La intervención del geriatra con seguimiento clínico diario y autonomía para indicar recomendaciones y tratamientos en pacientes geriátricos traumatológicos ha demostrado disminuir la demora quirúrgica, las complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad, aumentar el porcentaje de intervenidos, mejorar la situación funcional y el acceso a rehabilitación, reduciendo el coste global del tratamiento con menos llamadas a otros especialistas5. El modelo con mayor grado de coordinación y de implicación por parte de geriatría y traumatología, con responsabilidad compartida y decisiones conjuntas (Unidades de Ortogeriatría), ha demostrado reducir aún más la estancia hospitalaria y la demora quirúrgica, así como el coste, disminuir las complicaciones y conseguir mayor derivación a unidades de recuperación funcional5,6,13,14.

En Castilla y León, hace 7 años, incluyeron como objetivo institucional en el Plan Anual de Gestión de los hospitales públicos que todos los mayores de 75 años con fractura de cadera fueran valorados por Geriatría. Como consecuencia de la evidencia científica del beneficio de la ortogeriatría y de la normativa de nuestra comunidad, el 93% de los hospitales públicos de nuestra región cuentan con actividad ortogeriátrica. En la mayoría (86%), esta actividad consiste en que el geriatra es consultor de Traumatología pero con un alto grado de implicación (seguimiento diario en el 86%; reuniones formales o pase de visita conjunto en el 50%, realización de informe de alta en el 71% y seguimiento ambulatorio en el 86%); todas ellas actividades que facilitan la coordinación y la continuidad asistencial y que no suelen realizar otros médicos consultores. La intervención diaria del geriatra es tenida en cuenta por otros profesionales: así, su opinión influye tanto en la programación quirúrgica (96%) como en la valoración de anestesia (86%). Habiéndose demostrado el mayor beneficio con la organización del trabajo en unidades de ortogeriatría5,13, se están empezando a implantar en nuestra comunidad. Sin embargo, tan solo el 21% de los geriatras cuentan con enfermera en su equipo.

La estancia media hospitalaria en nuestros hospitales es de 10d (oscilando desde 8 a 13), inferior a algunas publicaciones recientes de nuestro país que oscilan entre 10-19d4–6. Varias publicaciones han demostrado que la colaboración ortogeriátrica reduce la estancia hospitalaria sin menoscabo en la calidad de la atención, dato que influye directamente en el coste total del proceso5,13.

Los resultados de los estudios apuntan a que una demora quirúrgica superior a 48h aumenta las complicaciones postoperatorias, la estancia media y los costes; aunque parece que no influye en la mortalidad global. La mayoría de las guías clínicas recomiendan intervenir en las primeras 48h. Indudablemente existen excepciones, como los pacientes con insuficiencia cardíaca o respiratoria grave o con patologías que necesiten estabilización, en los que el aplazamiento de la cirugía estaría justificado15–17.

La estancia preoperatoria media en los hospitales españoles está en torno a 4,31d4 .En la serie recogida en Castilla y León esta se encuentra en 3d (46% son operados en las primeras 48h). Datos similares publican Vidán et al.18, con una estancia prequirúrgica media de 72h. Este trabajo reveló que los pacientes operados más tarde sufrían más complicaciones postoperatorias, aunque este hecho estaba asociado a una mayor inestabilidad clínica previa a la cirugía, que fue lo que motivó el retraso de la cirugía.

Los resultados sobre mortalidad hospitalaria son comparables a los publicados en nuestro medio por el ministerio4 (según niveles de complejidad entre 4,67 y 5,51). Pero la mortalidad aumenta con la edad, pasando del 1,7% a los 70 años al 10,9% en mayores de 9012 y con la comorbilidad, como demuestra su relación con el ASA19.

El manejo perioperatorio de los ancianos antiagregados con fractura de cadera, un 17% según un estudio20, radica en que la anestesia raquídea es de elección, lo que conlleva riesgo de hematoma espinal. Para evitarlo, se opta por establecer un tiempo de seguridad sin tomar el antiagregante, lo que es variable según el fármaco y el protocolo consultado.

Según las guías actuales consultadas, AAS 100mg/d y triflusal 300mg/día no contraindican la intervención, mientras que AAS 300mg/d se sustituye por AAS 100mg/d y no requiere demora quirúrgica. Clopidogrel se puede suspender 5d, en lugar de 7d antes de la intervención10,12,21.

