Las fracturas diafisarias de radio y cúbito son la tercera fractura más frecuente en la población infantil y representan el 13-40% del total de las fracturas1,2. Históricamente, la mayoría de estas fracturas han sido tratadas de manera conservadora u ortopédica. Recientemente, ha habido una tendencia hacia el tratamiento quirúrgico en un esfuerzo por mejorar los resultados3. El tratamiento depende de la edad y el tipo de desplazamiento de la fractura, entre otros. Teniendo en cuenta el potencial de crecimiento fisario de un niño, se pueden aceptar algunos grados de angulación en función de la edad del niño y su capacidad de remodelación.

La inmovilización del antebrazo con férulas o yesos circulares sigue siendo una opción de tratamiento para muchas fracturas que están dentro de los parámetros aceptables de alineación. Para trazos de fractura que no cumplan estos parámetros, se recomienda el tratamiento quirúrgico3,4. Las opciones de cirugía incluyen la fijación con placas o con clavos intramedulares. Recientemente hay un interés creciente en la determinación de qué método proporciona resultados superiores, pero el tratamiento excelso permanece controversial4,5.

En nuestro medio es común ver fracturas diafisarias de radio y cúbito tratadas con enclavijado endomedular con clavos de Kirschner. Algunos reportes avalan esta técnica3-5. El objetivo del presente estudio fue revisar las indicaciones y los resultados clínicos y radiológicos en una serie de niños tratados con clavos intramedulares de Kirschner en fracturas diafisarias del antebrazo.

Se trata de una serie de casos retrospectiva descriptiva de pacientes operados con fijación intramedular de fracturas de radio y/o cúbito desde 2009 hasta 2014. Los criterios de inclusión fueron pacientes con esqueleto inmaduro y fracturas diafisarias en radio y/o cúbito, que hayan recibido tratamiento quirúrgico con reducción cerrada y/o abierta y fijación endomedular con clavos de Kirschner, con un seguimiento mínimo de 6 meses. Se excluyó a los pacientes con esqueleto maduro, fracturas distales y proximales del radio y/o el cúbito (metafisarias, tipo Monteggia y tipo Galeazzi), aquellos que tuvieron tratamiento quirúrgico con reducción cerrada y/o abierta con fijación endomedular mediante clavos elásticos o con placas, y los que fueron tratados en otra institución.

La recolección de datos se hizo revisando las historias clínicas. Se midieron las radiografías pre y posquirúrgicas (fig. 1). Se registraron variables demográficas, desplazamiento y angulación inicial de la fractura, desplazamiento y angulación final de la fractura, clasificación Gustilo-Anderson para fracturas abiertas, tipo de técnica quirúrgica, duración del enclavado endomedular, tipo y duración de la inmovilización externa, duración del seguimiento, rango de movimiento en el último seguimiento, el tiempo de consolidación de cada hueso y las complicaciones. Se evaluaron los movimientos de extensión y flexión en el codo, pronosupinación en el antebrazo, y la extensión y flexión en la muñeca, medidas realizadas con un goniómetro. Los resultados clínicos fueron evaluados según la escala desarrollada por Price et al.6, descrita para tratamiento ortopédico, pero que se puede extrapolar para los pacientes con tratamiento quirúrgico, en que los resultados se consideraron: excelentes: si no hay síntomas con la actividad física extenuante y/o una pérdida de pronosupinación de < 10°; buenos: si las hay síntomas leves con la actividad vigorosa y/o 11-30° de pérdida en la rotación del antebrazo; regulares: si se presentan síntomas durante las actividades diarias o la pérdida de 31-90° de rotación, y malos: todos los demás resultados cuando hay una pérdida de pronosupinación de > 90°. La comparación se realiza con el antebrazo no afectado (fig. 2).

Figura 1.

Medición radiográfica pre y posoperatoria.

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Figura 2.

Valoración clínica de pronosupinación.

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Dentro de los detalles técnicos quirúrgicos7,8 el radio se fija retrógradamente con un clavo de diámetro adecuado avanzado a través de un agujero hecho proximal a la fisis distal del radio (fig. 3). La fractura del cúbito se fija con clavo que se inserta de manera anterógrada a través del olécranon (fig. 4). La punta del clavo radial debe estar inclinada aproximadamente 15-30° para facilitar el paso a través de la cavidad medular. La longitud del clavo se mide bajo intensificador de imágenes. El diámetro del clavo de Kirschner varía de 1,5 a 2mm, dependiendo del diámetro de la cavidad medular. En caso de no ser posible la maniobra con reducción cerrada bajo visión del intensificador de imágenes, se procede a realizarla abierta con una incisión mínima y control del fluoroscopio. Los extremos del clavo se dejan debajo de la piel.

