La definición actual de sarcopenia, por tanto, no incluye solamente la pérdida de masa muscular, sino que considera también la pérdida de fuerza muscular y los cambios cualitativos del tejido muscular41. A pesar del reconocimiento de su importancia, no hay un consenso único para la definición operativa de la sarcopenia que facilite su utilización en la práctica clínica, aunque recientemente se están alcanzando consensos.

Un primer problema consiste en definir la forma de medir la masa muscular con las distintas técnicas disponibles y los puntos de corte. Así, la definición más clásica se basa en una fórmula que utiliza la suma de la masa muscular de las cuatro extremidades (masa muscular esquelética apendicular [ASM]), medida con DXA, y que define el índice de masa muscular esquelética (SMI) como ASM/altura2 (kg/m2)42. Esta definición se ve limitada por la dificultad que tiene la DXA de identificar la retención de líquidos o la infiltración grasa entre el músculo y los tejidos blandos. Algunos adultos obesos tienen una masa muscular baja si se considera en relación con su masa corporal total, aunque tengan una masa muscular en valores absolutos normal o incluso alta. Este concepto, que se conoce hoy como «obesidad sarcopénica», está causando grandes dificultades en la definición de la masa muscular normal. En los adultos delgados ocurre lo contrario. Así pues, el SMI probablemente clasifica inadecuadamente a las personas mayores obesas con limitaciones funcionales y de movilidad con un SMI alto, y también a las personas delgadas con SMI bajo y sin limitaciones funcionales. Para solucionar este problema, se han realizado diferentes propuestas. Así, Baumgartner et al43, en el estudio de Nuevo México, han ajustado el SMI según la masa grasa y encontraron que las personas con sarcopenia y obesidad tenían un mayor riesgo de discapacidad. Por otro lado, Janssen et al44 han utilizado la masa muscular en relación con el peso corporal según la fórmula: SMI = (ASM/masa corporal) x 100. Se considera un SMI normal si está por encima de 1 desviación estándar por debajo de la media de un joven adulto (entre 18 y 39 años) del mismo sexo. Se considera sarcopenia clase I si está entre 1 y 2 desviaciones estándar y clase II por debajo de dos desviaciones estándar. Las personas con sarcopenia clase II tienen 3 veces más probabilidades (las mujeres) y 2 veces más (los varones) de tener limitaciones funcionales y discapacidad que las personas mayores con un SMI normal44. De manera interesante, Newman et al45 utilizaron el ajuste de la masa magra por la masa grasa y el peso con dos fórmulas diferentes: masa magra apendicular dividida por altura al cuadrado (aLM/ht2) y masa magra apendicular ajustada por altura y masa grasa. Como punto de corte utilizaron el percentil 20 de la población estudiada. En los varones la sarcopenia se asoció a peor estado de salud, tabaquismo, baja actividad y limitaciones funcionales en extremidades inferiores. En las mujeres se encontró especialmente una asociación con las limitaciones funcionales en extremidades inferiores45. Recientemente, Cruz-Jentoft et al1 han propuesto una estrategia diagnóstica para su uso clínico, a la vez que defienden el manejo de la sarcopenia como un síndrome geriátrico1. En la estrategia se incluye, en una fase previa de cribado, la valoración de la velocidad de la marcha y la pérdida de fuerza muscular además de síntomas clínicos como la fatiga o debilidad muscular. Los seleccionados en esta fase deberán completar el estudio con la determinación de la masa muscular.

Esta falta de una definición de consenso de la sarcopenia está limitando gravemente la investigación clínica de este problema, por lo que recientemente varias sociedades científicas (European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), European Society for Clinical Nutrition and metabolism (ESPEN), International Academy on Nutrition and Aging e International Association of Gerontology and Geriatrics-European Region (IAGG-ER)) han presentado una definición de consenso de la sarcopenia en personas mayores y un procedimiento diagnostico2. Para este grupo, la sarcopenia es «un síndrome caracterizado por una progresiva y generalizada pérdida de masa y fuerza muscular esquelética con riesgo de resultados negativos como discapacidad física, peor calidad de vida y muerte». Es importante pues insistir en que la definición se basa en la pérdida de masa, de fuerza y de función muscular.

