La enfermedad tromboembólica venosa está altamente asociada a las intervenciones ortopédicas, siendo la tromboprofilaxis una prioridad para el cirujano ortopédico. Los nuevos anticoagulantes orales presentan ventajas claras para la práctica clínica diaria.
ObjetivosAnalizar la eficacia y la seguridad del rivaroxaban frente a la enoxaparina como tromboprofilaxis tras distintas intervenciones ortopédicas.
Material y métodosSe realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada de ensayos clínicos. Se recogieron datos de variables de eficacia clínica (trombosis venosa profunda asintomática o sintomática, embolia pulmonar, muerte) y seguridad clínica (hemorragia mayor, hemorragia clínicamente relevante).
ResultadosSeis ensayos clínicos aleatorizados fueron seleccionados para el metaanálisis. El rivaroxaban mostró una mejor eficacia clínica tras distintas intervenciones ortopédicas (RR: 0,51; IC 95%: 0,36-0,73; p=0,0002). Se observó mayor beneficio y homogeneidad en los resultados al analizar únicamente la trombosis venos profunda sintomática (RR: 0,43; IC 95%: 0,28-0,65; p<0,0001; I2=0%; p=0,49). Además, no se apreció mayor riesgo hemorrágico estadísticamente significativo con el rivaroxaban (RR: 1,20; IC 95%: 0,97-1,49; p=0,09).
ConclusionesEl rivaroxaban debería ser considerado como una alternativa terapéutica más eficaz respecto a la enoxaparina empleada de manera rutinaria en nuestro entorno.
Venous thromboembolism is highly associated with orthopedic surgery, so thromboprophylaxis is an important consideration for orthopedic surgeons. The new oral anticoagulants have clear advantages for clinical practice.
ObjectivesTo analyze the efficacy and safety of rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in different orthopedic surgeries.
Material and MethodsSystematic electronic search of clinical trials was carried out. Data extraction of efficacy outcomes (deep venous thrombosis, pulmonary embolism and death) and safety outcomes (major bleeding and clinical relevant bleeding) was realized.
ResultsSix randomized and controlled clinical trials were included in this meta-analysis. Compared with enoxaparin the risk of venous thromboembolism was lower with rivaroxaban both in different orthopedic surgeries (RR: 0.51; 95% CI: 0.36-0.73; P=.0002). This result was even better and more homogeneous in the analysis of symptomatic deep venous thrombosis outcome (RR: 0.43; 95% CI: 0.28-0.65; P<.0001; I2=0%; P=.49). The risk of bleeding was not significantly higher with rivaroxaban (RR: 1.20; 95% CI: 0.97-1.49; P=.09).
ConclusionsRivaroxaban should be considerate such as a more effective alternative for thromboprophylaxis in orthopedic surgery.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que abarca desde la trombosis venosa profunda (TVP) hasta la embolia pulmonar (EP), representa la tercera causa de muerte cardiovascular solo por detrás del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular1,2. Sin ningún tipo de profilaxis se ha observado una incidencia de TVP del 60% a los 90 días de la cirugía, mientras que la incidencia de EP fatal es del 1,5%1.
La ETEV, en definitiva, es una enfermedad con una enorme prevalencia y mortalidad en nuestro entorno, siendo una importante causa de gasto de recursos sanitarios tanto en el tratamiento de la enfermedad como de las secuelas que produce3. Los sistemas de salud europeos sufren por cada paciente con ETEV costes adicionales de hospitalización de 1.899€ a los 3 meses y 3.220€ al año del episodio4.
Si bien la ETEV puede desarrollarse después de cualquier cirugía mayor, la incidencia de ETEV entre los pacientes ortopédicos es significativamente mayor, particularmente en los sometidos a artroplastia de cadera y rodilla5.
Debido a que tanto los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (AVK) como la heparina de bajo peso molecular (HBPM) han sido la primera elección de tratamiento tromboprofiláctico convencional. Los AVK presentan problemas en su manejo debido a la necesidad de monitorización sanguínea y las interacciones con alimentos y otros fármacos6. En cambio, la HBPM necesita administración subcutánea, presentado resultados variables de adherencia terapéutica en el periodo de alta hospitalaria7.
