Los procedimientos de cirugía ortopédica y traumatológica (COT), como las artroplastias de rodilla (PTR) y cadera (PTC), las intervenciones instrumentadas de columna o la reparaciones de fracturas de cadera, pueden ocasionar en promedio hasta dos litros de pérdida de sangre y esto suele generar una anemia postoperatoria aguda, que en muchos casos requiere transfusión de sangre alogénica (TSA)1–3. Sin embargo, existen una serie de motivos que indican la conveniencia de transfundir menos, entre los que se encuentran: la condición de recurso limitado de la sangre humana; los elevados costes de la preparación, distribución y administración de los componentes sanguíneos; los efectos adversos de la transfusión, como las reacciones hemolíticas agudas por errores de identificación, la transmisión de enfermedades infecciosas, el daño pulmonar agudo, la sobrecarga circulatoria, la inmunomodulación, entre otros; y diversas disposiciones de la legislación vigente4.

Estas desventajas clínicas, económicas y logísticas de la TSA han promovido recomendaciones para un uso restrictivo de la misma, particularmente para evitar la transfusión innecesaria, y el desarrollo de programas multidisciplinares y multimodales para el manejo integral de estos pacientes, genéricamente conocidos como Programas de Patient Blood Management (PBM), cuyo objetivo último es el de reducir o eliminar la necesidad de TSA y mejorar el resultado clínico. Estos programas se apoyan en la aplicación de cuatro grupos de medidas perioperatorias: 1) optimización de la tolerancia a la anemia normovolémica, para permitir el uso de criterios restrictivos de transfusión; 2) estimulación de la eritropoyesis; 3) corrección de la hemostasia y reducción del sangrado; y 4) uso de sangre autóloga5 (tabla 1). La eficacia, seguridad y recomendaciones de la mayoría de estas medidas han sido recogidas en la actualización del Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión (DS 2013)6 y en la Guía Europea de Manejo del Sangrado Perioperatorio Grave (Guía ESA)7, elaboradas utilizando la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La metodología GRADE formula recomendaciones graduadas que pueden ser fuertes [1] o débiles [2], positivas o negativas, y apoyadas por evidencia de calidad alta [A], moderada [B] o baja/muy baja [C] (tabla 2)6. Cuando se hace una recomendación fuerte, se utiliza la terminología «Recomendamos …» o «No recomendamos …» y, cuando se hace una recomendación débil, una menos concluyente como «Sugerimos …».

El establecimiento de criterios de transfusión claramente definidos y que puedan ser aplicados de manera uniforme durante toda la estancia hospitalaria es la piedra angular de cualquier programa de PBM (tabla 3). En los últimos años, diversas guías de práctica clínica vienen recomendando el uso de criterios “restrictivos” de transfusión frente al de criterios «liberales». Entre ellas, la de la AABB (antigua American Association of Blood Banks)8 formula las siguientes recomendaciones:

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  Recomendación 1: La AABB recomienda adherirse a una estrategia de transfusión restrictiva (Hb de 7 a 8g/dL) en los pacientes hospitalizados, estables (GRADE 1A).

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  Recomendación 2: La AABB sugiere adherirse a una estrategia restrictiva en pacientes hospitalizados con enfermedad cardiovascular preexistente y considerar la transfusión en pacientes con síntomas o una Hb de 8g/dL o menos (GRADE 2B).

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  Recomendación 3: La AABB no puede hacer una recomendación a favor o en contra del uso de un umbral de transfusión liberal o restrictivo para pacientes hospitalizados, hemodinámicamente estables con síndrome coronario agudo.

• •

  Recomendación 4: La AABB sugiere que las decisiones de transfusión estén basadas en los síntomas, así como en la concentración de Hb (GRADE 2C).

Estas recomendaciones nos ayudan a decidir «cuando considerar la necesidad de transfundir», mientras que las recomendaciones del DS 20136, que complementan a las de la AABB, nos orientan sobre «cuanto transfundir»:

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  Recomendación 1: En pacientes críticos, politraumatizados o quirúrgicos, sin afectación cardiológica o del sistema nervioso central, recomendamos la transfusión de concentrado de hematíes para mantener cifras de Hb entre 7 y 9g/dL, con objeto de disminuir la tasa transfusional (GRADE 1A).

