.

En todo este proceso es obligatorio involucrar al paciente, ya no como un ente pasivo receptor de unos medicamentos53–55. Para comprometer al paciente con su tratamiento, es necesaria la solidificación de una alianza terapéutica, en la que se comprenda la experiencia subjetiva del individuo, la identificación de objetivos del tratamiento y la información acerca de los síntomas psicóticos, de síntomas y signos de alarma10. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con esquizofrenia pueden reconocer los síntomas prodrómicos y utilizarlos para monitorizar su propia enfermedad con el fin de emprender estrategias de afrontamiento y buscar ayuda para prevenir una recaída grave56–59.

Hay una tendencia —no solo en la psiquiatría, sino en otros campos de la medicina— a minimizar los esfuerzos de los pacientes por participar en su propia recuperación y rehabilitación pero, según autores interesados en la psicoeducación, escaso conocimiento de la enfermedad, los potenciales efectos de la medicación y otras técnicas terapéuticas, lo que genera un espacio para interpretaciones irracionales que puede producir temores y actitudes defensivas que socavarían el cumplimiento terapéutico60. Estos datos y la evidencia disponible destacan la importancia de las acciones psicoeducativas60–66, con estrategias con demostrado impacto en los días de estancia hospitalaria y los costos en salud62,67.

Entre las personas con esquizofrenia, se encuentran más bajas tasas de empleo competitivo (10–20%)68, quizá debido a las dificultades sociales generadas por la clínica de la enfermedad, el imaginario colectivo a su alrededor y los efectos secundarios de la medicación, entre otros factores que obstaculizan la incorporación laboral de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de las personas con esquizofrenia desean trabajar, pues consideran el trabajo como fuente potencial de beneficios adicionales a la estabilidad económica, como el fortalecimiento de la autoestima y el sentido de propósito69, y se erige como un espacio potencial de rehabilitación y de reingreso a la comunidad tras la hospitalización70.

Lejos de métodos paternalistas, se pretende que los pacientes trabajen en actividades acordes con sus preferencias y opciones71, lo que conlleva la mejoría de las condiciones clínicas asociadas con los síntomas negativos, incluso si no se alcanzara una mejoría de los síntomas negativos en sí71. Existen diversas técnicas entre los enfoques de rehabilitación profesional que incluyen, entre otros, modelos de entrenamiento en lugar o train-place72 y el empleo con apoyo, para el logro de competitividad en entornos comunitarios integrados con seguimiento para facilitar un desempeño laboral óptimo.