Como respuesta a la problemática del tratamiento tromboprofiláctico tradicional en los últimos años se están desarrollando de forma intensiva nuevos anticoagulantes orales (ACO) con mecanismos de acción más específicos y eficaces, con mayor margen terapéutico de forma que no necesiten control de laboratorio, que presenten menores efectos secundarios y que puedan ser administrados por vía oral8.
Actualmente en España están comercializados 3 ACO con indicación de profilaxis del tromboembolismo venoso tras cirugía de reemplazo de cadera o rodilla: dabigatran etexilato, rivaroxaban y apixaban. El primero actúa sobre el FII (trombina) de la cascada enzimática de la coagulación mientras que los otros 2 actúan sobre el FXa.
La National Institute for Health and Care Excellence (NICE)9 recomienda la HBPM (40mg/día) y el rivaroxaban (10mg/día) como tratamientos tromboprofilácticos en los pacientes intervenidos de PTC o PTR de manera electiva. Según la misma el uso de dabigatran y apixaban quedaría restringido a contraindicaciones clínicas de los agentes recomendados. Recomiendan pautas de 28 días en el caso de PTC y de 14 días en PTR.
Se ha observado como el rivaroxaban asocia un claro ahorro de costes en comparación con la enoxaparina y el dabigatran. Siendo el ahorro económico respecto a la enoxaparina de hasta 160€ en la PTC y 137€ en la PTR10. Además, se ha observado una tasa de abandono menor y una mayor satisfacción en los pacientes con tromboprofilaxis mediante anticoagulación respecto a la enoxaparina convencional11.
El principal objetivo de este estudio es comparar la eficacia y la seguridad en la tromboprofilaxis del rivaroxaban contra la enoxaparina tras distintas intervenciones dentro de la cirugía ortopédica y traumatología. También se quiso medir la relevancia de la TVP sintomática como variable de eficacia clínica.
Material y métodosDiseño del estudioEstudio analítico donde se reunieron y seleccionaron datos recogidos de distintos ensayos clínicos en los que se comparaba el rivaroxaban en dosis de 10mg/diario con la terapia convencional tromboprofiláctica en Europa (enoxaparina 40mg/diario) o en su defecto la pauta convencional americana (enoxaparina 30mg/12h) en distintas intervenciones ortopédicas.
Búsqueda bibliográficaSe realizaron búsquedas de artículos sin restricción de idiomas en las siguientes bases de datos: PubMed, EMBASE y Cochrane Library. Los siguientes términos de búsqueda fueron utilizados, sin limitaciones, hasta mayo de 2020: (Enoxaparin OR Enoxaparine OR EMT966 OR EMT967 OR Clexane OR Lovenox OR PK10169) AND (BAY 597939 OR Xarelto OR Rivaroxaban) AND (Knee replacement OR Knee arhtroplasty) AND (Hip replacement OR Hip arthroplasty) AND (Non major orthopedic OR Arthroscopy).
Este estudio se realizó de acuerdo con las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)12. Las bibliografías de los artículos obtenidos y las referencias de los metaanálisis se verificaron para garantizar qué estudios de interés para el análisis pasarán inadvertidos.
Selección de literatura y evaluación de calidadLa literatura se restringió exclusivamente a ensayos clínicos controlados y aleatorizados que compararon la eficacia y la seguridad del anticoagulante oral seleccionado (rivaroxaban) con la enoxaparina en cualquier proceso quirúrgico dentro de la cirugía ortopédica y traumatología, ambos brazos terapéuticos debían tener una duración terapéutica equivalente.
Se realizó una revisión de toda la bibliografía identificada de manera independiente por los dos investigadores del estudio, los desacuerdos entre los revisores en la selección de la literatura se resolvieron mediante consenso.
La puntuación modificada del sistema Jadad13,14 fue adoptada para evaluar la calidad de los ensayos clínicos. Donde se puede otorgar una puntuación máxima de 7 otorgándose 1 punto por el cumplimiento de cada una de las siguientes variables: existencia de aleatorización, descripción de la aleatorización, idoneidad de la aleatorización, enmascaramiento doble ciego, descripción del método enmascaramiento, idoneidad del enmascaramiento, descripción de pérdidas de seguimiento y abandonos. Los estudios con una puntuación menor de 5 se descartaron por baja calidad científica.
Criterios de inclusión- •
Tipo de estudio y calidad de la publicación: Ensayos clínicos con una puntuación modificada del sistema Jadad mayor o igual a 5.