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  Recomendación 2: En pacientes críticos, politraumatizados o quirúrgicos, con afectación cardiológica o del sistema nervioso central, recomendamos la transfusión de concentrado de hematíes para mantener cifras de Hb entre 8 y 10g/dL, con objeto de disminuir la tasa transfusional (GRADE 1A).

Estas recomendaciones son totalmente aplicables a los pacientes de COT (tabla 3), y los ensayos clínicos hasta ahora realizados han demostrado que el uso de criterios restrictivos (generalmente Hb <8g/dL) reduce los requerimientos de TSA y la incidencia de infección postoperatoria (Riesgo relativo 0.70 [IC95%, 0.54-0.91]), sin diferencias significativas en cuanto a morbilidad, mortalidad y estado funcional de los pacientes, en comparación con el uso de criterios liberales (generalmente Hb <10g/dL)9.

Por ello, el uso de criterios restrictivos se ha convertido en práctica común en nuestros servicios de COT. Ya en 2004, una encuesta a la que respondieron 59 hospitales reveló que se transfunde habitualmente con Hb <8g/dL (58%) o <9g/dL (25%), aunque determinadas circunstancias clínicas (e.g., edad, enfermedad cardíaca, respiratoria, renal o hepática, sangrado, o Hb previa) pueden modificar las necesidades transfusionales. Sin embargo, la mayoría de los traumatólogos mantenían la idea de que «la transfusión mínima» debe ser de dos concentrados de hematíes10; concepción errónea que debe ser corregida ya que, siempre que sea posible, los concentrados de hematíes deben ser administrados de uno en uno, con revaloración clínica y/o analítica del paciente entre ellos.

En cualquier caso, se debe recordar que la implementación de criterios transfusionales restrictivos, aunque eficaz para reducir tanto el porcentaje de pacientes transfundidos como el volumen de componentes administrados (y los costes de este tratamiento) (tabla 4), no siempre es suficiente y conviene la implementación de otras medidas. Recientemente, se ha podido comprobar que, a pesar de la aplicación de criterios restrictivos, los pacientes críticos que reciben transfusión presentan un peor desenlace clínico que los no transfundidos11.

Utilizando los criterios de la OMS, la anemia preoperatoria está presente en buena parte de los pacientes COT, y hasta un 30% presentan un nivel sub-óptimo de Hb (Hb<13g/dL)1,2. La anemia preoperatoria muestra una asociación independiente con el aumento de la morbilidad y la mortalidad y con una mayor duración de la estancia hospitalaria, así como con el riesgo de TSA, que a su vez también está asociada con un aumento de morbilidad y mortalidad perioperatorias1,12,13. A pesar de ello, aún sigue sin prestársele la debida atención y en muchos casos no se instaura un tratamiento para corregirla o mejorarla, recibiendo los pacientes TSA según sea necesario. La anemia postoperatoria es aún más frecuente y debe ser corregida, lo que no implica que necesariamente haya de hacerse mediante la administración de TSA. Por ello, la estimulación perioperatoria de la eritropoyesis constituye un pilar fundamental del programa de PBM.

El segundo pilar del PBM agrupa las actuaciones perioperatorias dirigidas a «Corregir la hemostasia y minimizar la hemorragia y la pérdida sanguínea». La reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias en COT está plenamente justificada y puede conseguirse mediante6,7:

• 1)

  El uso de cuestionarios estandarizados para evaluar antecedentes de sangrado, trombosis y consumo de fármacos que interfieren la hemostasia (GRADE 1C).

• 2)

  Un manejo adecuado de antiagregantes y anticoagulantes, aunque no se recomienda suspender el tratamiento con aspirina (GRADE 1B).

• 3)

  La limitación de las extracciones sanguíneas con fines diagnósticos.

• 4)

  El mantenimiento de la normotermia.

• 5)

  El uso de hipotensión controlada, (inducida o permisiva; manteniendo la normovolemia, pero evitando la excesiva administración de fluidos).

• 6)

  El adecuado posicionamiento del paciente para evitar la estasis venosa.

• 7)

  La monitorización de la hemostasia mediante sistemas «point-of-care» (Tromboelastografía[TEG]/Tromboelastometría[ROTEM]) (GRADE 1C).

• 8)

  La realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y, cuando sea posible, de una cirugía mínimamente invasiva.