Figura 3.

Área de ingreso del clavo radial.

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Figura 4.

Área de ingreso del clavo cubital.

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Al final de la cirugía se protegió con una férula de yeso en pinza de azúcar durante 4 a 6 semanas, momento en que inicia movimientos libres de codo y muñeca, ocasionalmente asistido por terapia física.

Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico para Ciencias Sociales (SPSS versión 15, Chicago, Illinois, EE. UU.). Se hizo un análisis multivariado para estudiar las asociaciones entre variables. Un valor de p < 0,05 fue seleccionado para significación.

El trabajo fue aprobado por el comité de ética de la universidad sede del trabajo.

Se encontró a 1.877 pacientes atendidos por fracturas en el antebrazo, durante el lapso de 2009 a 2014. Un total de 117 fueron tratados quirúrgicamente por fracturas diafisarias de radio y/o cúbito. De estos, 59 pacientes (50 hombres y 9 mujeres) cumplieron con los criterios de inclusión (tabla 1). La muestra fue entre 2 y 17 años (media ± desviación estándar de 10,1±3,03). Veintidós pacientes (37,2%) tuvieron fractura en el antebrazo derecho y 37 (62,7%) del izquierdo.

Cuarenta y tres pacientes (72,8%) requirieron reducción abierta después de intentos de reducción cerrada; los otros fueron tratados con técnica cerrada. El seguimiento fue en promedio de 23 meses (entre 9 y 72 meses). El tiempo de consolidación de la fractura definida como la presencia de callo en las radiografías anteroposteriores y lateral durante el seguimiento radiológico, para el radio fue de 7,2 semanas en promedio (intervalo 3-30), para el cúbito de 6,4 (intervalo de 3-32).

Los resultados de acuerdo con la clasificación de Price fueron excelentes en 52 pacientes (88,1%), buenos en 2 pacientes (3,3%), regulares en 4 (6,7%) y malos en 1 (1,6%). El paciente con mal resultado tenía 40° de pronación y 70° de supinación. El promedio de inmovilización posterior a la cirugía fue de 4,1 semanas y el material de osteosíntesis fue retirado entre los 2 y 21 meses (promedio de 6,5±4) (fig. 5).

Figura 5.

A) Radiografía preoperatoria de niño con fractura de radio y cúbito. Se observa resultado inmediato con los clavos de Kirchner. B) Resultado radiológico bueno con consolidación y buen alineamiento del radio y cúbito.

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Ocho pacientes (13,5%) tuvieron complicaciones menores, como infección superficial en la piel del olécranon (5 pacientes) y migración externa del clavo del cúbito (3 pacientes) (fig. 6). Los casos de infección superficial fueron tratados con antibióticos por vía oral, sin complicaciones adicionales. Seis pacientes (10,1%) tuvieron complicaciones como retraso en la consolidación y refractura. No se encontraron complicaciones como daño de la fisis, deformidad angular o de rotación, sinostosis, lesiones neurológicas, síndrome compartimental, infección profunda o movilidad restringida del codo.

Figura 6.

Se observa buena consolidación y alineación radiológica, pero con una complicación menor —migración proximal de clavo en el cúbito—, que se solucionó con el retiro del clavo.

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Análisis multivariado de angulaciones radiológicas y resultado funcional (tabla 2): se estudiaron las asociaciones entre la angulación en ambos planos de los trazos de fractura tanto antes como después del tratamiento quirúrgico de las mismas. Para este fin se agrupó a los pacientes en grupos de resultados excelentes y buenos por ser el desenlace ideal, lo contrario para el grupo de resultados regulares y malos.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el caso de la angulación anteroposterior preoperatoria (p=0,0237), en donde aquellos pacientes que más angulación tuvieron, peor fue su resultado funcional. De igual manera, para las angulaciones en el plano lateral preoperatoria (p = 0,0363) y posoperatoria (p = 0,0701).

En aquellos pacientes con fijación intramedular de solo un hueso del antebrazo, todos tuvieron resultados funcionales buenos o excelentes, y los que tenían fijación de ambos huesos del antebrazo los resultados fueron menores (90,38%). Sin embargo, no hay significación considerable para esta diferencia (p = 0,519).

Cuando se analizó la asociación entre el tiempo que permanecieron inmovilizados, los pacientes y el resultado funcional al final del tratamiento, no se encontró una diferencia significativa (p = 0,274) entre aquellos que fueron inmovilizados durante menos de 6 semanas y los que sobrepasaron ese lapso.

Se estudió la asociación de reducción abierta o cerrada para la fijación con el resultado funcional al final del tratamiento, pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,606).

