Del total de 328 analizados, 202 (61,6%) eran mujeres. En la valoración geriátrica destacaba, al evaluar las actividades básicas, una mediana del índice de Barthel (IB) de 95, del Mini-Examen Cognitivo (MEC) de 28, del índice de Charlson de 1 y del Mini-Nutritional Assessment (MNA) de 25. La media del número de caídas durante el año previo fue de 0,4, y las medianas respectivas fueron, para el riesgo social evaluado mediante la Escala de Gijón, de 10; para la escala visual analógica de calidad de vida (EQ-EVA), de 60, y para el índice EQ-5D, de 0,67. Así mismo, existía polifarmacia (5 o más fármacos) en 253 (77,2%) de los individuos evaluados. Entre las limitaciones generales del estudio Octabaix hay que tener en cuenta el tamaño de la muestra, especialmente pequeño en cuanto al menor número de habitantes del género masculino, característico sin embargo en estudios de este grupo de población de edad más avanzada. A destacar en esta primera valoración basal que a los 85años ser hombre se asociaba a estar casado, tener mejor funcionalidad y cognición que las mujeres y mayor comorbilidad, mientras que ser mujer se asociaba a vivir sola, con mayor índice de caídas, de riesgo nutricional y de riesgo social, respecto de los hombres7 (tablas 1 y 2).

Es conocido que las caídas son frecuentes en las personas mayores; sin embargo, el riesgo de caídas no es el mismo para todas ellas. En este estudio analizamos las caídas en personas de 85años y hallamos que un 28,4% de participantes no institucionalizados declararon haber tenido al menos una caída durante el año previo, siendo dicho porcentaje algo inferior al existente en edades más jóvenes (38%)9. El análisis multivariante identificó, como factores que presentaban asociación con riesgo de caídas, el género femenino, al multiplicar por 2 la probabilidad de caídas; el IB, que aumentaba un 10% dicha probabilidad al disminuir la funcionalidad 5 puntos, y la función cognitiva preservada, que aumentaba la existencia de caídas un 5% por cada punto de mejoría en el MEC. Entre las limitaciones de este trabajo cabe destacar que podría existir un sesgo de memoria al preguntar por las caídas a personas muy mayores, y por ello los resultados deben interpretarse con precaución. En resumen, las mujeres con buena capacidad cognitiva y cierta dependencia funcional serían el principal grupo de riesgo de caídas susceptible de intervención en nuestras consultas.

El detectar riesgo de malnutrición constituye un pilar de la valoración geriátrica por su potencial de prevención que requiere un enfoque multidisciplinar. La prevalencia de malnutrición es muy variable según donde se realice el estudio (38,7% hospital, 20% residencias 5,8% comunidad)11,12, siendo a menudo infradiagnosticado, ya que o bien no se reconoce o tiende a subestimarse. En la cohorte Octabaix la evaluación inicial mostró 113 (34,5%) individuos con un MNA≤23,5, compatible con riesgo nutricional. El análisis de regresión logística halló que el género femenino y la polifarmacia multiplicaban por 2 y por 5, respectivamente, la probabilidad de dicho riesgo, y a su vez la disminución de 1 punto en el Índice de Lawton (IL) o la existencia de riesgo social aumentaban un 40% y un 15%, respectivamente, la probabilidad de presentar dicho trastorno. Por ello destacamos la importancia de complementar el estudio del estado nutricional con variables de valoración geriátrica en las personas muy mayores de la comunidad.

Desde la última década, existen múltiples estudios de fragilidad con distintas definiciones que coinciden en el hecho de que ser frágil es un factor predictor de hospitalización, mayor número de caídas, discapacidad y mortalidad a corto y medio plazo14. En nuestro grupo se utilizaron los criterios de fragilidad según el fenotipo de Fried adaptado, y a los 12meses de la visita basal en la cohorte Octabaix al valorar a 273 participantes hallamos que 56 (20,5%) sujetos presentaban fragilidad, 148 (54,2%) prefragilidad y 69 (25,3%) eran robustos. La tabla 3 muestra las características principales de los 3 grupos. Posteriormente, en el análisis multivariante se comprobó que los factores principales que presentaban asociación con la fragilidad eran 2: tener riesgo nutricional y existencia de deterioro funcional, multiplicando por 2 y por 5, respectivamente, la probabilidad de presentar dicho fenotipo por cada punto de empeoramiento en dichos índices. Así, nuestro estudio resalta la importancia de identificar el estado de fragilidad en los más mayores para focalizar posibles intervenciones que eviten el desarrollo de dicho síndrome multifactorial y reversible.