Estas medidas pueden complementarse con la administración de fármacos que puedan favorecer la formación del coágulo, aseguren su estabilidad o retrasen su lisis y el uso de drenajes con la mínima presión de aspiración, que analizaremos a continuación.

• –

  Antifibrinolíticos

Entre los fármacos para reducir el sangrado, los antifibrinolíticos, especialmente el ácido tranexámico (ATX), son los más utilizados. Sin embargo, su uso en procedimientos de COT es controvertido ya que están considerados de «muy alto riesgo trombótico» y se sugiere que la profilaxis antitrombótica se mantenga durante ≥35 días después de la intervención27.

En el DS 20136 se analizó la eficacia y seguridad del empleo de ácido tranexámico (ATX) y ácido épsilon aminocaproico (ACA), análogos sintéticos de la lisina que inhiben la conversión del plasminógeno a plasmina. El ATX es 10 veces más potente que el ACA, y el máximo beneficio y mayor seguridad de este fármaco se obtiene en aquellas patologías o circunstancias donde predomine o se objetive un incremento de la hemorragia por una hiperfibrinolisis, primaria o secundaria. El papel de la aprotinina en la reducción del sangrado y de los requerimientos transfusionales28,29 no fue analizado en el DS 2013 al haber sido retirada del mercado.

Indicaciones. Según la ficha técnica autorizada30, en su última versión de diciembre de 2012, las indicaciones específicas para el uso de TXA en pacientes quirúrgicos incluyen cirugía de oídos, nariz y garganta, torácica y abdominal y otras intervenciones quirúrgicas importantes como cirugía cardiovascular. La COT no está nominalmente incluida en las indicaciones del ATX.

Uso fuera de indicación en ficha técnica. En España, el uso de TXA en COT se está realizando en una indicación no explícitamente aprobada y debería cumplir, por tanto, lo dispuesto en el CAPÍTULO III del RD 1015/2009 «Acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas», que en su Artículo 13 «Requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en España» expresa que «la utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre». La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) dictamina que, si bien la utilización de medicamentos ya autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica no es objeto de autorización caso por caso por parte de la AEMPS, ésta podrá dictar recomendaciones que habrán de ser tenidas en cuenta en la elaboración de los protocolos terapéutico-asistenciales de los centros sanitarios31.

Dosis. En el análisis de los estudios revisados para la elaboración del DS 20136, se objetivó una gran variedad y variabilidad de pautas y dosis de ATX, siendo las dosis más frecuentemente utilizadas las siguientes:

• •

  PTR y PTC: una dosis inicial de 10-15mg/kg perioperatoriamente, seguida o no de la infusión de 1mg/kg/h durante 4-6h o de la repetición de la dosis inicial en el postoperatorio. No obstante, algunos autores aconsejan dosis intravenosas fijas de 1 a 2g de ATX, para evitar errores de cálculo y dosis excesivas32.

• •

  Columna: una dosis inicial de 20-100mg/kg, seguida de la infusión de 10mg/kg/h durante 4-6h.

Seguridad y efectos secundarios. La eficacia y muy bajo costo del ATX (1000mg=1 €) aparecen como los principales impulsores del uso progresivamente creciente en PTR y PTC, a pesar de que cirugía ortopédica no está nominalmente incluida dentro de las indicaciones específicas de ATX en la ficha técnica revisada del producto30. A ello hay que sumarle la influencia de los resultados del estudio CRASH-2 en más de 20.000 pacientes con traumatismo sangrante, en el que se constató una disminución de la mortalidad por sangrado (4,9 frente a 5,7%; p= 0,0077), sin aumentar los episodios tromboembólicos (0,3 frente a 0,5%; p=0,096), pero sin reducir los requerimientos de TSA33. El gran impacto de esta publicación ha llevado a que muchos profesionales consideren que el uso de ATX en el paciente con coagulopatía precoz con hiperfibrinolisis secundaria asociada a traumatismo sangrante es aplicable al paciente de cirugía ortopédica electiva, cuyo contexto clínico es muy distinto34.