En total hubo 11 reportes de fracturas abiertas. A su vez, se registraron 5 casos de infección superficial. Se encuentra que hay una relación estadísticamente significativa entre fracturas abiertas grado ii y la ocurrencia de infección (p = 0,006). Aclarando que las infecciones fueron superficiales en el punto de entrada del clavo del cúbito.

De los 5 casos de infección superficial y relación con el tipo de reducción realizada, no se encontró una relación estadísticamente significativa (p = 0,118).

Se reportaron 4 casos de retardo en la consolidación. Cuando estos se relacionan con los tipos de reducción, no se encuentra una diferencia en su proporción ni diferencia en la significación de su asociación (p = 0,705).

La mayoría de las fracturas de antebrazo en los pacientes pediátricos pueden ser tratadas ortopédicamente mediante reducción cerrada y una adecuada inmovilización3,9-11. Aquellas que se producen en el tercio medio de la diáfisis y las proximales no remodelan de manera predecible y, por lo tanto, requieren reducciones más anatómicas11. Existe una controversia sobre cuánta angulación, desplazamiento y rotación constituye una reducción aceptable. Los pacientes más jóvenes pueden tolerar más la deformidad que los niños mayores9,10. Varios autores han indicado que la reducción es inaceptable si el paciente tiene una angulación mayor de 10° o un desplazamiento completo3,9. Existen parámetros para aceptar una mala alineación rotacional hasta 45°, pero algunos autores han señalado que la remodelación de la rotación no es tan eficiente9,12,13.

Sinikumpu et al. recomiendan la intervención quirúrgica para las fracturas diafisarias del antebrazo con angulaciones mayores de 10° debido a que la potencial remodelación es limitada en esta área del hueso y sus deformidades residuales afectan el movimiento del antebrazo14. Mathews et al. mostraron en cadáveres que deformidades angulares en el antebrazo de 10° no resultaban en una pérdida significativa de la pronosupinación, pero que un monto de 20° restringiría la rotación del antebrazo aproximadamente un 30%12. Otro estudio en cadáveres mostró que una angulación de tan solo 5°, localizada en la mitad del eje del antebrazo, puede conducir a un déficit de pronación hasta del 27%15.

Cuando esté indicado, la fijación quirúrgica de estas fracturas en los niños es eficaz, independientemente del método que se utilice1,3-5,9,16,17, siendo la fijación intramedular flexible el método preferido18–20. La mayoría de los estudios muestran buenos a excelentes resultados usando dicho método. Los clavos flexibles son caros y no están fácilmente disponibles en la mayoría de los hospitales. El uso de los clavos de Kirschner en el presente estudio como clavos elásticos mostró buenos resultados funcionales, con un 91% de excelentes y buenos, comparable con estudios similares. Esta técnica fue descrita por primera vez por Pérez Sicilia et al. en 19773,9,21-24.

Yalcinkaya et al., en 45 casos evaluados con la clasificación de Price, encontraron resultados excelentes y buenos en todos los pacientes13. Shoemaker et al., en un grupo de 32 pacientes tratados exclusivamente con clavos de Kirschner, tuvieron resultados buenos y excelentes en el 100%25. Parajuli et al. encontraron resultados excelentes y buenos en todos los pacientes15. Altay et al., en 48 pacientes, reportan resultados funcionales excelentes en el 96%26.

Como los clavos de Kirschner tienen menos maleabilidad, es más difícil la inserción de la punta, en comparación con los clavos de titanio.

Los resultados funcionales de pacientes que fueron operados con reducción cerrada o reducción abierta antes de la fijación endomedular se han reportado como similares13,27,28, con un perfil de complicaciones también parecido. En el presente estudio, 43 pacientes requirieron reducción abierta debido a la interposición de tejidos blandos y en gran parte de ellos los resultados funcionales fueron excelentes o buenos. De otra parte, no hubo diferencia estadística entre este grupo y el de reducción cerrada.

Las complicaciones en el presente estudio son comparables con otros estudios. Flynn et al. mostraron que la tasa global de complicaciones en pacientes sometidos fijación intramedular fue del 14,6%3. Las complicaciones más comunes fueron: retraso en la consolidación, síndrome compartimental, infección, irritación de la piel por el material de osteosíntesis y migración del mismo. Yalcinkaya et al. encontraron complicaciones menores en el 4,44% de los pacientes13. Shoemaker et al. tuvieron como resultado complicaciones mayores en 2 pacientes25. Parajuli et al. encontraron un 16% de complicaciones menores15. Altay et al. reportaron un 22% de complicaciones menores y un 8% de alta complejidad26.