Datos de nuestro entorno muestran que en los países mediterráneos europeos cerca del 1% de la población utiliza los servicios sociales de manera formal, cifra que aumenta al 46,8% en los mayores de 64años con alguna enfermedad crónica y en atención domiciliaria16. Por ello, se consideró de interés valorar en esta cohorte la existencia de riesgo social según la escala de Gijón, y comprobamos que de 328 individuos, el 52% presentaban dicho riesgo. Así mismo se halló que el ser mujer multiplica por 3 la probabilidad de sufrir riesgo social, y el vivir solo en la comunidad, por 6. Entre las limitaciones de este trabajo hay que destacar el haber utilizado instrumentos de medida validados en mayores de 65años y no en edades más avanzadas, como las descritas, limitación a su vez asumida por la mayoría de estudios. Por ello, si estos resultados se confirman, es básica la integración de la valoración social en la clínica diaria de nuestras consultas.

La presencia de comorbilidad y multimorbilidad se incrementa notablemente con la edad, en gran parte como resultado del aumento de condiciones crónicas individuales. La prevalencia de multimorbilidad oscila entre el 52%18 y el 98%19, y probablemente esta oscilación refleja la dificultad de consenso del número y del tipo de enfermedades crónicas a incluir en los índices de multimorbilidad utilizados. Por ello, y para contribuir a mejorar la descripción del perfil de salud de esta cohorte, se consideró analizar la prevalencia de multimorbilidad y de los distintos pares de enfermedades observadas (tabla 4). Existía multimorbilidad, definida como la existencia de más de una enfermedad, en el 95,1% de estas personas, y la media de comorbilidades oscilaba entre 3,5 y 5,4 patologías por persona. Una descripción más comprensiva por grupos de patologías mostró 4 grupos principales (fig. 2). Un primer grupo incluyó únicamente déficit auditivo. En un segundo grupo se halló enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer. El tercer grupo incluía la combinación de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, alteración de la agudeza visual, insuficiencia renal, hipertensión y diabetes mellitus. El cuarto grupo incluía demencia, enfermedad de Parkinson, dislipemia, enfermedad arterial periférica y anemia. Así, consideramos importante destacar que avanzar en el conocimiento de la multimorbilidad probablemente mejoraría un abordaje más integrado de estas patologías20.

Figura 2.

Dendrograma modificado marcando diferentes posibilidades de conglomerados de morbilidades en personas de 85 años17.

ACXFA: arritmia cardiaca por fibrilación auricular; AVC: accidente vascular cerebral; AVisual: agudeza visual; DM: diabetes mellitus; E Arterial: enfermedad arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal crónica; MPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

(0.08MB).

La edad y las enfermedades vasculares se han relacionado con deterioro cognitivo en las personas mayores, y sin embargo se conoce poco de la patogenia a nivel de los efectores moleculares que contribuyen a la aterotrombosis en estas personas21. En el marco del estudio Octabaix se realizó un subestudio en 100 pacientes para avanzar en dicho conocimiento. De esta manera, al comparar 2 grupos de individuos según la presencia o no de deterioro cognitivo, de origen vascular, se identificó un aumento de proteínas antifibrinolíticas en el grupo con deterioro cognitivo que serían responsables de un fenotipo de persona muy mayor con una fibrinólisis espontánea reducida y una capacidad trombolítica disminuida. No obstante, al ser un estudio transversal no se puede establecer una clara temporalidad entre causa y efecto, y otros estudios longitudinales son necesarios para analizar dichos marcadores en el abordaje del envejecimiento saludable.

La enfermedad renal crónica está aumentando, especialmente con la edad, y es claramente un problema de salud pública. En nuestra cohorte, de los 321 individuos que disponían de resultados de laboratorio en el momento de la inclusión, existía una prevalencia de enfermedad renal crónica del 56,7% para un estimated glomerular filtration rate (eGFR) <60ml/min/1,73m2, del 19,9% para eGFR<45ml/min/1,73m2 y del 6,6% para eGFR<30ml/min/1,73m2. El análisis de regresión múltiple destacaba la existencia de asociación entre hipertensión y eGFR<60, y así mismo entre insuficiencia cardiaca y una menor calidad de vida en los pacientes con eGFR<45. Por ello, la detección precoz de esta enfermedad es importante para mejorar sus factores de riesgo y poder evitar su progresión en estas personas.

