La búsqueda bibliográfica se realizó por 2 revisores (BH y LC) en las siguientes bases de datos electrónicas: Medline (desde 1950 hasta el 14 de junio de 2010), la Cochrane Library (desde 1972 hasta el 14 de junio de 2010) y EMBASE (desde enero de 1961 hasta el 14 de junio de 2010). La búsqueda inicial se amplió con una búsqueda manual de los resúmenes de los 5 últimos Congresos de la Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas (EULAR) (2007-2011) y del Colegio Americano de Reumatología (ACR) (2006-2010). Adicionalmente se realizó una búsqueda activa de todas las citas bibliográficas de los estudios incluidos. Los resultados de la búsqueda fueron procesados con un gestor de referencias bibliográficas para eliminar los duplicados y seleccionar aquellos que cumplieran los criterios de selección, tanto por título como por resumen. Los artículos con título relacionado con el tema y sin resumen se incluyeron para lectura detallada. De todos los artículos seleccionados se obtuvo la referencia completa y se recabó la información detallada.

Se seleccionaron estudios que incluyeran pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias en tratamiento con FAME clásicos o biológicos y cuyos objetivos fueran: 1) La comparación de estrategias perioperatorias de tratamiento con FAME (suspender frente a continuar); 2) La medida del riesgo del uso de FAME en relación con las complicaciones quirúrgicas, y/o 3) La frecuencia de las complicaciones. Se excluyeron los estudios sobre los casos clínicos aislados. Dos revisores independientes (AB y LO) llevaron a cabo la selección de artículos, por título y resumen y, un tercero (LC) comparó los artículos seleccionados. Cuatro revisores (AB, LO, MG y BH) realizaron un análisis detallado de los artículos seleccionados recogiendo los datos (tabla 1) de forma independiente en formato en papel y un quinto (DT) los incluyó en un archivo de datos Excel®. La calidad de los estudios se evaluó mediante la escala de riesgo de sesgos de Newcastle-Ottawa6 para estudios observacionales y la de Jadad7 para los ensayos clínicos. Se planeó realizar metaanálisis (LC) en caso de que existiera homogeneidad en al menos 3 estudios (en tipo de estudio, población y medida de desenlace) y, en estudios observacionales, dado que los pocos ensayos clínicos existentes eran de baja calidad. El nivel de evidencia final para apoyar las recomendaciones se estableció en base a los niveles de evidencia del Centro Oxford de Medicina Basada en la Evidencia8.

La tabla 3 muestra los datos sobre el riesgo de complicaciones en los estudios que comparan directamente estrategias. Realizamos un metaanálisis de las infecciones quirúrgicas y las alteraciones de la cicatrización: el OR agrupado de presentar complicaciones infeccionas con cualquier FAME si no se suspende en el período perioperatorio es de 0,8 (IC del 95%: 0,6-1,4), no existiendo variaciones aparentes entre el tipo de FAME (fig. 1). El metaanálisis de las alteraciones de la cicatrización no muestra un estimador agrupado definido hacia ninguna estrategia, OR: 1,4; IC del 95%: 0,2-7,7 (fig. 2).

Figura 1.

Resultado del metaanálisis del riesgo de complicaciones infecciosas en caso de no suspensión del tratamiento perioperatorio.

(0.29MB).

Figura 2.

Resultado del metaanálisis del riesgo de complicaciones de la cicatrización en caso de no suspensión del tratamiento perioperatorio.

(0.23MB).

En el ensayo clínico aleatorizado (ECA) de Grennan75 se evidencia que la incidencia de las complicaciones fue menor en el grupo que continuó con el MTX (2%), que en el grupo que lo suspendió (15%). El OR de complicaciones para la continuación es de 0,09 (IC del 95%: 0,02-0,40). Seis semanas tras la cirugía, ninguno de los pacientes que habían continuado con MTX presentó reactivación de la enfermedad, frente a 6 (8%) de los que lo habían suspendido. No hubo variaciones en actividad a largo plazo.

