Las fracturas subtrocantéreas de fémur constituyen aproximadamente entre un 5 y un 20% de todas las fracturas extracapsulares de cadera. Continúan siendo un desafío quirúrgico dada su especial inestabilidad y particular configuración, con el fragmento proximal en abducción, rotación externa y flexión, lo que las hace difíciles de reducir y sintetizar. La osteoporosis y las comorbilidades presentes en el paciente de edad avanzada dificultan, si cabe aún más, el tratamiento de estas fracturas1-4.

En los últimos años diversas investigaciones han determinado que el tratamiento quirúrgico con clavos intramedulares es el más óptimo debido a las ventajas biomecánicas que estos ofrecen sobre otros dispositivos, con tasas de seudoartrosis y reintervención de aproximadamente el 10%5-11. Sin embargo, se han observado importantes descensos en la calidad de vida de estos pacientes12,13.

Tradicionalmente se ha considerado la técnica de enclavado intramedular como poco invasiva, al no considerarse necesaria la apertura del foco de fractura para su reducción, usándose otros métodos indirectos de reducción en mesa de tracción o con elementos externos. A ello se le suma el posible riesgo de infección y seudoartrosis debidos a la manipulación del foco. El concepto de estabilización y disminución del dolor en el paciente de edad avanzada parecía suficiente a la hora del tratamiento de estas fracturas por encima del de reducción y funcionalidad debido a los peligros que la manipulación directa del foco parecía traer consigo14-18. Sin embargo, estudios recientes han demostrado no tener más complicaciones, aun usando elementos de reducción como pinzas y cerclajes19-26.

Algunos estudios12,13 han demostrado puntuaciones disminuidas en cuanto a calidad de vida en estos pacientes, si bien, en nuestro conocimiento, en ninguno de ellos se relaciona directamente la calidad de vida con la reducción de la fractura.

El objetivo de este estudio es comparar el resultado y pronóstico en cuanto a complicaciones traumatológicas (reintervenciones y seudoartrosis) y calidad de vida en pacientes con fracturas subtrocantéreas tratados con enclavado intramedular según el estado de reducción de la fractura.

Se constituye un estudio de cohortes prospectivo que incluye a 90 pacientes con fracturas subtrocantéreas de una serie de 726 fracturas extracapsulares de cadera tratadas con enclavado endomedular en nuestro hospital durante el período que va de enero del año 2009 a diciembre del 2012 con un mínimo de un año de seguimiento. Los criterios de inclusión son: edad mayor de 60 años, sin disfunción cognitiva severa y con capacidad para caminar independientemente con o sin ayuda de bastón o muletas antes de la fractura. Las fracturas patológicas tumorales y atípicas se excluyen. Esta serie pertenece a una línea de investigación de fracturas subtrocantéreas en nuestro servicio ya relatada en otros trabajos26.

Se establecen 3grupos según la calidad de reducción: bueno, aceptable y malo de acuerdo con los siguientes criterios modificados de Baumgartner et al.27,28: 1) menos de 10° de angulación en el control radiográfico (antero-posterior y lateral); 2) menos de 5mm de desplazamiento de los fragmentos principales de la fractura (excepto trocánter menor) y 3) menos de 5mm de separación de los fragmentos principales de la fractura. Se consideran dentro del grupo «bueno» aquellas fracturas que alcanzan los 3criterios, «aceptable» las que alcanzan solo 2y «malo» las que alcanzan uno o ninguno.

Se incluyen datos de edad, sexo, lado de la fractura, tipo de enclavado, demora quirúrgica en días, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y mortalidad en el primer año. Se define como infección profunda o del implante aquellas por debajo de la fascia lata que requieran revisión quirúrgica.

Durante la evaluación inicial de los pacientes se valora el estado cognitivo mediante el Short Portable Mental Status Questionnarie. Los pacientes con disfunción cognitiva severa (3 o menos preguntas correctas) se excluyen del estudio. El estado de salud general se evalúa mediante la escala ASA (American Society of Aneaesthesiologist) realizada por el anestesista correspondiente.