En nuestra serie, se observaron complicaciones menores en el 13,55% de los casos (5 infecciones superficiales y 3 migraciones del clavo, ambos en el olécranon). Se encontraron 2 pacientes con refracturas (3,3% de los casos). Aunque en la literatura es poco frecuente que se reporte esta complicación, van Egmond et al. registran un 2,3% de ocurrencia22. No se produjo seudoartrosis, pero sí 4 casos de retraso en la consolidación, sin una diferencia estadística entre grupos de reducción cerrada y abierta. Flynn et al. reportaron que en pacientes mayores de 10 años es más frecuente el retraso de la consolidación, con necesidad de reintervención quirúrgica3, a su vez con peores resultados funcionales. En nuestro estudio no se encontró una diferencia estadística en cuanto a los resultados funcionales según los grupos etarios mayores y menores de 8 años.

Con esta técnica se reporta la pérdida de rotación del antebrazo, principalmente la pronación. En nuestro estudio, los promedios de movimientos fueron de 82±12,5° y 83,7±14,9° de pronación y supinación, respectivamente, con 54 pacientes con resultados excelentes y buenos (91,5%).

Estudios muestran que la pérdida de reducción y deformidades residuales afectan a la función del antebrazo13,17. Nosotros reportamos diferencias estadísticamente significativas en el resultado funcional en aquellos pacientes con angulaciones preoperatorias mayores de 17° en el plano anteroposterior y mayores de 27° en el plano lateral, que podrían considerarse como predictores de resultados funcionales menos satisfactorios. Igualmente, para los pacientes con angulaciones posoperatorias en el plano lateral tan pequeñas como 2°, aunque un factor de error a tener en cuenta es la probable manipulación del antebrazo antes del ingreso del paciente o durante la toma de la radiografía.

Cuando indagamos en el impacto en los resultados funcionales si se fracturaron y fijación uno o ambos huesos, tampoco se encontraron diferencias representativas. Tampoco cuando se comparan tiempos de más de 6 semanas de inmovilización.

Algunos autores afirman que la seudoartrosis es una complicación muy rara en el tratamiento con fijación endomedular con clavos flexibles en los huesos del antebrazo y proponen como factores predisponentes las fracturas abiertas, la reducción abierta, las refracturas, los callos de consolidación hipotróficos, la fractura del tercio medio de la diáfisis, la osteosíntesis inestable, el retiro prematuro del material de osteosíntesis y la infección16,21,23.

Cuando son comparados con el tratamiento con reducción abierta y fijación interna con placas, no se encuentran diferencias en la ocurrencia de complicaciones21,29. Y cuando se comparan los clavos de Kirschner con los clavos elásticos, los resultados clínicos funcionales y la tasa de complicaciones también son similares, a pesar de las debilidades metodológicas de este tipo de estudios.

Como se mencionó anteriormente, uno de los considerados predictores de retraso de la consolidación es una técnica con reducción abierta. En un estudio de casos y controles se encontró la reducción abierta como el predictor más importante para el retraso en la consolidación, reportando una asociación estadísticamente significativa9. En el presente trabajo no se encontró una diferencia estadística entre ambos grupos.

Otra de las preocupaciones de la técnica empleada en estos casos es el hecho de que los clavos sean aplicados atravesando las fisis distal del radio y proximal del cúbito. Yung et al. no registraron alteraciones en la placa de crecimiento de alguno de los huesos del antebrazo en 84 pacientes30. En nuestro reporte, con una técnica reproducible y en la que casi siempre se atraviesa la fisis de la punta del olecranon, tampoco se registraron alteraciones de crecimiento. No se tuvieron consolidaciones viciosas ni infecciones profundas. Cuando se estudió la asociación entre la ocurrencia de infección y las fracturas abiertas, no se encontró diferencias significativas.

Existen varias limitaciones en este estudio. Se trata de un estudio retrospectivo que el grupo de estudio fue tratado por varios cirujanos en un lapso determinado; por lo tanto, la toma de decisiones y los criterios pueden haber diferido para cada cirujano.

Cuando está indicada, la fijación intramedular con clavos de Kirschner de las fracturas desplazadas e inestables del antebrazo en niños ofrece buenos resultados radiológicos y funcionales. Es un procedimiento mínimamente invasivo, que conserva la estética y la biología. Los clavos de Kirschner están fácilmente disponibles y asequibles en la mayoría de hospitales.

Las complicaciones encontradas fueron menores, generalmente no afectan al resultado final y son comparables con otros estudios. Las angulaciones preoperatorias mayores en los planos anteroposterior y lateral, y las angulaciones posoperatorias en el plano lateral, podrían considerarse predictores de resultados funcionales menos satisfactorios.

Nivel de evidencia iv.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.