- •
Los pacientes recibieron de manera aleatoria rivaroxaban (10mg/día) o enoxaparina (40mg/día o en su defecto 30mg/12h).
- •
Duración del tratamiento debía ser equivalente en ambas ramas terapéuticas.
- •
Los ensayos deben incluir pacientes mayores de 18 años.
- •
Tamaño de muestra: mayor de 200 pacientes.
- •
Tiempo de seguimiento: mayor a 30 días desde el inicio del tratamiento.
- •
Se debían analizar al menos las siguientes variables de eficacia: TVP asintomática o sintomática diagnosticada por una prueba de imagen, EP no fatal y muerte por cualquier causa.
- •
Se debían analizar al menos las siguientes variables de seguridad: hemorragia mayor (según los criterios de Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia) y sangrado clínicamente relevante (definido por los investigadores de los estudios).
En primer lugar, para valorar la eficacia clínica se extrajeron los datos de distintos eventos clínicos sucedidos durante el periodo de tratamiento tromboprofiláctico de los distintos estudios. Los eventos estudiados fueron: TVP asintomática o sintomática (diagnosticada por prueba de imagen), EP no fatal o muerte por cualquier causa. De esta manera se formó una variable dicotómica y dependiente de la variable principal (tipo de tromboprofilaxis) que englobará todos los eventos clínicos descritos.
Por otro lado, debido a la controversia sobre añadir la TVP asintomática como variable representativa de eficacia clínica; se vio conveniente realizar un análisis independiente de la variable TVP sintomática15.
En segundo lugar, para valorar la seguridad se creó otra variable dicotómica dependiente compuesta por los siguientes eventos clínicos: hemorragia mayor y cualquier sangrado clínicamente relevante dentro de los parámetros descritos por los ensayos clínicos estudiados.
Recogida de datosTras la selección de los ensayos clínicos, se extrajeron los siguientes datos de los mismos: características de los pacientes (edad, sexo), año del estudio, puntuación Jadad, tipo de intervención quirúrgica, método diagnóstico de TVP, duración de tratamiento, resultados de eficacia (TVP, EP, mortalidad) y resultados de seguridad (hemorragia mayor o sangrado relevante).
Con el fin de mantener aleatorización de estudios originales, para los resultados de seguridad se extrajeron datos sobre la población tratada por protocolo16. La población tratada por protocolo incluyó a todos los pacientes aleatorizados que recibieron al menos uno dosis de un agente en estudio.
Por otro lado, para los resultados de eficacia se utilizaron datos sobre la población por intención de tratar16, que estaba compuesta por pacientes aleatorizados que recibieron un agente en estudio, se sometieron a una cirugía ortopédica y se les realizó una prueba diagnóstica para TVP en el seguimiento.
Análisis estadísticoEn esta sección se han seguido los principios de la guía SAMPL: Reporting Basic Statistical Analyses and Methods in the Published Literature: The SAMPL Guidelines for Biomedical Journals17.
La heterogeneidad de los resultados de los estudios seleccionados se calculó mediante la prueba Q de Cochrane y el estadístico I2 empleando el método Mantel-Haenszel. Considerándose un valor <0,05 en la Q de Cochrane y un valor >50% en I2 de la muestra de estudios seleccionada como significativamente heterogéneo18.
Dependiendo del nivel de heterogeneidad de los resultados de cada variable estudiada, se empleará un modelo de efectos fijos (en caso de ser homogéneos) o de efectos aleatorios (en caso de ser heterogéneos) para la combinación de los resultados.
A lo largo del análisis se usará un nivel de significación α=0,05. El análisis se efectuará con el programa Review Manager version 5.3 software (Cochrane Collaboration, Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre).
El gráfico en embudo (funnel plot) se representó para examinar los posibles sesgos de publicación.
ResultadosResultados de búsquedaDe acuerdo con la estrategia de búsqueda en las distintas bases de datos electrónicas 93 artículos fueron identificados: 49 en PubMed, 26 en Cochrane Libray, 11 en Embase y 7 en referencias bibliográficas de otros metánalisis. Cuarenta y tres artículos fueron excluidos al ser duplicidades; mientras que otros 37 artículos fueron descartados tras leer el título y resumen usando los criterios de inclusión y exclusión como guía (fig. 1).