Para evaluar el estado de calidad de vida de los pacientes se utiliza el cuestionario EuroQol-5D (EQ-5D)12,13 determinándose el estado previo a la fractura y repitiéndose a los 3, 6, 12 y 18 meses tras la cirugía, ya sea por entrevista telefónica o durante las consecutivas consultas de revisión. Cada dimensión estudiada se divide en 3grados de severidad: sin problemas, algún problema, muchos problemas. Los rangos de puntuación están entre 0 y 1 (1 es el mejor estado de salud posible y 0 es el peor).

Se evalúa el estado de interacción/función social del paciente mediante el índice de Jensen (Jensen Index Assesment of Social Function)29 que se divide en 4grados: independiente (1), algo independiente (2), moderadamente independiente (3) y totalmente dependiente (4). También se evalúa el grado de movilidad mediante el Mobility Score de Parker y Palmer30, cuyo rango oscila entre 0 y 9 puntos según la incapacidad total para andar (0) o capacidad para realizar actividades como la compra diaria o acudir a un restaurante (9). En ambos casos se aplican de nuevo los cuestionarios para determinar el estado previo a la fractura y se repiten a los 3, 6, 12 y 18 meses tras la cirugía.

Las fracturas se clasifican mediante el sistema de la Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) para fracturas subtrocantéreas (32 A-B-C) y fracturas intertrocantéricas que se extienden a la región subtrocantérea (31-A3) incluyendo las fractura oblicua inversa31. También usamos el sistema de clasificación de Seinsheimer para fracturas subtrocantéreas32.

Se considera como complicación traumatológica aquella que necesita reintervención quirúrgica por causas traumatológicas, o presencia de retardo de consolidación definida como falta de consolidación tras un mínimo de 6 meses de seguimiento, o seudoartrosis, definida esta como falta de consolidación tras un mínimo de 9 meses de seguimiento.

Todas las cirugías se llevan a cabo en mesa de tracción. Los métodos de reducción cerrados o abiertos mediante apertura el foco de fractura son realizados de forma independiente por el cirujano correspondiente según su criterio en cada caso particular. En los casos en los que se realizó apertura del foco de fractura, este consistió en una incisión sobre dicho foco y el uso de pinzas de reducción (Verbrugge) y cerclajes para mantenimiento de la reducción y posterior inserción del clavo. Los clavos utilizados fueron los siguientes: Gamma nail (Stryker, Kalamazoo, MI, USA), Charfix nail (ChM, Juchnowiec Kościelny, Polonia, USA), Zimmer MDN nail (Zimmer, Warsaw, IN, USA), y el PFN nail (Synthes, West Chester, PA, USA). Se utilizaron clavos cortos en 23 casos y largos en los 67 restantes.

Según los criterios de reducción establecidos, se consideran dentro del grupo «bueno» 53 casos, dentro del «aceptable» 21 casos y dentro del «malo» 16 casos. Las características y datos quirúrgicos de los pacientes se muestran en la tabla 1. No han existido diferencias significativas en cuanto a edad, sexo y lado de fractura. En todos los grupos han sido más frecuentes en mujeres por encima de los 80 años y en el lado derecho. Tampoco se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la clasificación de la fractura, tipo de implante, ASA, mortalidad en el primer año, tiempo de demora quirúrgica, tiempo quirúrgico y tiempo de hospitalización. Ningún paciente desarrolló infección profunda.

Encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de consolidación, que fue este menor en el grupo de «bueno» (p = 0,002). El número de casos en los que se realizó apertura del foco de fractura fue de 0 (0%) en el grupo «malo», 1 (4,8%) en grupo «aceptable» y de 29 (54,7%) en el grupo «bueno». La apertura del foco de fractura ha sido estadísticamente significativa y mucho más frecuente en el grupo «bueno» (p < 0,001). Las complicaciones quirúrgicas en la osteosíntesis han sido significativamente mayores en el grupo considerado «malo», en el que estas han sido de un 50% (5 seudoartrosis, 2 cut-out, una rotura periimplante), del 19% en los considerados «aceptable» (2 seudoartrosis, 2 retardo consolidación que exigió extracción de tornillos distales) y del 7,5% en los considerados «bueno» (un cut-out, 2 retardos de consolidación y una protrusión de tornillo distal que exigieron retirada del tornillo distal) (p = 0,001).