Para poder interpretar adecuadamente los datos antropométricos, es necesario disponer de informaciones sobre los umbrales específicos para cada población y específicamente en personas mayores. Los mejores datos de referencia deberían contener información representativa de las diferentes etnias, razas y edades de un determinado territorio. En el estudio de Baugmgartner en la población de Nuevo México43, los puntos de corte para la sarcopenia son: SMI menor a 7,26kg/m2 en los varones y 5,45kg/m2 en las mujeres. Janssen et al,. utilizando datos del National Health and Nutritional Survey III (NHANES III) y habiendo evaluado la masa muscular con impedancia bioeléctrica (BIA) en una población de Estados Unidos, han señalado los puntos de corte por debajo de los cuales el riesgo de discapacidad aumenta de manera significativa46. Las mujeres con un SMI por debajo de 5,75kg/m2 tienen un incremento del riesgo de discapacidad física (OR=3,31, IC del 95%,1,91-5,73) y los varones por debajo de 8,50kg/m2 tienen un incremento del riesgo de discapacidad física de (OR=4,71, IC del 95%, 2,28-9,74). Finalmente, hay que destacar la importancia de disponer de datos de nuestro entorno para realizar un diagnóstico más ajustado. En este sentido, el estudio de Masanes et al47 propone puntos de corte en un estudio realizado en nuestro país de 8,31kg/m2 en los varones y 6,68kg/m2 en las mujeres.

Generalmente, se utilizan dos indicadores para estandarizar la masa muscular: el índice de masa muscular (IMM) y el índice de masa esquelética (IME). El IMM, de forma similar al índice de masa corporal, se define como la cantidad de masa muscular en relación con la estatura (peso total de la masa muscular/altura2: kg/m2), mientras que el IME es el porcentaje de masa muscular en relación con el peso corporal (peso total de la masa muscular/peso corporal x 100: %).

La cuantificación de la masa muscular total de una persona no es sencilla, ya que todos los métodos existentes tienen ventajas e inconvenientes. Disponemos para ello de la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC), la DXA, la BIA, la determinación de la excreción urinaria de creatinina y la antropometría8,55 (tabla 2). Las técnicas radiológicas de diagnóstico por la imagen (RM y TC) permiten una valoración precisa de la masa muscular total mediante la realización de diversos cortes del cuerpo que permiten conocer el volumen total de cada componente. Basándose en la diferencia de densidad del tejido muscular (1,04kg/l), permiten calcular la masa total con gran exactitud, por lo que son el método de referencia o patrón de oro, pero su escasa accesibilidad y su elevado coste hacen poco viable su uso de forma generalizada, fuera de entornos de investigación.

La DXA permite estimar la composición corporal mediante el uso de absorciometría dual de energía de rayos X, ayudado por un programa específico que calcula la masa del tejido graso, óseo y magro. El cálculo se realiza sobre medidas realizadas en las extremidades y con estos datos se realiza la estimación de la masa muscular total. La correlación con la RM es buena y tiene un menor coste, pero para ciertos pacientes resulta poco accesible y la valoración puede distorsionarse según la cantidad de tejido graso que infiltra el músculo56,57.

En los últimos 20 años se ha extendido el uso de la BIA. Se basa en la medida de la conductividad eléctrica de los tejidos, lo que permite la cuantificación de la masa muscular a partir de fórmulas predictivas. Las alteraciones extremas del metabolismo hídrico (deshidratación o edema generalizado) pueden alterar los resultados obtenidos. Sin embargo, tiene la ventaja de que es fácil de realizar en cualquier lugar a un coste asequible, lo que la convierte en una herramienta útil en trabajos de campo. Su correlación con la RM también es buena, pero muestra mayor variabilidad en los resultados respecto a las técnicas anteriormente citadas58-60.