Alarcón67 no consiguió realizar un ECA de estrategias al no alcanzar el tamaño muestral, dado que los médicos abandonaron el estudio por considerar poco ético continuar o suspender el tratamiento. Los pacientes (26) fueron aleatorizados a recibir MTX o placebo antes y después de la cirugía (13 en cada grupo) con un período de observación de 12 semanas tras la cirugía. Hubo 5 (38%) complicaciones con MTX y 2 (15%) con placebo. En cada grupo se realizaron 9 (70%) cirugías de rodilla, que fueron las únicas que presentaron complicaciones. No hubo rebrotes de la enfermedad en ninguno de los grupos y la función física a las 12 semanas era comparable. No obstante, el tamaño muestral impide llegar a ninguna conclusión fiable, como demuestran los amplios intervalos de confianza calculados en la tabla 3. Un estudio observacional del mismo grupo69 analizó datos de 38 pacientes en tratamiento con MTX sometidos a cirugía programada. Hubo 8 complicaciones en 19 pacientes que continuaron con MTX hasta al menos 2 semanas antes de la cirugía, frente a ninguna complicación en los 34 que suspendieron el MTX 4 semanas antes o más. Eran grupos con otros factores de riesgo parecidos. El porcentaje de prótesis de rodilla era mayor entre los pacientes que continuaron, entre los que también había un mayor porcentaje de diabéticos. La evaluación no se hizo de forma independiente y los intervalos de confianza son excesivamente amplios.

Carpenter70 llevó a cabo un ensayo clínico abierto, en el que el cirujano asignaba, según sus preferencias suspender el MTX 2 semanas antes de la cirugía o no suspenderlo, sin evaluación ciega y por tanto, con múltiples sesgos. También con un pequeño tamaño muestral e intervalos de confianza imprecisos, si bien, como en los previos se detecta una mayor tendencia a infecciones en el grupo que continúa el MTX.

Sany84 realizó un estudio similar, aunque con asignación aleatoria. De los 32 pacientes que no suspendieron el MTX, el 13% presentaron algún tipo de complicación, frente al 19% en los 32 que lo suspendieron al menos una semana antes. Ningún grupo registró infecciones.

Murata81 realizó un estudio retrospectivo de las complicaciones de procedimientos quirúrgicos en AR en los que se había mantenido el MTX frente a procedimientos en los que se había suspendido al menos 2 semanas antes de la cirugía. Los grupos eran bastante comparables, salvo que todos los pacientes de cada grupo provenían de una fuente distinta. Hubo 4 complicaciones en el grupo que continuó el MTX y 3 en el que se suspendió. Hubo reactivaciones de la enfermedad en 3 casos en cada grupo (5% en los que continuaron y 14% en los que suspendieron).

En la revisión de Loza43, metaanalizan los estudios de Sany y Grennan, no encuentran variaciones al suspender o no el MTX en la morbilidad relacionada con la cicatriz quirúrgica, con un RR: 0,69; IC del 95%: 0,23-2,02.

El ECA de Tanaka87 analiza el efecto de la suspensión de leflunomida durante 4 semanas (2 antes y 2 después) en la tasa de infecciones posquirúrgicas. Los pacientes podían estar además tratados con otros FAME, pero todos se suspendían antes de la intervención en los 2 grupos. Los grupos son bastante comparables, ambos con más de un 80% de pacientes con corticoides, aunque a dosis bajas. La tasa de infecciones es prácticamente la misma en ambos grupos. No aporta datos sobre rebrote de la actividad de la AR.