No hemos encontrado diferencias significativas entre los 3grupos en cuanto a puntuaciones en calidad de vida en cuestionario EQ-5D, Jensen Index y Mobility Score de Parker y Palmer a los 3, 6, 12 y 18 meses (p > 0,05). Sin embargo, podemos ver una progresión más favorable en los 3cuestionarios en aquellos grupos en los que la reducción de la fractura se considera mejor (figs. 1-3).

Figura 1.

Evolución EQ-5D (transformación, medias): 1 refleja el mejor estado de salud posible y 0 el peor.

(0.12MB).

Figura 2.

Evolución Jensen Index Assesment of Social Function (medias) que se divide en 4grados: independiente (1), algo independiente (2), moderadamente independiente (3) y totalmente dependiente (4).

(0.09MB).

Figura 3.

Evolución del Mobility Score de Parker y Palmer (medias) cuyo rango oscila entre 0 y 9 puntos según la incapacidad total para andar (0) o capacidad para realizar actividades como la compra diaria o acudir a un restaurante (9).

(0.1MB).

La reducción en fracturas subtrocantéreas es clave para realizar su correcto tratamiento en ancianos, y disminuir el número de complicaciones traumatológicas, así como las tasas de seudoartrosis tal como se demuestra en otros estudios5,6,19,20,26: produce, además, una tendencia clara a la mejora en cuanto a calidad de vida del paciente anciano en el que, de por sí, existen muchas comorbilidades y enfermedades de base reflejadas que hacen difícil su manejo clínico. En nuestro estudio hemos encontrado un menor tiempo de consolidación y complicaciones quirúrgicas disminuidas cuanto mejor es la reducción de la fractura (figs. 4 y 5).

Figura 4.

Varón de 78 años. Considerado en el grupo de mala reducción. Obsérvese colapso y consolidación a los 9 meses. Clínica de cojera y dolor moderado.

(0.26MB).

Figura 5.

Mujer de 80 años. Grupo de buena reducción con apertura del foco de la fractura.

(0.24MB).

Sabemos por otros estudios que la calidad de vida en estos pacientes empeora tras la fractura12,13: nuestro estudio no es una excepción, si bien en ninguno de ellos se establece una clara relación entre dicha disminución de calidad de vida y los resultados quirúrgicos en cuanto a reducción. Como se demuestra en este estudio, pese a que los resultados no son significativos, sí que existe una clara tendencia a mejorar parámetros como la movilidad, la interacción social y el estado de salud general cuando la reducción de la fractura es buena. En la actualidad creemos que nuestro estudio es el único que relaciona directamente la calidad de reducción de la fractura obtenida en la intervención quirúrgica con parámetros que influyen en la función y la calidad de vida del paciente a largo plazo que, en definitiva, son nuestro principal objetivo como cirujanos. Por lo tanto, se enfatiza la necesidad de obtener una reducción correcta y ayuda a otros cirujanos a no dudar en dicho objetivo.

La reducción cerrada es en muchas ocasiones difícil de conseguir en fracturas subtrocantéreas. La mesa de tracción puede producir un efecto paradójico en el fragmento proximal, de forma que se aumente el varo y su flexión, con necesidad de elementos externos para la correcta reducción. En nuestro estudio hemos encontrado que la apertura del foco de fractura ha sido significativamente mayor en grupos con mejor reducción. No es nuestro objetivo ni podemos establecer una relación entre apertura del foco y mejora en calidad de vida, ya que dicha técnica ha sido escogida aleatoriamente por el cirujano correspondiente según las necesidades intraquirúrgicas al no poder realizar una buena reducción cerrada previa. Sin embargo, sí podemos afirmar que, en aquellos casos en los que no se consigue una reducción cerrada, es necesario realizar la apertura del foco de fractura y conseguir la mejor reducción posible ya sea con el uso de pinzas de reducción o cerclajes permanentes o temporales20-26. El uso de cerclajes no ha demostrado aumentar las complicaciones posquirúrgicas18,19,22,24, aunque deben ser usados con cuidado ya que se han descrito lesiones neurovasculares de entidad33,34, si bien en nuestro estudio no se ha presentado ninguna. Su correcto uso puede incluso restablecer el apoyo cortical medial y mejorar la estabilidad de la fractura. Otros estudios utilizan solo pinzas de reducción o recomiendan el uso de cerclajes solo en caso de necesidad21-23. En nuestra práctica habitual, cuando se hace necesaria la apertura del foco, utilizamos pinzas de reducción con cerclaje —que actúan como un marco— incluso en fracturas osteoporóticas, porque mantienen una reducción correcta, especialmente en fracturas de varios fragmentos. De nuevo, una de las fortalezas del estudio es que enfatiza conseguir una buena reducción por encima de evitar maniobras como abrir el foco de fractura por el miedo a tener mayores complicaciones.