En definitiva, 13 estudios fueron escogidos para lectura de artículo completo. Tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión 6 ensayos clínicos19-24 que comparaban el rivaroxaban con la enoxaparina como tromboprofilaxis postquirúrgica fueron seleccionados para el análisis estadístico (tabla 1).
Características de los ensayos clínicos seleccionados para el estudio
| Titulo | Año | Jadad | IQ | Métododiagnóstico TVP | Pautas tromboprofilácticas | Población por protocolo | Edadmedia | Sexoa |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Kim et al.19 | 2016 | 6 | PTC | Ultrasonidos | Rivaroxaban 10mg orales diarios, 7-12 días postintervenciónEnoxaparina 40mg enoxaparina s.c. diarios; 7-12 días postintervención | 363 pacientes364 pacientes | 56,5 años56,7 años | 53,08%52,01% |
| Odixa-OD-HIP20 | 2006 | 5 | PTC | Venografía | Rivaroxaban 5, 10, 20, 30 o 40mg orales diarios; 5-9 días postintervenciónEnoxaparina 40mg enoxaparina s.c. diarios; 5-9 días postintervecnión | 142 pacientes con pauta 10mg157 pacientes | 64 años65,6 años | 63%64% |
| PROMONOS24 | 2020 | 7 | CNM | Ultrasonidos | Rivaroxaban 10mg orales diarios, duración proceso dependienteEnoxaparina 40mg enoxaparina s.c. diarios; duración proceso dependiente | 1.757 pacientes1.739 pacientes | 41 años41 años | 34%36% |
| RECORD 121 | 2008 | 7 | PTC | Venografía | Rivaroxaban 10mg orales diarios, 30-35 días postintervenciónEnoxaparina 40mg enoxaparina s.c. diarios; 30-35 días postintervecnión | 2.209 pacientes2.224 pacientes | 63,1 años63,3 años | 55,2%55,8% |
| RECORD 322 | 2008 | 7 | PTR | Venografía | Rivaroxaban 10mg orales diarios, 10-14 días postintervenciónEnoxaparina 40mg enoxaparina s.c. diarios; 10-14 días postintervecnión | 1.220 pacientes1.239 pacientes | 67,6 años67,6 años | 70,2%66,3% |
| RECORD 423 | 2009 | 7 | PTR | Venografía | Rivaroxaban 10mg orales diarios, 10-14 días postintervenciónEnoxaparina 30mg enoxaparina s.c./12h; 10-14 días postintervecnión | 1.523 pacientes1.528 pacientes | 64,4 años64,7 años | 64,4%64,7% |
CNM: cirugía no mayor de miembros inferiores; IQ: intervención quirúrgica; PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla; TVP: trombosis venosa profunda.
El ensayo Odixa-OD-HIP20 comparaba distintas dosis de rivaroxaban contra la pauta convencional de enoxaparina (40mg/24h). Para el análisis solo se recogieron los datos del subgrupo de pacientes que recibió la dosis de 10mg de rivaroxaban diarios.
Un único estudio RECORD423, que comparaba los 10mg de rivaroxaban diarios con una pauta de 30mg de enoxaparina cada 12h, fue escogido (tabla 2).
Puntuación modificada de Jadad de los ensayos clínicos seleccionados
| Aleatorización | Idoneidad aleatorización | Descripción aleatorización | Enmascaramiento doble ciego | Descripción enmascaramiento | Idoneidad enmascaramiento | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Odixa-OD-HIP | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 5 |
| RECORD 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 7 |
| RECORD 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 7 |
| RECORD 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 7 |
| Kim et al. | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 6 |
| PRONOMOS | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 7 |
Un único estudio PROMONOS24, que analizara la tromboprofilaxis en intervenciones distintas a la PTC o PTR, fue escogido. En este estudio se estudiaron cirugías no mayores en extremidades inferiores: artroscopias, artrodesis, osteosíntesis entre otras.
Metaanálisis de resultados de eficacia clínicaUn total de 11.005 pacientes fueron asignados en la población por intención de tratar. Dentro del grupo de pacientes que recibieron una dosis diaria de rivaroxaban un 3,74% (206/5.512) sufrió un evento descrito dentro de la variable de eficacia clínica: TVP asintomática o sintomática, EP no fatal o muerte por cualquier causa.