El grupo de mayores de 65años representa el 17% de la población en España y sin embargo, paradójicamente, consume el 73% del gasto farmacéutico24. Por ello, se realizó un subestudio en estos participantes de la prescripción crónica de fármacos, donde se comprobó que la media de fármacos era de 6,1, y más de la mitad recibían una prescripción inapropiada según los reconocidos criterios de Beer's y de Screening Tool of Older Person's Prescriptions (STOPP). Los grupos de fármacos implicados más frecuentemente en dicha prescripción inapropiada fueron benzodiacepinas, diuréticos, inhibidores de la recaptación de la serotonina y el grupo de los antiinflamatorios. Entre los factores independientes asociados destacaron la existencia de dislipemia y el diagnóstico previo de hipertensión.

Conocedores de que ya al inicio existía un porcentaje importante de habitantes con elevado riesgo de caídas y malnutrición, se planteó realizar una intervención individualizada multifactorial para disminuir la proporción de caídas y el riesgo de malnutrición en estas personas de 85años. Para ello, se diseñó un ensayo clínico aleatorizado en los 7 equipos de participantes con un grupo de intervención y un grupo control. El modelo era el de una intervención que dirigía a los participantes a los recursos sociosanitarios públicos y municipales existentes en la comunidad. El grupo intervención realizaba una intervención presencial durante los 2 primeros años de seguimiento de la cohorte, basada en recomendaciones que evaluaban 9 aspectos importantes: polifarmacia, agudeza visual, agudeza auditiva, estado nutricional, capacidad funcional, equilibrio, estado cognitivo, ayuda social y condiciones de vivienda (fig. 3). Por otra parte, el grupo control realizaba las recomendaciones y revisiones generales habituales con sus profesionales de referencia. El análisis de regresión múltiple al segundo año de la intervención mostró que esta no había sido significativamente efectiva para mejorar el riesgo de caídas25 ni de malnutrición26. Sin embargo, el análisis aislado del grupo basal que presentaba riesgo nutricional al inicio sí mostró una tendencia a la mejoría en el grupo de intervención, con una probabilidad del 13% de mejoría de 1punto en el MNA a los 2 años de intervención. Por todo ello, creemos que se generó la necesidad de realizar nuevos estudios de intervención, probablemente dirigidos a grupos de riesgo muy específicos y no a la comunidad en general, en este grupo poblacional de las personas de edad muy avanzada.

Figura 3.

Modelo de recomendaciones en personas de 85 años.Fuente: modificado de Ferrer et al.6.

(0.79MB).

La diabetes mellitus (DM) se ha asociado con deterioro cognitivo y funcional. Conocedores de la importancia de conservar una correcta cognición y funcionalidad en las edades más avanzadas de la vida, se reexploraron dichas capacidades en dos grupos, según existiera o no diagnóstico previo de DM. Para este estudio se excluyeron los individuos que ya presentaban deterioro funcional o cognitivo al inicio del mismo. Después de 2años de seguimiento se constató que el 38,1% de los pacientes diabéticos presentaban un nuevo deterioro funcional (pérdida de ≥10 en IB) y el 33,3% un nuevo deterioro cognitivo (MEC<24 o pérdida de >4puntos en MEC). El análisis multivariante mostró que la existencia de DM multiplica por 2 la probabilidad de aparición de discapacidad a los 2años de seguimiento. Además, por cada punto de aumento del riesgo nutricional en la valoración basal, existía un 35% más de probabilidad de aparición de nuevo deterioro (funcional o cognitivo), y por cada punto de disminución de cognición en MEC basal, la probabilidad de deterioro era del 38%. Así, destacar que la existencia de un diagnóstico de DM multiplica por 2 la probabilidad de aparición de discapacidad en solo 2años en pacientes sin deterioro funcional ni cognitivo, incluso en edades muy avanzadas de la vida

El envejecimiento satisfactorio, entendido como un estado óptimo o una forma de envejecer mejor de la normalidad29, fue valorado en esta cohorte tal y como se había estudiado en nonagenarios de la misma área utilizando unos criterios propios publicados5. Dichos criterios incluían un componente de función física, otro de cognición y un tercero social. Así, del total de la cohorte Octabaix de 328 sujetos, 162 (49%) tenían un IB≥91, un MEC≥24 y no estaban institucionalizados, y por ello consideramos que tenían un envejecimiento satisfactorio al inicio del estudio30. Mediante el análisis de regresión logístico se comprobó que las variables asociadas a tener un envejecimiento satisfactorio eran: nivel superior de estudios, mantener un buen equilibrio según escala de Tinetti, mejor índice en MEC y menor número de fármacos28.