Reconocemos limitaciones en este estudio. Primero, el hecho de que el método de reducción ha sido elegido de forma independiente por el cirujano correspondiente, sin poder afirmar si la decisión de abrir el foco de fractura se consideró desde el primer momento o como un método de rescate, lo que puede condicionar los resultados clínicos posteriores. Actualmente, recomendamos conseguir una reducción correcta antes de la introducción del clavo endomedular. Pese al carácter prospectivo del estudio, el método de entrevista puede dar resultados subjetivos a la hora de una correcta interpretación, ya que en la mayoría de los casos son pacientes de avanzada edad y son los familiares los que ayudan o incitan a una determinada respuesta. Por ello, debemos interpretar dichos resultados con precaución.

Otra limitación que encontramos en este estudio y en otros concierne al tipo de fractura subtrocantérea al que nos referimos. La clasificación de las fracturas subtrocantéreas sigue siendo objeto de debate en la actualidad35,36. La clasificación AO describe las fracturas subtrocantéreas como aquellas que se producen entre el trocánter menor y 5cm por debajo. La clasificación de Seinsheimer incluye esta área y aquellas fracturas con extensión a la zona trocantérica que en la clasificación AO se consideran intertrocantéricas, como en la fractura oblicua inversa. En nuestro caso optamos por incluir en el estudio todas ellas, debido a un comportamiento biomecánico similar (fragmento proximal en abducción, rotación externa y flexión) que en la práctica especializada diaria nos hace describirlas como subtrocantéreas. Sin embargo, reconocemos que no es lo mismo el manejo y pronóstico de una fractura simple en 2fragmentos que una multifragmentaria con extensión trocantérica, por lo que consideramos que son necesarios más estudios individualizados según el tipo de fractura y nuevas clasificaciones.

Finalmente, reconocemos como limitación el llegar a un consenso en cuanto a la determinación definitiva de consolidación mediante el uso de rayos X en la práctica clínica habitual. Respecto a nuestro anterior trabajo publicado en 2017, realizamos una nueva revisión de tiempos de consolidación y encontramos cifras ligeramente superiores, lo que reafirma la variabilidad inter- e intraobservador descrita en diversos estudios37,38. Además hemos considerado como complicación el retardo de consolidación en este tipo de fracturas.

La reducción en fracturas subtrocantéreas en adultos de edad avanzada es un punto clave a la hora de obtener mejores resultados clínicos y quirúrgicos. En caso necesario, la reducción debe ser obtenida realizando exposición del foco de fractura y utilizando pinzas de reducción o implantes accesorios (cerclajes), ya que parece ser una maniobra segura. En nuestro estudio, una mejor reducción de la fractura se relaciona con un menor tiempo de consolidación, una mayor necesidad de apertura del foco de fractura y menores tasas de complicaciones quirúrgicas. La calidad de vida de los pacientes con fractura subtrocantérea se deteriora de forma ostensible, con una tendencia, estadísticamente no significativa, a mejorar en aquellos pacientes en los que se consigue una buena reducción. Este estudio puede ayudar al cirujano a ser más ambicioso a la hora de obtener una mejor reducción de la fractura tanto por métodos cerrados como abiertos con el fin de mejorar la calidad de vida final de los pacientes.

Nivel de evidencia ii.

Declaramos que no existe ningún conflicto de interés en la publicación de este manuscrito.