En el grupo que recibió la enoxaparina como tromboprofilaxis, en cambio, un 7,12% (391/5.493) sufrió un evento clínico. Por tanto, la probabilidad de sufrir un evento clínico es menor en el grupo rivaroxaban, siendo esta asociación estadísticamente significativa (RR: 0,51; IC 95%: 0,36-0,73; p=0,0002; fig. 2). Debido a la notable heterogeneidad de los datos seleccionados (I2=72%; p=0,004; fig. 2) se empleó un modelo de efectos aleatorios para el análisis.
La heterogeneidad apreciada en el metaanálisis podría estar afectada por una serie de factores confusionales como lo son la inclusión de distintas intervenciones quirúrgicas y el empleo de distintas pautas tromboprofilácticas.
Por ello, los estudios fueron divididos en dos subgrupos. Por un lado, el subgrupo representativo de nuestro entorno donde se incluyeron los estudios donde se analizaba la tromboprofilaxis en PTC o PTR (ambas dentro de ficha técnica en España); y se cumplían las pautas tromboprofilácticas de la guía NICE9 tanto en la duración (mínimo de 10 días en PTR y de 28 días en PTC) como en la dosis (40mg/24h).
Por otro lado, en el subgrupo no representativo fueron incluidos los estudios que estudiaran la tromboprofilaxis en intervenciones fuera de ficha técnica (toda intervención que no sea PTC o PTR) o en pautas distintas a las empleadas en nuestro entorno.
Así un total de 6.783 pacientes, seleccionados en la población de pacientes por intención de tratar, mantuvieron una pauta de tromboprofilaxis representativa de nuestro entorno para cirugías dentro de ficha técnica (PTC o PTR).
Dentro del grupo de pacientes que recibieron una dosis diaria de rivaroxaban un 4,84% (164/3.388) sufrió un evento descrito dentro de la variable de eficacia clínica: TVP asintomática o sintomática, EP no fatal o muerte por cualquier causa.
En el grupo que recibió la enoxaparina como tromboprofilaxis, en cambio, un 9,46% (321/3.395) sufrió un evento clínico. Por tanto, la probabilidad de sufrir un evento clínico es menor en el grupo rivaroxaban, siendo esta asociación estadísticamente significativa (RR: 0,50; IC 95%: 0,34-0,72; p=0,0003; fig. 3). Debido a la notable heterogeneidad de los datos seleccionados (I2=73%; p=0,03; fig. 3) se empleó un modelo de efectos aleatorios para el análisis.
Tanto en el análisis general como en el análisis por subgrupos se observó una gran heterogeneidad de los datos de los estudios incluidos en el metaanálisis. Por tanto, se consideró conveniente disolver la variable resultado eficacia clínica en las tres variables que la componen: TVP (asintomática o sintomática); EP y muerte. Y, de esta manera, analizar si la heterogeneidad de los datos de los distintos estudios se ve influenciada por la agrupación de distintos eventos clínicos en una única variable.
Se apreció que el único evento clínico que presentaba una incidencia estadísticamente significativa menor con el rivaroxaban era la variable TVP (RR: 0,50; IC 95%: 0,34-0,73; p=0,0004; fig. 4). Mientras que las variables EP (RR: 0,75; IC 95%: 0,26-2,19; p=0,60; fig. 4) y muerte (RR: 0,67; IC 95%: 0,25-1,78; p=0,42; fig. 4) presentaban una incidencia menor pero no estadísticamente significativa en el grupo rivaroxaban.
En cambio, la variable TVP era la culpable de heterogeneidad de la variable eficacia clínica. Debido a que los datos de TVP presentaban una notable heterogeneidad (I2=74%; p=0,002; fig. 4); mientras que los datos de EP (I2=21%; p=0,28; fig. 4) y muerte (I2=0%; p=0,79; fig. 4) de los distintos estudios son homogéneos.
Metaanálisis de trombosis venosa profunda sintomáticaUn total de 10.785 pacientes de los 5 estudios que recogieron la variable TVP sintomática fueron asignados en la población por intención de tratar.
Dentro del grupo de pacientes que recibieron una dosis diaria de rivaroxaban un 0,57% (31/5.399) sufrió un evento diagnosticado de TVP sintomática. En el grupo que recibió la enoxaparina como tromboprofilaxis, en cambio, un 1,36% (73/5.386) padeció una TVP sintomática.