Por tanto, la administración de ATX en pacientes de cirugía ortopédica genera incertidumbre respecto a su seguridad y, antes de su uso, se deben considerar los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. Según la ficha técnica30, en pacientes con antecedentes familiares o personales de enfermedades tromboembólicas, el ATX se debe administrar solamente si hay una clara indicación, después de consultar a un médico con experiencia en hemostasia y bajo estricta supervisión. Igualmente, el ATX se debe administrar con precaución en pacientes que reciben anticonceptivos orales o tratamiento hormonal sustitutorio, sobre todo estrógenos, debido al riesgo aumentado de trombosis, y ajustar la dosis de acuerdo con el nivel de creatinina sérica en la insuficiencia renal leve a moderada (frecuente en los pacientes de COT ancianos). Finalmente, recordar que su uso está contraindicado en casos de insuficiencia renal grave (riesgo de acumulación); y antecedentes de convulsiones.

En cuanto a efectos adversos, se han notificado casos de convulsiones en asociación con el tratamiento con ATX, con una clara relación con la dosis administrada, como se ha documentado en cirugía cardíaca32.

Además, es bien conocido que, tanto la cirugía como la TSA son factores de riesgo de hipercoagulabilidad. Como el ATX reduce significativamente la tasa de TSA, debería esperarse una reducción de eventos trombóticos. Dicha reducción no ha sido demostrada, ni los estudios realizados tienen potencia estadística suficiente para ello. Con estos datos se podría formular la hipótesis de que la administración de ATX en PTR y PTC aumentaría el riesgo de complicaciones trombóticas, como se ha observado en fractura de cadera35, siendo este aumento del riesgo compensado por el beneficio que confiere la reducción de la TSA34.

Recomendaciones basadas en la evidencia. En diversos estudios aleatorizados, se ha encontrado que el ATX reduce el sangrado y el número de TSA en estos pacientes, aunque de forma variable, sin aumento aparente de la incidencia de eventos trombóticos o mortalidad32,35. Sin embargo, dado que el número de pacientes incluidos es insuficiente para valorar efectos adversos de baja incidencia, existen dudas sobre la seguridad de TXA en cirugía de columna y en artroplastia de miembro inferior, pero sobre todo en cirugía de fractura de cadera36. Su administración por vía tópica podría ser más segura aunque se precisan estudios que lo confirmen, ya que no hay estudios fármaco-cinéticos que muestren las concentraciones plasmáticas en sangre cuando se administra por esta vía, y aun así seguiría siendo una indicación no aprobada30.

De acuerdo con la Guía ESA, no se puede recomendar su uso generalizado, debiendo realizarse una indicación individualizada después de descartar la presencia de factores de riesgo (edad avanzada, sexo femenino, antecedentes de trombosis, fractura de cadera, cáncer, etc.) (GRADE 2A)7. De hecho, el 20-30% de los pacientes de COT presentan alguna contraindicación para el uso de ATX37. Por ello, tanto el DS 2013 como la Guía ESA solo «sugieren» su utilización en casos seleccionados de cirugía ortopédica para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional (GRADE 2A) (tabla 3), señalando que se necesitan más estudios de seguridad antes de establecer una recomendación definitiva de estos fármacos, mientras que no lo recomiendan en fractura de cadera6,7.

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  Selladores y geles de fibrina

Se dispone de un grupo de agentes hemostáticos locales, autólogos o comerciales, que en algunos casos pueden ayudar a reducir el sangrado en el acto operatorio. En lo que se refiere a la eficacia y seguridad en el ámbito de la COT programada, en un reciente meta-análisis de 8 estudios aleatorizados y controlados incluyendo 641 pacientes de PTR, el uso del sellador de fibrina redujo significativamente el volumen de drenaje postoperatorio (–350mL), la tasa de TSA (RR=0,47, IC95%=0,35–0,63) y mejoró el rango de movilidad, pero no redujo significativamente la pérdida total de sangre, y no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de fiebre, infección o hematoma entre los grupos de estudio38. Estos resultados parecen indicar que el uso del sellador de fibrina, como terapia hemostática en pacientes de cirugía protésica, es efectivo y seguro, aunque se necesitan más datos para hacer una recomendación firme sobre su uso (tabla 3).

