Por un lado, la VGI aporta más información que el método tradicional empleado hasta ahora en la toma de decisiones en Oncología: la situación basal medida mediante el Eastern Cooperative Oncology Group-Performance Status (ECOG-PS)15. Según el estudio de Repetto et al.15, hay un elevado porcentaje de ancianos que, a pesar de tener una buena situación basal medida mediante ECOG-PS (PS<2), presentan comorbilidades (13%), deterioro cognitivo y/o emocional (30%), dependencia en actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (9,3%) o en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (37,7%). Es decir, la VGI añade información a la aportada simplemente por el índice ECOG-PS y puede ser clave antes de decidir si tratar o no a un anciano con cáncer.

La VGI permite detectar déficits en el anciano oncológico que, de otra forma, pasarían desapercibidos (fig. 2)6,14–19,21,32,33. La importancia de detectar tales déficits radica en que posteriormente se puede intervenir sobre los mismos para intentar revertirlos y para mejorar la situación del anciano. Este es un paso clave en la VGI.

Figura 2.

Prevalencia de déficits detectados por la valoración geriátrica integral en población anciana oncológica6,16–21,23,34,35.

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; VGI: valoración geriátrica integral.

(0.21MB).

Una de las toxicidades de la quimioterapia más temidas por el paciente anciano es el deterioro funcional y, por ende, la dependencia funcional. El riesgo de que el anciano experimente este tipo de toxicidad se asocia a determinados componentes de la VGI, en especial, a su situación funcional basal34–36, el estado nutricional35, la polifarmacia36 y el estado anímico34. Para anticiparnos a la situación de dependencia funcional, resulta interesante evaluar basalmente, al menos, esos 4 dominios de la VGI, e iniciar maniobras de intervención para revertir los déficits detectados a este nivel, y así, prevenir la aparición del deterioro funcional por la quimioterapia.

Otra de las aplicaciones y utilidades de la VGI es la predicción de toxicidad por la quimioterapia. Así, por ejemplo, en ancianas con cáncer de mama37, el riesgo de toxicidad severa al tratamiento depende del número de dimensiones patológicas o deficitarias de la VGI. Por otro lado, multitud de estudios han analizado la relación entre la existencia de déficits en dominios concretos de la VGI y la aparición de toxicidad a los citostáticos7,38. En este sentido, de forma específica, se han creado 2 índices que permiten predecir la toxicidad de la quimioterapia utilizando parámetros relacionados con el paciente, con el tipo de tumor, con el tipo de quimioterapia, con datos analíticos y con la VGI. Se trata del índice de Hurria et al. (Cancer and Aging Research Group)39 y el índice de Extermann et al., denominado índice CRASH por The Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients score40. Ambos refuerzan la importancia de la VGI como herramienta predictora de toxicidad a la quimioterapia.

El índice elaborado por Hurria et al. indica que el déficit auditivo, la presencia de caídas en los últimos 6 meses, la necesidad de ayuda para la toma de medicación, la dificultad para caminar el trayecto de una manzana o tener una baja actividad social como consecuencia de problemas físicos o emocionales, todos ellos datos derivados de la VGI, se asocian a toxicidad severa de la quimioterapia39,41.

Otro índice, publicado con posterioridad, es el creado por Extermann et al.40. Según este índice, los datos de la VGI que son predictores de toxicidad severa a la quimioterapia son las AIVD, el estado nutricional y la situación cognitiva. La información obtenida mediante ambos índices permite, en función del riesgo de toxicidad a la quimioterapia, identificar a los pacientes ancianos a los que la administración del tratamiento puede causar daños severos7.

Junto a estos índices, hay estudios que han puesto de manifiesto la asociación entre distintas dimensiones de la VGI y la toxicidad de la quimioterapia, destacando, de entre todos, el deterioro funcional29,42, la depresión29,42, el deterioro cognitivo29 y la comorbilidad43.

Otra de las aplicaciones de la VGI es la de predecir la mortalidad del anciano oncológico. De igual manera que ocurría con la toxicidad a la quimioterapia, son también varios los estudios que encuentran relación entre distintos dominios de la VGI y la mortalidad por quimioterapia7,38. Dichos dominios son el estado nutricional44–48, la situación funcional44,46,49, la cognición44,46,49, la comorbilidad44,46, el estado de ánimo44, la polifarmacia46 y la situación social46. Otro parámetro menos estudiado, pero que también se ha asociado de forma significativa con la supervivencia del anciano oncológico, es la fatiga49.

Una de las principales herramientas para predecir la mortalidad utilizando la información proporcionada por la VGI es el índice pronóstico Onco-Multidimensional Prognostic Index46. A partir de una serie de componentes de la VGI (situación nutricional, funcional, comorbilidad severa, situación cognitiva, consumo de fármacos y la presencia o no de un cuidador) y otras variables relacionadas con el paciente y el tumor se puede clasificar a los pacientes en aquellos con bajo riesgo de mortalidad al año (riesgo del 2,1%), riesgo intermedio (17,7%) o alto riesgo de mortalidad al año (>80%). En los pacientes que pertenezcan a este último grupo, por ejemplo, la utilidad y la idoneidad de la quimioterapia serían controvertidas. Se trata, por tanto, de una herramienta muy útil en la toma de decisiones, que, de nuevo, se fundamenta en la VGI46.