Las guías actuales contraindican unánimemente la anestesia raquídea (AR) en los pacientes que mantienen 2 antiagregantes plaquetarios. La recomendación general es mantener sin interrupción el AAS 100mg o trifusal a dosis de 300mg/d, e interrumpir el segundo antiagregante durante 48-72h previas a la cirugía, realizando esta bajo anestesia general (AG) y bloqueo nervioso periférico superficial. En pacientes con riesgo trombótico muy alto y riesgo hemorrágico bajo o moderado, se debe mantener el tratamiento dual sin interrupción y realizar la cirugía bajo AG22.

Los resultados de nuestra encuesta muestran un retraso mayor que el recomendado (especialmente con clopidogrel y AAS 300mg) en cuanto al momento de la intervención de pacientes antiagregados.

El uso de AR en nuestra comunidad es del 96%, muy superior al de AG. La evidencia actual no permite establecer conclusiones definitivas sobre la influencia del tipo de anestesia en la evolución del anciano con fractura de cadera23. No disponemos de estudios aleatorizados realizados en pacientes con ASA III o IV que comparen AG y AR, aunque los beneficios de la AR parecen mayores según aumenta el riesgo perioperatorio del paciente24.

En general, la AR reduce el tiempo de realización25, los costes26 y complicaciones perioperatorias como dolor27, delirium28,29, enfermedad tromboembólica venosa30, hemorragia perioperatoria, hipoxia y otras complicaciones respiratorias, así como la estancia hospitalaria y la mortalidad al mes de la fractura22.

La AG, con hipotensión controlada para reducir pérdidas hemáticas30, muestra ventajas sobre la AR cuando el riesgo de la técnica regional se incrementa como en alteraciones vertebrales, infección local, trastornos graves de la hemostasia o en determinadas patologías cardíacas o arteriales, generalmente graves o sintomáticas30.

La analgesia adecuada, precoz, individualizada y anticipándose a las maniobras dolorosas, en el paciente con fractura de cadera alivia el sufrimiento, permite el descanso, la movilización y el inicio precoz de la rehabilitación31 (grado B, nivel de evidencia iib)12 y contribuye a reducir la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y los costes32. En nuestra comunidad el 57% de los hospitales dispone de un protocolo de tratamiento del dolor en fractura de cadera.

En nuestro estudio, como se publica en otros, se utilizan mayoritariamente los analgésicos que provocan menos efectos secundarios en el anciano: Paracetamol en un 93%, seguido de metamizol en un 57%. El uso de AINE llega a un 35%, que aunque es de corta duración, conlleva alto riesgo de toxicidad gastrointestinal, renal y cardíaca, así como de interacciones, especialmente en estos pacientes pluripatológicos. Si el control es insuficiente se utilizan opioides, vigilando posibles interacciones con otros fármacos y posibles efectos secundarios12 (síndrome confusional, íleo paralítico e hiperémesis). En nuestra encuesta el opioide más utilizado fue el tramadol con un 86%, seguido del resto en porcentajes muy bajos (cloruro mórfico 21%, oxicodona y petidina 7%).

Con frecuencia el manejo farmacológico es insuficiente y se debe recurrir a un abordaje locorregional. Los bloqueos periféricos del miembro inferior pueden utilizarse tanto para la anestesia como para la analgesia pre y postoperatoria. Las ventajas respecto a la analgesia intravenosa son mayor calidad de la analgesia con menor cantidad de analgesia parenteral u oral33, mayor satisfacción del paciente, menor morbilidad y una mejor y más rápida rehabilitación34. A pesar del beneficio, es un método infrautilizado35,36. Solo en un 29% de los hospitales de nuestra comunidad se realizan bloqueos nerviosos.

La prevalencia de delirium en el servicio de traumatología es alta y es mayor que en los ingresados por causa médica, más elevada por fractura (60%) que por cirugía programada y hasta un 50% prequirúrgico37.

La escala de valoración, a pie de cama, que refleja el riesgo de desarrollar delirium con mejor evidencia es el Confusion Assessment Method (CAM), por su sencillez y rapidez38. En nuestra encuesta, el 29% aplican protocolos de detección de delirium, eligiendo el 36% el CAM.

La prevención del delirium es la medida más costo-efectiva39,40.