No obstante, en los últimos años hemos asistido a un progresivo aumento del uso de plasma autólogo rico en plaquetas (PARP), no solo como base para la preparación de selladores de fibrina sino también en otras múltiples aplicaciones en COT y otras especialidades. A este respecto, la AEMPS ha elaborado un informe en el que resuelve clasificar al PARP como medicamento de uso humano y recoge el marco de su uso autólogo en España, incluyendo la normativa sobre su prescripción, que ésta reservada sólo a médicos, odontólogos y podólogos, únicos y principales responsables de la correcta obtención (en el caso de la obtención del PARP con técnica abierta), aplicación y seguimiento de este medicamento39.

Bajo este epígrafe se incluye la donación preoperatoria de sangre autóloga (DPSA), la hemodilución aguda normovolémica (HAN) y la recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA).

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  Donación preoperatoria de sangre autóloga

La DPSA es una modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción, en los días o semanas previos a la intervención, de una o varias unidades de la propia sangre del paciente, para ser utilizadas durante la misma y/o en el postoperatorio inmediato. En pacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica mayor (rodilla, cadera o columna), la DPSA ha sido ampliamente utilizada y ha demostrado reducir hasta un 20% el riesgo absoluto de TSA, aunque el 40% de las unidades depositadas no fueron utilizadas. En la actualidad, la DPSA estaría indicada en pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos electivos en los que el riesgo de transfusión sea superior al 30-50% y cuya Hb es generalmente <14,5g/dL y/o en pacientes con dificultad para encontrar sangre alogénica compatible o que se niegan a recibir TSA. Por ello, el DS 2013 no recomienda el uso rutinario de DPSA para reducir la tasa transfusional, en procedimientos de COT que requieran generalmente ≤2 unidades de TSA (GRADE -1B) (tabla 3)6. En cambio si la recomienda en aquellos que puedan requerir ≥3 unidades (eg, recambio de prótesis de cadera o instrumentación espinal extensa), preferentemente con tratamiento coadyuvante con hierro y/o rHuEPO (GRADE 1C) (tabla 3)6,7,43. Además, la DPSA sólo debería implementarse en aquellos pacientes en los que la fecha de la intervención esté garantizada, para evitar la caducidad de las unidades6.

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  Hemodilución aguda normovolémica

La HAN consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener normovolemia. Se utiliza en intervenciones de COT con hemorragia moderada-grave y habitualmente se realiza después de la inducción a la anestesia y antes de la fase hemorrágica de la cirugía.

La mayoría de los estudios no muestran una reducción significativa del riesgo de exposición a TSA, aunque el uso de HAN se asoció con una disminución del riesgo de infección postoperatoria y eventos trombóticos en COT44. Por tanto, a pesar de su bajo coste, el DS 2013 no recomienda el uso rutinario de la HAN, como técnica única de ahorro de sangre (GRADE -1B) (tabla 3), salvo en aquellos centros donde no puedan implementarse otras alternativas a la TSA6.

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  Recuperación perioperatoria de sangre autóloga

La RSA es una técnica de autotransfusión que, al retornar al paciente parte de la sangre que pierde durante y/o después de la intervención, reduce el porcentaje de pacientes que reciben TSA y/o el volumen de la misma en diversos procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes en los que se produce un sangrado significativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anti-coagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en recolección y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa recuperación intra-operatoria, la recuperación postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada.

En COT, la RSA intraoperatoria o perioperatoria estaría indicada en procedimientos en los que se prevé una sangrado mayor de 1.500mL: revisión de artroplastia de cadera (GRADE 1B), y corrección de escoliosis, dentro de un programa multidisciplinar (GRADE 1C), mientras que su uso en cirugía tumoral es controvertido (GRADE 2C) (tabla 3)6. Por su parte, la RSA postoperatoria, con reinfusión de sangre filtrada, no lavada, está restringida a pacientes de COT programada en la que se espera un sangrado postoperatorio entre 500 y 1.500mL, como en la artroplastia de rodilla o cadera (GRADE 1B) o en la artrodesis de columna (GRADE 1C) (tabla 3)6,45–47. En estas cirugías, la RSA postoperatoria representa una técnica única para reducir la pérdida sanguínea, mantener niveles altos de Hb y disminuir el uso de TSA. En cambio, no se recomienda en cirugía reparadora de fractura de cadera (por carecer de utilidad)6.