Por tanto, la probabilidad de sufrir una TVP sintomática es menor en el grupo rivaroxaban, siendo esta asociación estadísticamente significativa (RR: 0,43; IC 95%: 0,28-0,65; p<0,0001; fig. 5). Debido a la clara homogeneidad de los datos en la variable estudiada (I2=0%; p=0,49; fig. 5) se empleó un modelo de efectos fijos para el análisis.
Metaanálisis de resultados de seguridad
Un total de 14.445 pacientes fueron seleccionados en la población por protocolo. Dentro del grupo de pacientes que recibieron al menos una dosis de rivaroxaban un 2,5% (180/7.214) sufrió un evento descrito dentro de la variable de seguridad clínica (hemorragia mayor o cualquier sangrado clínicamente relevante).
En el grupo que recibió la enoxaparina como tromboprofilaxis, en cambio, un 2,09% (151/7.231) sufrió un evento de seguridad clínica. Por tanto, la probabilidad de sufrir un evento de seguridad clínica es mayor en el grupo rivaroxaban, siendo esta asociación estadísticamente no significativa (RR: 1,20; IC 95%: 0,97-1,49; p=0,09; fig. 6). Debido a la homogeneidad de los datos seleccionados (I2=0%; p=0,82; fig. 6) se empleó un modelo de efectos fijos para el análisis de la variable seguridad clínica.
Valoración del sesgo de publicación
Los resultados de los gráficos de embudo, tanto para el metaanálisis de eficacia clínica como de seguridad clínica, presentan una forma de embudo invertido o triangular de manera simétrica (fig. 7); rechazando de esta manera el sesgo de publicación como una amenaza seria contra la validez de los resultados del metaanálisis.
Discusión
La probabilidad de sufrir un evento relacionado con la ETEV se reduce a la mitad cuando se emplea como tratamiento tromboprofiláctico una dosis de 10mg de rivaroxaban respecto a los 40mg (o en su defecto los 30mg/cada 12h) subcutáneos de la enoxaparina convencional en pacientes intervenidos en cirugías ortopédicas.
Esta afirmación va en consonancia con los resultados de metaanálisis anteriores15,25,26, a pesar de incluir un estudio que analizaba intervenciones distintas a PTC o PTR como era el estudio PROMONOS24. En este último estudio, además, los pacientes aleatorizados en el tratamiento con enoxaparina habían sufrido 5 veces más eventos clínicos frente a los que habían sido tratados con el rivaroxaban. A pesar de que en este estudio publicado en 2020 se estudiaban intervenciones fuera de ficha técnica para el rivaroxaban, los resultados presentados son muy prometedores; por tanto, no sería de extrañar que el empleo de este nuevo ACO se extendiera como tromboprofilaxis para intervenciones distintas a PTC y PTR.
Se observó como la heterogeneidad de los datos de la variable eficacia clínica dependían de los diagnósticos de TVP asintomática. Cuando se analizó únicamente la variable TVP sintomática se observó que los resultados con el rivaroxaban eran incluso mejores que los logrados en la variable eficacia clínica. Este resultado unido a que no había diferencias significativas en las variables EP no fatal y muerte se convierten en un argumento más a la corriente15 que indica que la eficacia en la tromboprofilaxis se debería medir con la variable TVP sintomática.
En este estudio no se ha observado un mayor riesgo hemorrágico cuando el paciente recibe el rivaroxaban como profilaxis en comparación con la enoxaparina. A pesar que anteriores estudios15,25,26 muestran un mayor riesgo hemorrágico cuando el paciente recibe en el rivaroxaban como profilaxis, en este estudio la variable seguridad no está significativamente aumentada en el grupo rivaroxaban. Este resultado podría ser debido a que en anteriores metaanálisis15,25,26incluyeron ensayos con diferentes dosis de rivaroxaban; pero en la actualidad las guías recomiendan por la eficacia demostrada la dosis de 10mg diarios de rivaroxaban.