A los 2 años se revaloraron los pacientes que cumplían dichos criterios, y 146 de los 162 (90%) continuaban su envejecimiento satisfactorio al año y 90 a los 2años (61,6%).

Entre los estudios de seguimiento se evaluó también la calidad de vida de los individuos incluidos en el estudio. Del total de 328 sujetos fueron analizados 290, a los que se había podido realizar la valoración basal de calidad de vida mediante el test del EuroQol 5D3L (EQ-5D) (hay que recordar que se habían excluido los participantes que presentaban deterioro cognitivo grave entendido como un MEC≤19). De esta manera, en el grupo analizado la media de la escala visual analógica basal fue de 63. La media del índice EQ-5D al inicio del estudio fue de 0,67 y la media de dicho índice al tercer año, de 0,55. El análisis multivariante mostró como factores predictivos de presentar menor calidad de vida el sexo femenino, tener un fenotipo de fragilidad, un diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca así como un elevado índice de riesgo social. Por ello, estrategias encaminadas a mejorar la calidad de vida deberán tener en cuenta el fenotipo de fragilidad como un robusto predictor de calidad de vida, así como la funcionalidad y la nutrición si estos resultados se confirman en futuros estudios.

La anemia es una condición ampliamente distribuida en la población general, calculándose una prevalencia en la población anciana de casi el 25%, y que en los mayores de 80años puede alcanzar hasta más de un 25%, y un 60% en ancianos frágiles33. Es conocido que la anemia aumenta la mortalidad y empeora el pronóstico de los pacientes tanto con patologías médicas como quirúrgicas, por lo que nuestro grupo de trabajo consideró que era importante evaluar su presencia en este colectivo de mayor edad. Así, se halló una prevalencia de anemia del 24%, y destacó que los pacientes anémicos presentaban en el análisis multivariable más dependencia según el IB y más comorbilidad según el índice de Charlson. También se confirmó el peor pronóstico asociado a la anemia, y así la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con anemia a los 3años de seguimiento32.

A los 3 años de seguimiento de la cohorte Octabaix el 17,3% de sujetos habían muerto. La tasa anual media de mortalidad era del 5,7%, distribuyéndose en 4,9% al primer año, 5,8% al segundo año y 6,7% al tercer año35.

Dos fueron las variables identificadas en el análisis al tercer año como factores predictores de mortalidad: tener una peor funcionalidad para actividades instrumentales y mayor número de fármacos de prescripción crónica. Todas ellas eran variables básicas de la recogida de datos de la valoración geriátrica en estas personas.

Por otra parte, se ampliaron los análisis de mortalidad para evaluar su posible asociación a situaciones especiales, como son la presencia de un déficit de vitaminaD (25(OH) D3) o de un fenotipo de inmunosenescencia. Así, en las personas de edad avanzada la presencia de un fenotipo inmunológico de riesgo (cociente células linfocitos CD4:CD8≤1) se ha correlacionado con elevadas tasas de morbimortalidad; sin embargo, la inversión del cociente CD4:CD8 no se asoció a mortalidad a los 3años en el grupo estudiado36. En cuanto a la posible relación entre los valores de 25(OH) D3 y el riesgo de muerte, se comprobó que a los 3años no existía correlación entre dichos valores y la mortalidad global o mortalidad cardiovascular36. Probablemente futuros estudios de muestras más amplias serían necesarios en dicho grupo poblacional para confirmar ambos resultados.

En los estudios de seguimiento que evalúan periodos más prolongados se habían reportado tasas de mortalidad del 42% a los 5años, y del 48% después de 6años de seguimiento38. La cohorte Octabaix confirmó con porcentajes similares estos datos. Así, a los 5años de seguimiento 138 (42,1%) sujetos habían muerto, siendo la tasa anual de mortalidad al quinto año del 14% y la global del 8,4%. Persistieron en el análisis de seguimiento como factores predictores de mortalidad una peor funcionalidad para IL, y también una mayor comorbilidad global según el índice de Charlson. De esta manera, los factores inicialmente asociados: anemia, colesterol, cociente CD4:CD8 y vitaminaD perdieron su significación como predictores de mortalidad a los 5años en este grupo.