Seguridad de la RSA. En lo que respecta a la seguridad de la RSA postoperatoria, a pesar de estos buenos resultados clínicos, la reinfusión de sangre de drenaje no lavada en COT aún está rodeada de cierta controversia, tanto en cuanto a su calidad y seguridad (calidad hematimétrica, hemoglobina libre, partículas de grasa y cemento, factores de coagulación y fibrinolisis activados, mediadores inflamatorios, etc) como a su eficacia en distintos grupos de pacientes48. Sin embargo, los resultados de numerosos estudios parecen apoyar la idea de que la RSA postoperatoria con sangre no lavada es segura, y existen además datos que apuntan hacia un efecto inmuno-estimulador48. En este sentido, en una evaluación de 2190 reinfusiones tras PTR o PTC electivas en 31 hospitales holandeses solo se registró un 1% de efectos adversos significativos (reacción vagal, hipotensión, fiebre o escalofríos); incidencia inferior a la publicada para la TSA49.

Estos datos concuerdan con los resultados de distintos estudios clínicos aleatorizados y observacionales en distintos tipos de cirugía en los que la RSA intra y/o postoperatoria no aumenta la morbi-mortalidad ni la duración de la estancia hospitalaria, aunque se han descrito algunos casos aislados de efectos adversos, especialmente coagulopatía, cuando se reinfunden grandes volúmenes de sangre recuperada y procesada6.

Otro aspecto a reseñar es la posible interacción de la analgesia mediante infiltración local (LIA) y la recuperación postoperatoria de sangre; dos técnicas importantes en el tratamiento postoperatorio de los pacientes de COT. Aunque la combinación de estas técnicas ha sido cuestionada recientemente, en 6 estudios de pacientes PTR o PTC con LIA (200–490mg de ropivacaína), la reinfusión de la sangre del drenaje no produjo síntomas de toxicidad neurológica por el anestésico local en ningún paciente50. En un trabajo más reciente en pacientes PTR en los que se administró ropivacaina peri-articular (567mg) más infusión continua intra-articular y sub-fascial (192mg/24h), Thomassen et al.51 determinaron las concentraciones de ropivacaína, tanto libre como unida a α1-glicoproteína, en la sangre recuperada del drenaje y realizaron una estimación del posible efecto de su reinfusión sobre los niveles plasmáticos del paciente. El volumen recuperado fue de 600mL (303–869), con una concentración de ropivacaina de 33mg/L18–42, siendo la fracción libre del 70%. De acuerdo con estos datos, las concentraciones de ropivacaína libre tras la reinfusión serían de 0,18mg/L (0,08–0,40mg/L); concentraciones que estarían por debajo del umbral de toxicidad sistémica de este fármaco (0,56mg/L [0,34–0,85])52. Por tanto, los datos disponibles muestran que la RSA postoperatoria con sangre filtrada puede combinarse de forma segura con el uso de LIA, realizando una reinfusión lenta durante 30–60 minutos o más.

Contraindicaciones. En general, las contraindicaciones de la utilización de sangre recuperada perioperatoriamente vienen determinadas, de una parte, por las características de esta sangre y, de otra, por las condiciones particulares del paciente. Entre ellas destacaríamos: insuficiencia renal, función hepática alterada, trastornos de la coagulación, pacientes con alteraciones de la serie roja, uso de agentes hemostáticos locales, irrigación del campo con soluciones inadecuadas, pacientes seropositivos HIV, Hepatitis B y C, negativa del paciente a aceptar la técnica, falta de experiencia del equipo quirúrgico, el anestesiólogo o el personal de enfermería en la utilización de la técnica, patología séptica o neoplásica48. Por otra parte, dadas las características hematológicas y bioquímicas de la sangre recuperada no lavada no se recomienda reinfundir un volumen superior a 1.000-1.500mL48.

Práctica clínica diaria. Desde este punto de vista, podríamos decir que la RSA postoperatoria con sangre filtrada ofrece los siguientes beneficios:

• 1.

  No interfiere con el procedimiento quirúrgico estándar.

• 2.

  No requiere de aparataje, software, o fuentes de alimentación o vacío; el pack suele contener todo lo necesario para la recolección y reinfusión de la sangre drenada.

• 3.

  Es fácil de usar por el cirujano y el personal de enfermería, con unas necesidades mínimas de formación para su manejo.

• 4.