La determinación de la excreción urinaria de creatinina es una medida directamente relacionada con la masa muscular total, pero requiere un control estricto de la dieta realizada y los resultados obtenidos presentan una gran variabilidad en un mismo individuo. Por último, las técnicas basadas en la antropometría sólo dan una aproximación muy indirecta y son dependientes del observador, por lo que hoy día no son recomendables en este campo.

Existen diferentes técnicas que permiten medir la fuerza muscular en diferentes grupos musculares, tanto a nivel de extremidades superiores como inferiores. Aunque es la función muscular a nivel de extremidades inferiores la que mejor se correlaciona con la función física, la medición de fuerza de manos también es un buen marcador. Los estudios en que se ha valorado la fuerza muscular mediante dinamómetro a nivel de mano (handgrip o prensión) o de extremidades (flexoextensión) han confirmado una progresiva pérdida de fuerza con el propio envejecimiento y su uso es apropiado para valorar la función muscular8. Se discute aún el valor de medir la potencia muscular (fuerza en función del tiempo), que parece guardar mejor correlación con ciertas actividades que la fuerza por sí misma.

Un escalón más es la medida de la función o rendimiento muscular, un escalón intermedio entre la fuerza muscular y la discapacidad. Existen varios instrumentos válidos, como la Short Physical Performance Battery, el test de los 6 minutos o la medición de la velocidad de la marcha61.

Aunque sería demasiado prolijo, es importante recordar la importancia de realizar un correcto diagnóstico diferencial de la sarcopenia con la desnutrición proteico-calórica y la caquexia, ya que son procesos que pueden compartir alguna característica, pero que responden a mecanismos fisiopatológicos diferentes62-64.

Para lograr una síntesis proteica muscular adecuada es fundamental el aporte de aminoácidos derivados de la dieta. Algunos autores defienden75 abandonar la concepción de requerimientos proteicos diarios a favor de profundizar en la cantidad de proteínas de alto valor biológico aportadas en cada comida y en el patrón de ingesta a lo largo del día. De esta forma, sería inútil considerar unos aportes proteicos globales diarios si en alguna de las comidas no se llega a una ingesta mínima, lo que favorecería en ese momento el catabolismo proteico. Este enfoque se complica si se considera que la ingesta energética procede de varios principios inmediatos, y que el aporte de hidratos de carbono reduce la respuesta anabólica en relación con los sujetos de menor edad, ya que posiblemente la síntesis proteica en el anciano es resistente a la acción insulínica, independientemente de la tolerancia a la glucosa. En este sentido, la introducción del factor ejercicio mejora la sensibilización del músculo ante el estímulo nutricional. Incluso se pueden obtener beneficios añadidos optimizando el momento de aporte proteico. Así, se ha observado que la ingesta de aminoácidos esenciales como la leucina mejora la síntesis proteica cuando se ofrece al finalizar la actividad física. Se ha demostrado un incremento del 25% en el área transversal del músculo cuádriceps y de un 15% en la fuerza extensora cuando un suplemento oral se tomaba inmediatamente tras el ejercicio, pero no 2h después76,77. Esto se ha podido comprobar igualmente en sujetos encamados, en los que el empleo combinado de ejercicio de resistencia y suplementación oral atenúa las pérdidas de masa y fuerza musculares78. Si el individuo consume ya una cantidad de proteínas adecuada, no se aprecian tan claramente estos efectos79.

El efecto estimulante de los aminoácidos esenciales se debe a la acción directa de la leucina en el inicio de la síntesis proteica80. El músculo del anciano es más sensible al efecto negativo de la inactividad y requiere un mayor aporte proteico que el recomendado. Aumentar la proporción de leucina en una mezcla de aminoácidos esenciales puede mejorar la respuesta anabólica muscular en el sujeto mayor por diferentes mecanismos81 (vías intracelulares de síntesis proteica muscular y mecanismos independientes de la insulina) y ser similar al observado en sujetos jóvenes. Este efecto anabólico se mantiene a largo plazo, aunque el proceso de síntesis proteica muscular es saturable, por lo que el aporte de aminoácidos esenciales debe respetar ciertos niveles82. Por otra parte, el volumen y el aporte energético de los suplementos utilizados debe ser razonable para no enlentecer el vaciamiento gástrico y aumentar la saciedad. Para alcanzar la máxima eficacia en la formulación se deben aportar los nutrientes que sean absolutamente necesarios para la síntesis proteica, minimizando las fuentes de energía procedentes de aminoácidos no esenciales e hidratos de carbono. En la tabla 3 se señalan algunos puntos fundamentales acerca de los requerimientos de proteínas.