En el registro británico de biológicos, Dixon23 examinó el riesgo de infección posquirúrgica grave (30 días) asociado con retirar o no previamente el anti-TNF (28 días de seguridad). Ajustando por edad, sexo, actividad, diabetes y esteroides, el OR de infección posquirúrgica grave si se retiran los anti-TNF es de 0,56 (IC del 95%: 0,30-1,04), que corresponde a unas tasas de infección del 7,3% sin retirada y 4,8% retirados (n=1.694). Van den Broeder71, en un estudio retrospectivo, examinó el riesgo combinado de infección precoz (inferior a 30 días) y tardía en pacientes en tratamiento con anti-TNF que suspendieron o no el tratamiento, dependiendo de si el tiempo hasta la fecha de la cirugía había sido al menos de 4 vidas medias. Las tasas de infección quirúrgica fueron: 4% en no expuestos, 5,8% en expuestos que suspendieron y 8,7% en expuestos que no suspendieron. El uso perioperatorio de anti-TNF no se asoció significativamente a un aumento de las infecciones (OR: 1,5; IC del 95%: 0,4-5,2), pero sí con alteración de la cicatrización (OR: 11,2; IC del 95%: 1,4-90).

En el estudio de Ruyssen-Wytrand57, la tasa de complicaciones entre los pacientes que suspendieron el anti-TNF un tiempo superior a 5 vidas medias antes de la cirugía (36 cirugías) fue de 19,4% frente al 18,4% entre los que se suspendió menos de ese tiempo o no se suspendió (p=0,48). Si se había suspendido un tiempo superior al de dos vidas medias, la tasa de complicaciones era de 17,6% frente al 30% si este tiempo era inferior o no se había suspendido (p=0,24).

En la serie de 16 cirugías expuestas a anti-TNF de Talwakar86 no encontraron ninguna infección ni en el grupo que suspendió ni en el que mantuvo el anti-TNF. Un paciente rebrotó en el grupo de suspensión (etanercept). En la serie de Wendling88 no ocurrieron complicaciones graves, ni infecciones en ninguno de los grupos. Hubo 6 casos (12%) de reactivación moderada con cada anti-TNF y cirugía ortopédica asociado de forma significativa a la interrupción.

En el estudio de Bongartz15 la suspensión de cualquier FAME en el momento de la cirugía se asocia a un menor riesgo, aunque no estadísticamente significativo de infección protésica (OR: 0,65; IC del 95%: 0,09-4,95)28.

Solo en 8 estudios existe alguna referencia a la actividad basal de la enfermedad antes de la cirugía, aunque solo 2 facilitan datos numéricos75,77. En el postoperatorio se suele producir un aumento de los reactantes de fase, y por tanto bastantes de las medidas habituales de actividad de la enfermedad quedan artefactadas. Si asumimos una definición homogénea de reactivación de la enfermedad y realizamos un metaanálisis del riesgo de reactivación si se suspende el tratamiento en el perioperatorio, el OR agrupado es de 0,2 (IC del 95%: 0,05-0,7), a favor de no suspender. No obstante, este metaanálisis tiene una heterogeneidad muy alta (I2=29,8%), sobre todo en los resultados de los estudios de anti-TNF (fig. 3). En el estudio de Kawakami39, en el que comparan biológicos frente a no biológicos, utilizan la presencia de artralgias como criterio de rebrote de la enfermedad. Encuentran 11 casos de rebrote que atribuyen a la suspensión del anti-TNF. No dan porcentajes de suspensión en ningún grupo, con lo que no sabemos qué asociación existe con la suspensión misma.

Figura 3.

Resultado del metaanálisis del riesgo de reactivación de la enfermedad en caso de no suspensión del tratamiento perioperatorio.

(0.22MB).

En los estudios de Alarcón67 y Carpenter70 no identifican rebrote de actividad en ningún grupo (ni en los que suspendieron MTX ni en los que continuaron), pero no explican cómo definieron rebrote, ni cuál era la actividad basal de la enfermedad. En el de Sany84 todos los pacientes que interrumpieron el MTX más de 4 semanas rebrotaron, pero no dice cuántos lo interrumpieron ese tiempo ni cómo definen rebrote.

Kanazawa80 muestra en 68 cirugías, que aparecieron rebrotes de actividad (sin definición) en 3 pacientes que suspenden etanercept más de 12 días y, en todos en los que lo suspendieron más de 21 días. El estudio concluye, que el uso preoperatorio de biológicos no constituye un factor independiente de riesgo de infecciones.