A pesar de que los estudios incluidos en el análisis son ensayos clínicos que distan claramente de la práctica clínica diaria como; por ejemplo, el screening con pruebas de imagen (venografía y ultrasonidos) para descartar TVP realizado de manera rutinaria en los ensayos. Un estudio alemán retrospectivo27 analizó la efectividad del rivaroxaban en la práctica clínica habitual analizando datos del registro ORTHO-TEP. La prevalencia de eventos tromboembólicos fue la mitad en los pacientes que tuvieron una profilaxis basada en rivaroxaban después de ser intervenidos de PTC o PTR. Además, se observó que estos pacientes tuvieron un menor número de hemorragias mayores junto a una menor prevalencia de complicaciones posquirúrgicas.
En la búsqueda bibliográfica no se encontró ningún ensayo clínico que estudiara la eficacia y seguridad del rivaroxaban tras la cirugía de una enfermedad tan prevalente como la fractura de cadera. Aun así, un estudio de tipo cohorte sobre la práctica clínica habitual28 muestra que con el rivaroxaban la tasa de ETEV se reduce a la mitad con una menor prevalencia de hemorrágicas clínicamente relevantes y complicaciones postquirúrgicas en pacientes intervenidos de fracturas de cadera o de otro tipo de fractura extremidad inferior.
Aunque en este momento la guía NICE9 únicamente incluya al rivaroxaban como alternativa terapéutica a la enoxaparina y este sea el más costo-efectivo; varios metaanálisis15, 25 han comprobado también una mayor eficacia clínica con otros anticoagulantes orales como el apixaban, el dabigatran o el edoxaban respecto a la enoxaparina. Por todo ello, en los próximos años en las guías clínicas se pueden añadir nuevos anticoagulantes orales como alternativas a la enoxaparina.
Limitaciones del estudioEn primer lugar, se realizó un análisis estadístico de variables que agrupaban distintos eventos clínicos para valorar tanto la eficacia como la seguridad clínica. Muestra de la limitación de agrupar la variable eficacia es la heterogeneidad encontrada en el análisis de los resultados de eficacia clínica. Sin embargo, estos resultados sí que mostraron homogeneidad cuando se valoraron los distintos eventos individualmente y se valoró la TVP sintomática únicamente.
Además, dentro de estas variables no se incluyeron eventos clínicos secundarios que algunos ensayos clínicos recogían como puede ser el exudado de la herida quirúrgica que podrían revelar mejor el riesgo real de cada fármaco. Por otro lado, dichos eventos no se consideraron de relevancia clínica en el momento de valorar la seguridad de un fármaco en la mayoría de los ensayos clínicos escogidos.
El número de ensayos clínicos incluidos (6) es relativamente bajo. Pero la escasez de estudios encontrados se debe a la exigencia de los criterios de selección (no se incluyeron estudios con tamaños muestrales menores de 200 pacientes y con un periodo de seuigmiento menor de 30 días) y a la demanda de ensayos clínicos de alta calidad valorados por el sistema Jadad. Además, tanto la alta calidad metodológica de los estudios escogidos como el gran número de participantes de la mayoría de los estudios proporcionan robustez a los resultados obtenidos en este estudio. Aunque es cierto que futuros estudios pueden reforzar y dar mayor consistencia a los resultados obtenidos en el presente trabajo.
Para analizar el sesgo de publicación que se pudo cometer en la selección de estudios se empleó el gráfico en embudo (funnel plot) tanto en la variable de eficacia clínica como en la de seguridad clínica. Existe controversia en la literatura sobre el uso de este gráfico en todo tipo de metaanálisis, ya que muchos autores recomiendan utilizar este gráfico cuando el número de estudios seleccionados es mayor de 10. En este estudio el gráfico adoptó una forma simétrica de embudo invertido descartando así un posible sesgo de selección; no considerando oportuno el empleo de las pruebas de Begg o Egger que valoran con mayor objetividad el sesgo de publicación.
ConclusiónA pesar de que la enoxaparina es el tratamiento tromboprofiláctico pautado tras intevenciones en cirugía ortopédica y traumatología de manera convencional; el rivaroxaban a dosis de 10mg diarios es más eficaz para prevenir eventos tromboembólicos después de una intervención ortopédica. Además, este beneficio anticoagulante no se ve comprometido por un mayor riesgo hemorrágico.
Además, se apreció como la eficacia era incluso mayor cuando únicamente se analizaban los eventos descritos por TVP sintomática; logrando además una mayor homogeneidad en los resultados de los estudios. Por tanto, la TVP sintomática debería analizarse como variable individual en posteriores estudios.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia I.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de interés alguno para la realización del estudio.