El único elemento nutricional que ha demostrado mejorar la fuerza y disminuir el riesgo de caídas y fracturas en personas mayores en estudios controlados y aleatorizados es la vitamina D, como se comentará en el apartado de tratamiento farmacológico83. La suplementación con ácido linolénico disminuye las concentraciones de IL-6 en ancianos varones, pero no en mujeres. Su efecto sobre la masa y la fuerza muscular es mínimo, aunque su uso se acompaña de un discreto aumento de la grasa corporal84. Un metaanálisis85 valoró el efecto de los suplementos dietéticos sobre el aumento de masa y fuerza muscular; de los 250 compuestos estudiados, tan solo la creatina y el ß-hidroxi-ß-metilbutirato incrementaban fuerza y masa musculares en combinación con el ejercicio de resistencia. El efecto de la creatina está relacionado con la expresión de cadenas pesadas de miosina y con una acción anticatabólica sobre ciertas proteínas, mientras que el ß-hidroxi-ß-metilbutirato reduce el catabolismo proteico.

Por tanto, en el enfoque terapéutico de la sarcopenia son fundamentales la realización de ejercicio y la ingesta proteica, que en muchos casos debe alcanzarse mediante suplementos orales, especialmente en el sujeto desnutrido. Se considera esencial el efecto sinérgico existente entre suplementación y ejercicio físico, especialmente en aquellas personas que no alcanzan unos requerimientos proteicos mínimos86,87.

Consisten en la realización de contracciones dinámicas o estáticas contra una resistencia92. Pueden realizarse levantando pesas, con máquinas de resistencia o utilizando bandas elásticas. Estos ejercicios no solo aumentan la masa y potencia muscular, sino que mejoran otros aspectos como el equilibrio, la capacidad aeróbica, la flexibilidad, y otras limitaciones funcionales, como la velocidad de marcha, la capacidad de levantarse de una silla o la capacidad de subir escaleras, por lo que contribuyen a mantener la independencia funcional93,94. Las recomendaciones específicas son realizar estos ejercicios con pesas, 2-3 días por semana, en 1-3 series de 8-12 repeticiones cada una, que incluyan los 8-10 grupos musculares mayores, con una intensidad del 70-80% de la potencia máxima que puede realzarse con ese grupo muscular y con un descanso de un minuto entre las series95,96. Los movimientos deben ser realizados lentamente y el aumento de intensidad debe ser progresivo para evitar lesiones. Para pacientes muy debilitados u hospitalizados pueden emplearse lastres de tobillo para fortalecer los cuádriceps y los flexores de la cadera para recuperar o mantener o mejorar la capacidad de caminar. Suelen ser bien tolerados incluso por los muy mayores, institucionalizados y muy frágiles. Está ampliamente demostrado que los ejercicios de resistencia producen un incremento de la masa y potencia muscular algo más pequeño en términos absolutos en mayores que en jóvenes, pero similar en términos relativos. Latham et al97,98 han revisado recientemente la literatura sobre los programas de fortalecimiento muscular en ancianos. Su análisis ha demostrado un incremento en la potencia muscular entre moderado y grande, tanto en ancianos que viven en la comunidad como en institucionalizados.

Los ejercicios aeróbicos de intensidad media o moderada, como caminar o bicicleta estática a un 60% de la frecuencia cardiaca máxima, han demostrado su utilidad en la mejora de las prestaciones cardiovasculares y en actividades tales como caminar o levantarse de una silla. Se recomienda la realización de alguna de estas actividades (por ejemplo caminar) entre 3 y 7 días a la semana, 20-60min por sesión, a una intensidad alrededor del 40-60% de la reserva cardiaca máxima. Por supuesto, el aumento del tiempo y la intensidad debe ser progresivo.