Dos estudios japoneses se centran en la aparición de fiebre o aumento de proteína C-reactiva (PCR) en pacientes con AR sometidos a cirugía. En el de Hirao77 analizan la temperatura corporal y la PCR en 22 cirugías expuestas a tocilizumab y 22 cirugías expuestas a FAME no biológicos. En principio, no observan complicaciones en ningún grupo, pero sí que los pacientes con tocilizumab no elevan PCR ni hacen fiebre. Hiroshima78 analiza 8 cirugías en 5 pacientes con tocilizumab frente a 16 con anti-TNF y 16 con FAME clásicos. A todos los pacientes con tocilizumab se les suspendía este 4 semanas antes y se reiniciaba 4 semanas después. La temperatura y los niveles de PCR aumentaron tanto en el grupo de anti-TNF como de FAME, pero no en el de tocilizumab. No comentan si tuvieran complicaciones.

Kawakami39 encuentra mayor diferencia (significativa) entre la PCR pre y posquirúrgica de los expuestos a biológicos que en los no expuestos. Además, encuentran una asociación entre el uso de biológicos y trombosis venosa profunda (TVP) (OR: 3,0; IC del 95%: 1,1-7,8), mientras que el MTX no se asoció con TVP (OR: 1,2; IC del 95%: 0,4-3,4).

Hirano76 examina el tiempo hasta la recuperación total de la herida quirúrgica y no encuentra variaciones entre los expuestos a anti-TNF y los no expuestos. Tampoco había diferencias en el período febril posquirúrgico y la anemia entre ambos grupos.

Varios estudios no aportan datos comparados entre estrategias, pero sí del riesgo de complicaciones asociado a fármacos.

Con respecto al MTX, en el ensayo de Grennan75 se incluyó un brazo de pacientes que no estaban con MTX. Al comparar este brazo frente a los que habían estado expuestos a MTX, se hubiera o no suspendido este en el período operatorio, el número de complicaciones en general no difiere entre grupos (OR: 0,75; IC del 95%: 0,37-1,53) ni tampoco se reactivan más (OR: 0,95; IC del 95%: 0,33-2,72). Igualmente, en el estudio de Murata81 se incluyó un brazo sin MTX. Al comparar las tasas de infecciones no se ven variaciones (OR: 1,05; IC del 95%: 0,26-4,33), ni tampoco en las reactivaciones (OR: 0,89; IC del 95%: 0,29-2,76). Perhala82 compara retrospectivamente la proporción de complicaciones entre pacientes con AR expuestos y no expuestos a MTX, siendo esta del 9 y del 6% respectivamente (OR para infecciones: 1,5; IC del 95%: 0,4-5,9). Jain79 compara varios desenlaces posquirúrgicos entre 4 grupos, dependiendo de los fármacos que estuvieran tomando en el momento de la cirugía, en ninguno se modificaba la pauta perioperatoria: 48 con MTX solo, 30 con prednisolona solo, 30 con ambos y 21 sin ninguno. Hubo un 5% de infecciones de la herida quirúrgica entre los que tomaban MTX y 4% entre los que no (p>0,05, pero sin ajuste por otros factores de riesgo).

En el caso de la leflunomida, Fuerst73 utiliza regresión logística para ver el efecto del tratamiento continuado durante el período perioperatorio de MTX, leflunomida, etanercept, infliximab o corticoides y, las infecciones posquirúrgicas. No encuentran asociación salvo con leflunomida (OR: 3,5; IC del 95%: 1,3-9,2), ni siquiera con corticoides. No está claro si ajustan por otros factores de riesgo de infección.

Con respecto a los FAME biológicos, Arkfeld10,11 compara el número de infecciones tras cirugía de codo en 11 pacientes expuestos a anti-TNF y 11 no expuestos. Cuatro (36%) de los codos expuestos se infectaron frente a uno (9%) de los no expuestos (OR calculado para anti-TNF: 5,7 (IC del 95%: 0,5-62,7).