La importancia del diagnóstico precoz radica en las graves consecuencias del delirium37. Entre ellas, triplica la frecuencia de aparición de complicaciones médicas, prolonga en un 33% la estancia media, mayor deterioro funcional con incapacidad para caminar, mayor institucionalización, mayor deterioro cognitivo (el delirium aumenta el riesgo de padecer demencia a largo plazo, sobre los pacientes que no lo presentan)41 y mayor mortalidad.

La intervención del geriatra durante el ingreso puede reducir la incidencia y la severidad de delirium, al detectar y tratar de forma precoz muchos de los factores predisponentes (dolor, anemia, estreñimiento, fármacos, descompensaciones de patologías previas, hipoxemia, etc.) así como por el posterior seguimiento en consultas para ajuste terapéutico y diagnóstico de probable deterioro cognitivo encubierto39,40,42.

En cuanto al tratamiento sintomático, la administración de dosis bajas de haloperidol de forma profiláctica disminuye la severidad y duración del episodio de delirium y la estancia hospitalaria pero no reduce la incidencia40.

Los geriatras encuestados emplean neurolépticos tanto típicos (haloperidol, el 43%) como atípicos (risperidona el 43%, quetiapina el 14%), siguiendo las recomendaciones que incluyen el empleo de la menor dosis necesaria, durante un tiempo corto (<1sem)40. Se ha observado mayor mortalidad en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos que tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, ACVA…), aunque los neurolépticos típicos no están exentos de efectos secundarios importantes. Debe buscarse el riesgo/beneficio de los fármacos, individualizando el tratamiento en cada paciente, vigilando eficacia y seguridad43.

La incidencia de anemia en el postoperatorio de una fractura osteoporótica de cadera alcanza el 93% de los pacientes y hasta el 84% en el momento del alta44.

A esto se añade la disfunción de la eritropoyesis debido al proceso inflamatorio asociado a la fractura y a la cirugía, además de los frecuentes déficits hematínicos de la población anciana.

El síndrome de respuesta inflamatoria interfiere con la absorción oral de hierro, por lo que en pacientes con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria moderada-grave se sugiere la administración de hierro intravenoso durante el periodo perioperatorio para disminuir las transfusiones y corregir la anemia45. En nuestro estudio, el 29% de los geriatras utilizan hierro intravenoso de forma habitual. Alrededor del 50% de los pacientes mayores precisan transfusión en el postoperatorio de la fractura de cadera46, aunque este porcentaje es variable según los centros.

Las transfusiones se han relacionado con más complicaciones postoperatorias, más infecciones y mayor estancia. Pero la anemia postoperatoria predispone a insuficiencia cardíaca, peor recuperación funcional, mayor estancia hospitalaria, más reingresos y mayor mortalidad.

Recientemente la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre (AABB)47, tras realizar una revisión sistemática en la que comparan los riesgos y beneficios de una indicación transfusional «restrictiva»(estrategia de transfusión sintomática o si el nivel de Hb<8g/dl) frente una «liberal»(mantener un nivel de Hb>10g/dl), ha emitido una guía clínica que aboga por la transfusión restrictiva; dicha práctica también ha sido recogida y recomendada por la última revisión de la Cochrane (2012)48. Sin embargo, teniendo en cuenta que el estudio FOCUS49 en el que se basan las recomendaciones de la AABB excluyó a pacientes con cardiopatía isquémica aguda, que la actuación es a partir del tercer día postoperatorio y que la isquemia miocárdica y cerebral es más frecuente en las primeras 48h, debemos actuar con cautela y tener en cuenta las pautas de la mayoría de las guías que recomiendan transfundir con cifras de Hb<9g/dl a los ancianos con isquemia cerebral o miocárdica o enfermedad cardiorrespiratoria7–10.

Los resultados de nuestro estudio muestran que se cumplen dichas recomendaciones: el 79% de los geriatras transfunden con Hb<8g/dl, excepto si hay patología cardiorrespiratoria o cerebrovascular asociada.

Más de la mitad de los ancianos que ingresan en el hospital por fractura de cadera padecen malnutrición al ingreso, por baja ingesta proteico-calórica y un estado hipercatabólico secundario a un síndrome inflamatorio residual que se prolonga hasta 3 meses después de la intervención quirúrgica50,51. La presencia de este diagnóstico al ingreso hospitalario se relaciona con un aumento de la incidencia de infecciones52 y de la mortalidad53.