Los ejercicios de equilibrio han demostrado eficacia en ancianos sanos y en aquellos con alteraciones de la movilidad. Respecto al tipo de ejercicio, el taichi y una intervención multifactorial que combina ejercicios de resistencia y equilibrio han demostrado eficacia en reducir las caídas. Ejemplos de ejercicios de equilibrio incluyen además del taichi, la marcha en tándem, mantenerse en pie sobre un solo pie, subir y bajar escaleras lentamente, caminar sobre las puntas y los talones, etc. Se recomiendan estos ejercicios entre 1 y 7 días por semana, en 1-2 series de 4-10 ejercicios diferentes, aumentando la dificultad progresivamente.

La elasticidad o flexibilidad disminuye con la edad y se acentúa por las deformidades óseas, la debilidad muscular, el acortamiento de los tendones y la menor elasticidad tisular frecuentes en los ancianos. Esta disminución de la elasticidad se asocia a un aumento de la incapacidad física. Se recomiendan ejercicios encaminados a aumentar la amplitud de los movimientos de los grupos musculares mayores 1-7 días en semana. La distensión del músculo debe mantenerse unos 20s. La intensidad debe aumentarse progresivamente.

La administración de vitamina D disminuye el riesgo de caídas, tanto en ancianos de la comunidad como institucionalizados100; sin embargo, sus efectos sobre la masa muscular, la fuerza muscular101 y el rendimiento arrojan resultados controvertidos102. Probablemente, el tratamiento con vitamina D en la sarcopenia adquiere mayor efectividad cuando se administra a personas con déficit de esta vitamina y forma parte de un tratamiento multifactorial. La forma farmacológica más empleada es el colecalciferol. La dosis no debe ser inferior a 800 U/día y en la evaluación de la respuesta terapéutica deben tenerse en cuenta las variables clínicas y los niveles plasmáticos de 25-OH-D3 (1.000 U/día aumentan en 10 ng/ml los niveles a los 3-4 meses de tratamiento)103.

La premisa que sostiene la utilización de hormonas esteroides en la sarcopenia se basa en que esta terapia hormonal sustitutiva altera la expresión de los genes a nivel muscular, aumenta la masa muscular y este aumento de la masa muscular aumenta la fuerza104.

La testosterona disminuye con la edad, tanto en varones como en mujeres, aunque son los niveles de testosterona libre los que guardan una mejor correlación con la masa que con la fuerza muscular105. La testosterona exógena administrada a personas con hipogonadismo aumenta la fuerza de prensión106, la fuerza muscular global76 y el rendimiento físico107. En varones sanos también se ha observado un aumento moderado de la fuerza muscular global y de la masa muscular con la administración de testosterona o dihidrotestosterona108, pero no de la fatigabilidad109. Cuando todos los sujetos reciben vitamina D y calcio, parece que el efecto de la testosterona sobre la fuerza muscular desaparece, manteniéndose sólo un aumento de la masa muscular y una disminución de la masa grasa corporal total110. Las dosis de testosterona utilizadas en estos estudios son de unos 5mg/día y la administración bien puede ser oral o transdérmica110, existiendo un buen perfil de seguridad a estas dosis en sujetos con niveles disminuidos de andrógenos. No obstante, es importante recordar los potenciales efectos secundarios de la administración de andrógenos, como son el aumento de la masa eritrocitaria, el aumento del riesgo cardiovascular, la retención hidrosalina, la ginecomastia, la inducción y exacerbación de las apneas del sueño y el riesgo de neoplasia de próstata.

La dehidroepiandosterona disminuye con la edad y se correlaciona de forma independiente con el área muscular de la pantorrilla y con la fuerza muscular111. Los estudios muestran resultados contradictorios. Así, la administración de 50mg/día durante 12 semanas en mujeres posmenopáusicas, cuando se combina con ejercicios de resistencia, no muestra beneficios adicionales a corto plazo112 ni tampoco a largo plazo en varones y mujeres con niveles bajos previos113 o con niveles normales114, mientras que dosis más elevadas de 100mg/día durante 6 meses aumentan la masa muscular en varones, pero no en mujeres115.