Giles74 realiza un estudio caso-control para ver el efecto de haber estado tratado con anti-TNF y las infecciones posquirúrgicas. La terapia anti-TNF se asocia de forma significativa con el desarrollo de infecciones posquirúrgicas en el bivariado (OR: 4,4; IC del 95%: 1,1-18,4) y tras ajuste por edad, sexo, uso de corticoides, diabetes y factor reumatoide (OR: 5,3; IC del 95%: 1,1-24,9).

Dixon23 examina el riesgo de infección postquirúrgica grave (30 días) asociado con la exposición durante el período quirúrgico a anti-TNF (se suspendan o no) frente a FAME no biológicos. Ajustando por edad, sexo, actividad, diabetes y esteroides, el OR de infección postquirúrgica grave con FAME frente a anti-TNF es de 0,75 (IC del 95%: 0,44-1,28). En el grupo con FAME la tasa de infección fue del 5,9% frente al 7,1% en el de anti-TNF.

Den Broeder71 compara frente a no expuestos con anti-TNF. El OR de infecciones quirúrgicas en expuestos frente a no expuestos es de 0,8 (IC del 95%: 0,3-2,0). Además, se identifica la sulfasalazina como un factor protector de infecciones, con un OR de 0,21.

Kawakami39 compara la tasa de infecciones entre pacientes expuestos o no expuestos a anti-TNF pareados por edad, sexo y tipo de cirugía, siendo esta claramente mayor en los expuestos (OR ajustado: 21,8; IC del 95%: 1,2-386,1). En el estudio de Hirano76, el total de complicaciones en el grupo con anti-TNF (5%) no fue distinto del de los no expuestos (7%), con OR: 0,7; IC del 95%: 0,1-4,0.

Ruyssen-Witrand57 proporcionan la tasa de complicaciones posquirúrgicas con anti-TNF, aproximadamente un 19% (24/127), incluidas infecciones (9%), trombosis (<1%) y complicaciones de la cicatrización (5%). En el estudio de Shergy85, la tasa de infecciones con infliximab es del 3% y de complicaciones en general del 9%.

En el estudio de Saech83, 13 pacientes con rituximab sometidos a cirugía ortopédica experimentan una infección de tejidos blandos y otra de vías urinarias, ninguna grave, y 3 alteraciones en la cicatrización.

Para otros FAME, Bibbo68 no encuentra asociación entre infección posquirúrgica en pacientes con AR sometidos a cirugía de pie o tobillo y el estar expuesto a algún FAME no biológico. Escalante72 estudia los factores de riesgo de complicaciones y no encuentran ninguna asociación con los FAME, únicamente con azatioprina (RR=2,13; IC del 95%: 1,04-4,4). El riesgo de complicaciones era el mismo entre procedimientos quirúrgicos en pacientes expuestos y no expuestos a FAME; tampoco a prednisona (RR=1,3; IC del 95%: 0,9-1,8).

Además de los FAME, se estudiaron otros factores, tanto del paciente como de la cirugía, importantes a la hora de seleccionar pacientes con mayor riesgo. Entre los factores del paciente destacan el uso de esteroides4,23, diabetes79 e hipertensión80. Bongartz28 demuestra que la AR es un factor de riesgo de complicaciones quirúrgicas, sin embargo no identificó la edad como un factor de riesgo importante. Con respecto a la enfermedad, ningún estudio encontró asociación con la duración, la clase funcional ni los niveles de PCR antes de la operación28,81.

En cuanto a los factores de la propia cirugía, Ruyssen-Witrand57 encuentra una tasa de complicaciones de los procedimientos ortopédicos del 12% con el 6% de infecciones, mientras que el 50% de los procedimientos abdominales tuvieron complicaciones, todas infecciosas. Además, las complicaciones de los procedimientos ortopédicos de urgencia fueron del 20%. Den Broeder71 encuentra mayor riesgo de complicaciones en cirugías de codo, pie o mano, y Kanazawa80 en rodilla. Bongartz28 identifica la presencia de infecciones en operaciones previas como un claro factor de riesgo.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.