Tanto la ASPEN 201154 como la ESPEN55 recomiendan realizar despistaje del riesgo nutricional56, valoración e intervención nutricional en los sujetos hospitalizados en riesgo o desnutridos. En la mitad de nuestros hospitales disponen de un protocolo de diagnóstico y tratamiento de la desnutrición hospitalaria y en el 53% se prescriben suplementos proteicos. Las últimas guías clínicas de la ESPEN57 publicadas en 2006 recomiendan con máximo grado de recomendación A el uso de fórmulas nutricionales en el paciente geriátrico que ha padecido una fractura de cadera, tanto en el pre como en el postoperatorio, con el objetivo de reducir las complicaciones (presencia de infecciones, desarrollo de úlceras por presión y cicatrización de heridas)58 y disminuir la mortalidad.

En cuanto al tratamiento de la osteoporosis, es bien conocido que sufrir una fractura por fragilidad conlleva un aumento de riesgo de presentar nuevas fracturas de hasta un 90%, riesgo que es independiente de la DMO medida y del sexo del paciente59. Pero además, presentar una fractura tras otra fractura previa por fragilidad aumenta significativamente el riesgo de muerte en los primeros 5 años tras refractura, manteniéndose este exceso de mortalidad al menos durante los 10 años siguientes60.

En países con prevención activa de la osteoporosis se observa disminución de las fracturas y de la mortalidad asociada, datos que apoyan la indicación del tratamiento61,62. Los beneficios del tratamiento con calcio y vitamina D, antirresortivos, duales u osteoformadores actuales están fuera de toda duda según la evidencia científica actualmente disponible. No obstante, a la hora de iniciar una prescripción se deberá tener en cuenta la eficacia antifracturaria demostrada en los ensayos clínicos atendiendo a la población estudiada y en los distintos tipos de fractura63, así como las recomendaciones sobre los fármacos más adecuados en el anciano (criterios STOPP/START)64.

Respecto al tratamiento farmacológico indicado de la osteoporosis, la posición de las distintas sociedades científicas y organismos expertos en el tema oscila entre 2 tendencias: las que aconsejan valoración y tratamiento individualizados o las que facilitan algoritmos con fármacos de primera elección y sus posibles alternativas65–68. La valoración individual se basa, a grandes rasgos, en escoger tratamientos con evidencia de eficacia suficiente, eficientes, con potencia real de cumplimiento y teniendo en cuenta el perfil clínico del paciente a tratar y las posibles contraindicaciones, interacciones o efectos secundarios de los fármacos a emplear. Respecto a algoritmos concretos, la NICE en su guía actualizada de 2011 sobre prevención secundaria de fracturas por fragilidad en osteoporosis69 posmenopáusica recomienda, por ejemplo, el uso de alendronato ante la presencia de una osteoporosis diagnosticada bien por criterios densitométricos bien por la presencia de una fractura por fragilidad. Como alternativa, recogen risendronato y etidronato pero siempre que se ajuste a un algoritmo práctico que toma en consideración la edad, la DMO y la presencia de factores de riesgo de fractura independientes. A efectos prácticos, estas consideraciones respecto a los factores de riesgo en la mayoría de nuestros pacientes tienen poca trascendencia clínica, pues por encima de los 70 años el consenso es tratar cualquier osteoporosis con valores de DMO de -2,5 o inferiores, reconociendo a la vez que, por encima de los 75 años, la realización de una densitometría podría ser prescindible si el clínico responsable la considera innecesaria. En segunda línea, la NICE recomienda ranelato de estroncio y raloxifeno, basando igualmente su criterio en una combinación de edad, DMO y factores de riesgo; por encima de los 65 años, la teriparatida estaría indicada en pacientes con intolerancia o contraindicación a los tratamientos anteriores en aquellos casos con desviaciones estándar de -4 o inferiores en los valores de DMO, o entre -3,5 y -4 si se acompañan de más de 2 fracturas por fragilidad. Las recomendaciones respecto a denosumab quedan recogidas en una guía aparte anterior, de octubre de 2010, que solo recomienda su uso en prevención secundaria para pacientes con intolerancia o contraindicación a los bifosfonatos orales70. Las únicas referencias al zoledrónico como alternativa de tratamiento se recogen en esta última guía de denosumab, reconociendo que es un potente fármaco indicado en osteoporosis severa; argumentan que la mayoría de los tratamientos se pautan en atención primaria y/o secundaria, motivo por el cual no se mencionaría el zoledrónico (que precisa de mayor logística para su administración) en otras guías. En el caso de España, la guía de práctica clínica vigente del SNS recomienda en sus algoritmos como primera opción, en prevención secundaria, los tratamientos de administración oral (alendronato, risendronato, ibandronato, ranelato de estroncio y raloxifeno), dejando la vía parenteral o subcutánea como segunda línea (teriparatida, zoledronato y PTH [1-84]).71 En breve saldrá una actualización de la misma que modificará sustancialmente este algoritmo. Sea como fuere, en ninguno de los algoritmos terapéuticos actuales se contempla una elección de fármaco concreta en función de perfiles de fragilidad –entendida como síndrome geriátrico- o de paciente geriátrico propiamente dicho, por lo que la aplicación de los mismos en nuestra práctica clínica habitual es, cuanto menos, matizable.