La mayoría de los estudios realizados en mujeres posmenopáusicas apuntan a que la sustitución estrogénica no aumenta la fuerza muscular a corto plazo116,117 ni a largo plazo118. La tibolona, un compuesto de perfil hormonal estrogénico, progestágeno y androgénico, ha mostrado a medio plazo, a dosis de 2,5mg/día, un aumento en la fuerza de prensión119.

Los niveles de hormona del crecimiento (GH) disminuyen con la edad. El primer gran ensayo realizado en personas mayores sanas a los que se administró dosis 0,3mg/kg 3 veces por semana de GH durante 6 meses mostró un aumento de la masa muscular, pero no de la fuerza muscular y todo ello a costa de elevados efectos adversos120. Posteriormente, se ha visto que la administración de GH, además de aumentar la masa muscular, podría aumentar la fuerza muscular, el número de fibras tipo II121 y la velocidad de la marcha, pero estos efectos desparecerían a las 8 semanas una vez suspendido el tratamiento122. Recientemente, se han analizado los efectos de la GH sobre la masa muscular en ancianos con déficit de GH después de 10 años en tratamiento sustitutivo y se ha observado que la masa muscular aumenta, como lo hace de forma transitoria la fuerza flexora de la rodilla123. También se han realizado ensayos que han combinado la GH con la testosterona en varones o con estradiol y progesterona en mujeres, viéndose un aumento de la masa muscular a las 26 semanas, pero sin prácticamente efecto sobre la fuerza muscular, a expensas de graves efectos adversos como edema, síndrome del túnel carpiano, artralgias e intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus124. Otros, en cambio, realizados reciente y exclusivamente en varones han mostrado un aumento en la masa muscular y mejora de la capacidad aeróbica125, aumento de la fuerza muscular, aunque a expensas de una ligera elevación de la presión arterial sistólica126. En resumen, por el momento los riesgos de la GH siguen pareciendo mayores que los beneficios como para recomendar su uso clínico, que está lejos de ser autorizado.

Actualmente, también se están realizando ensayos con agentes miméticos de la grelina (la grelina estimula la secreción de GH) u otros secretagogos de la GH. Todavía es pronto para sacar conclusiones, pero los primeros resultados son contradictorios. Así, la administración de un agente mimético de la grelina (MK-667) durante 12 meses no ha mostrado ni un aumento de la masa muscular ni de la fuerza en ancianos sanos127. Por el contrario, la administración de capromorelina en ancianos con limitación funcional leve aumentó no solo la masa muscular, sino también la marcha en tándem y disminuyó la fatiga durante los 6 meses de tratamiento128. No obstante, ninguno de estos tratamientos es claramente superior a la actividad física.

Se ha comprobado que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) previenen el declive mitocondrial, mejoran la función endotelial y el metabolismo muscular129, así como que los pacientes hipertensos que reciben tratamiento con IECA tienen una mayor área muscular y un declive de la velocidad de la marcha menor que aquellos hipertensos que toman otros antihipertensivos130. El perindropil a dosis de 4mg/día en ancianos con problemas de movilidad aumenta la distancia recorrida en la prueba de los 6min131. Sin embargo, recientemente después de 6 meses de tratamiento con fosinopril en ancianos con perfil de riesgo cardiovascular no se ha objetivado un aumento de la fuerza muscular ni del «rendimiento»132 ni cuando se han comparado IECA y antagonistas del calcio133.

Existen más posibilidades de terapia farmacológica para la sarcopenia que están en desarrollo en diferentes dianas terapéuticas como los bloqueadores de la miostatina134, los factores de crecimiento IGF-1 y MGF (factor de crecimiento mecánico), los moduladores androgénicos sintéticos135, el factor neutrofílico ciliar136 o los betaagonistas99 entre otros.