  Es aceptada por los pacientes (incluyendo a los Testigos de Jehová, añadiendo una línea de continuidad entre el drenaje y el paciente).

• 5.

  Proporciona sangre compatible de forma inmediata y casi en la misma cantidad que se recoge por los drenajes (aprox. 1 unidad/paciente), sin los inconvenientes de la sangre alogénica.

• 6.

  Posee una concentración de Hb similar a la del paciente; aunque, a diferencia de la sangre almacenada, posee una capacidad de oxigenación óptima.

• 7.

  Es clínicamente segura y ahorra unidades de hematíes alogénicos.

• 8.

  Finalmente y no menos importante, su uso es compatible con casi cualquier otra estrategia de ahorro de sangre.

Coste efectividad de la RSA. A este respecto, aunque los estudios de coste-efectividad son escasos y realizados con metodologías muy distintas, en general, se acepta que el procedimiento sería coste-efectivo si se puede recuperar al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado de hematíes en RSA lavada, o el equivalente a 1 concentrado de hematíes en RSA filtrada (tabla 4)6,53.

La revisión de la eficacia de los métodos de optimización del empleo de hemoderivados (hierro perioperatorio, agentes estimuladores de la eritropoyesis, predonación, recuperación perioperatoria de sangre autóloga, antifibrinolíticos, etc.) muestra que su uso se traduce en una tendencia generalizada hacia la mejora de los resultados clínicos (menor incidencia de TSA, complicaciones postoperatorias y mortalidad, menor duración de la estancia hospitalaria o mejora de la calidad de vida)54. No obstante, la evidencia científica disponible procede de estudios muy heterogéneos respecto de su diseño y calidad, lo que influye significativamente en la fortaleza de las recomendaciones sobre el uso de estas estrategias recogidas en diferentes documentos de consenso y guías de práctica clínica (tabla 3)6,7. Además, dicha evidencia procede mayoritariamente de estudios en los que se evalúa la eficacia y/o seguridad de una estrategia concreta (junto a la aplicación de criterios restrictivos de transfusión en los más recientes). Finalmente, debe tenerse en cuenta que, aunque una técnica determinada pueda ser eficaz, el objetivo de realizar procedimientos quirúrgicos mayores, sin el uso de TSA y sin exponer al paciente al riesgo de complicaciones, puede ser más fácilmente alcanzado mediante la integración de varias de estas estrategias dentro un algoritmo definido.

Por ello, la introducción del concepto de PBM supone un cambio de paradigma. El enfoque del PBM es multidisciplinar y multimodal y se centra en la identificación y provisión de los cuidados necesarios para la continuidad asistencial de los pacientes, donde la comunicación y coordinación entre las diferentes disciplinas pueden no solo reducir la probabilidad de que un paciente requiera TSA, sino también mejorar su resultado clínico y reducir los costes de tratamiento55.

Sin embargo, aunque los beneficios de los programa de PBM, tanto para el paciente como para el sistema de salud, parecen indiscutibles, su implementación no es sencilla, ya que hay que superar varios obstáculos. El desarrollo e implementación de programas de PBM conlleva planificación y previsión; no van a ocurrir espontáneamente solo por desearlo o por simple evolución porque, sencillamente, es demasiado fácil pedir una unidad de concentrado de hematíes al banco de sangre. Como se muestra en la figura 1, hay que transmitir conocimientos específicos a los profesionales involucrados, con el fin de obtener su compromiso con el programa. Para ejecutar el programa PBM, es necesario el liderazgo de un Coordinador, que tiene además que interactuar con médicos y enfermeros para su planificación, implementación y auditoría. Además, el Coordinador va a necesitar el apoyo de la dirección/gerencia de hospital (facilitando los aspectos organizativos), de las autoridades sanitarias (proporcionando la financiación necesaria para su puesta en marcha, aunque al cabo del tiempo el PBM produzca un ahorro significativo, y un marco regulador de estas actividades) y de las sociedades científicas del área de cuidados de la salud (ofreciendo asesoramiento a las autoridades de salud y desarrollando guías de práctica clínica).

Figura 1.

Aspectos estructurales y organizativos en el desarrollo e implementación de un programa de Patient Blood Management.

(0.22MB).

Nivel de evidencia V.

Este trabajo no tiene fuentes de financiación.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.