Los datos de nuestro estudio muestran que solo el 31% de los centros cuentan con un protocolo de tratamiento de osteoporosis para estos pacientes. Y cuando eligen un tratamiento predomina en más del 80% calcio y vitamina D, bajando al 50% los bifosfonatos y en menor proporción el resto de los tratamientos, pero no tenemos datos reales del porcentaje de pacientes tratados al alta. Los resultados sugieren que después de la fractura de cadera no se trata la osteoporosis de forma habitual, como se observa en otros estudios en los que 8 de cada 10 mujeres no reciben tratamiento después de una fractura de muñeca o de cadera72.

La rehabilitación tras una fractura de cadera, según las guías73–75 debe comenzar en el momento del ingreso, bajo un enfoque multidisciplinar, en el que, tanto el paciente como la familia76 conozcan el plan de tratamiento, expectativas razonables de recuperación74 y fecha prevista de alta. La movilización con sedestación, carga y rehabilitación activa precoz del miembro intervenido son las bases de la recuperación funcional, consiguiendo menor mortalidad a los 6 meses y mejor deambulación entre los 2 y 6 meses77.

Los ensayos aleatorizados no han mostrado consenso sobre cuál es el modelo óptimo de atención, describiendo 5 modelos posibles75: 1) Atención tradicional en salas de ortopedia con variable intervención del geriatra. Clásico modelo de geriatra consultor; 2) Atención inicial en servicio de ortopedia y posterior traslado al hospital con unidad de recuperación funcional; 3) Tratamiento inicial en Traumatología y traslado posterior a centro residencial especializado como estancia temporal para recuperación funcional; 4) Atención compartida en Unidad de Ortogeriatría que combina atención quirúrgica con evaluación geriátrica y rehabilitadora hasta alta, el modelo más moderno e integrado; y, por último 5) Atención en Servicio de Traumatología y alta precoz a domicilio en régimen de rehabilitación domiciliaria.

A partir de esta pluralidad y desde las Unidades de Ortogeriatría de los hospitales de Castilla y León, los resultados de la encuesta también revelan variabilidad, explicable tanto por los recursos disponibles en cada provincia y perfil del paciente como por criterios de medición. Así, de los geriatras encuestados, el 93% dispone de recursos para continuar recuperación al alta (ver distribución en tabla 3). El 57% de los geriatras contestan que sus pacientes pueden hacer rehabilitación hospitalaria, y se benefician de la misma el 30% de los pacientes. Este porcentaje se aproxima a los resultados obtenidos por algunos estudios, según población diana78,79.

En la comunidad solo se dispone de una unidad de recuperación funcional hospitalaria integrada en el Servicio de Geriatría del Hospital San Juan de Dios de León, donde se derivan el 30% de los ancianos con fractura de cadera.

En algunos hospitales de nuestro entorno, entre el 20 y el 67% de los ancianos tras fractura de cadera son derivados a unidades de media estancia tras intervención del geriatra5,6. El beneficio de estas unidades en cuanto a mejoría funcional, prevención de ingreso en residencias y menor mortalidad80 está ampliamente demostrado y cuentan con un grado de recomendación A81. Sin embargo, existe una gran variabilidad en cuanto al uso de los diferentes recursos debido a la distinta disponibilidad, métodos de clasificación y heterogeneidad de los pacientes. Por ello, la ausencia de unidades de recuperación funcional o unidades de media estancia, como recurso específico de Geriatría, puede llevar a utilizar el único recurso disponible (rehabilitación en residencias), aunque no sea el recurso recomendado por el Equipo de Valoración Geriátrica82.