También se dispone de un nomograma de predicción de supervivencia en ancianos oncológicos basado en parámetros de la VGI26, tales como la presencia de un estado de ánimo anómalo y un alto riesgo de desnutrición. Otros factores que integran dicho nomograma no están incluidos en la VGI; son: la situación basal (performance status), la edad, la hipoalbuminemia y el estadio tumoral avanzado.

La tabla 226,27,42,46,50,51 muestra algunas de las publicaciones más destacadas en relación con la VGI y la predicción de supervivencia del anciano oncológico.

Distintos autores han considerado que la presencia o no de determinados déficits en dominios concretos de la VGI permite clasificar en grupos a los ancianos oncológicos52. Además, en función del grupo en el que quede incluido el paciente se plantea un tipo de tratamiento u otro. Esta es una de las utilidades de la VGI que resulta más interesante, pero en la que existe menos unanimidad.

La primera de las aproximaciones a la clasificación del anciano oncológico y a la toma de decisiones se debe a Balducci y Extermann53. De forma empírica, consideraron 3 dominios de la VGI como «herramientas» mediante las que clasificar al anciano con cáncer. Dichos dominios son la situación funcional (ABVD y AIVD), la presencia de comorbilidad severa y la existencia de síndromes geriátricos. Estos autores consideran que los ancianos frágiles (pacientes dependientes en ABVD y/o con comorbilidad severa y/o con síndromes geriátricos) no deben ser tratados con quimioterapia; en estos casos, recomiendan que el manejo sea sintomático53. Por el contrario, los pacientes fit o «aptos» no presentan déficits en ninguna de esas dimensiones y pueden tratarse con el mismo régimen que un paciente joven; por último, los pacientes «vulnerables», que se encuentran en una situación intermedia, deben tratarse con un régimen adaptado53. Esta aproximación ha sido la más empleada hasta el momento actual.

Aunque la toma de decisiones basada en la propuesta inicial de Balducci y Extermann se estableció de forma empírica, recientemente un ensayo multicéntrico fase iii, centrado en ancianos con cáncer de pulmón en estadios avanzados, ha mostrado, con significación estadística, que la clasificación en grupos basada en la VGI y la toma de decisiones terapéuticas basada en dicha clasificación, en comparación con la toma de decisiones basada en la edad y el ECOG-PS, permite reducir la aparición de toxicidad global en un 7,8% (p=0,015), la trombocitopenia severa grado 3-4 en un 4,2% (p=0,04) y la interrupción de la quimioterapia por toxicidad de la misma en un 7% (p=0,007), si bien es cierto que no hubo diferencias significativas en cuanto a la aparición de toxicidad global grado 3-4 entre los pacientes tratados en función a su ECOG-PS o los tratados en función a la clasificación dada por la VGI (p=0,41), así como tampoco hubo ningún beneficio en la supervivencia global ni en la supervivencia libre de progresión en aquel grupo en el que las decisiones se tomaron a partir de la VGI54. En este estudio, para la clasificación de los pacientes se empleaban 2 dimensiones más de la VGI que las recomendadas por Balducci y Extermann: el estado cognitivo (medido mediante el Mini-Mental State Examination) y el estado de ánimo (medido mediante Geriatric Depression Scale)54. En cuanto a las decisiones terapéuticas tomadas en este artículo para cada grupo de pacientes, se correspondían con las decisiones propuestas por Balducci y Extermann53.

Posteriormente, se han establecido otras clasificaciones de ancianos oncológicos, entre las que destaca aquella basada en clases latentes de Ferrat et al.55. Esta clasificación se obtuvo mediante el citado método estadístico, el de las clases latentes, por lo que ya no se trata de una clasificación basada en criterios empíricos ni arbitrarios. Según estos autores, el anciano oncológico puede catalogarse en 4 grupos, que se asocian con el riesgo de mortalidad anual, con el riesgo de hospitalización no prevista a los 6 meses y con el riesgo de recibir tratamiento paliativo planificado. Conviene destacar que el último grupo, que representa el 21% de la población anciana, se correlaciona con el grupo de ancianos frágiles planteado por Balducci y Extermann, y se asocia a una esperanza de vida extremadamente corta y al uso de tratamiento paliativo. Por otro lado, el primer grupo se correlacionaría con los pacientes definidos como fit por Balducci, y los otros grupos restantes, denominados por Ferrat et al. como malnourished y como patients with cognitive and mood impairment, se corresponden con el grupo de «vulnerables» de Balducci y Extermann55. Los autores no añaden ninguna recomendación terapéutica en estos grupos, aunque sí consideran, como se ha dicho, que en el último grupo solo sería posible un manejo paliativo. Tampoco se sabe cuál es la correlación entre cada uno de ellos y el riesgo de toxicidad de la quimioterapia. Se trata de una clasificación muy prometedora.

Otra forma de clasificar al anciano oncológico y, por ende, de identificar al paciente frágil entiende la fragilidad como una acumulación de déficits. Dicho índice de fragilidad (deficit-accumulation frailty index o índice DAFI) se construye a partir de un total de 51 variables, 46 de las cuales se obtienen de la VGI; en cuanto al resto de las variables, 4 corresponden a parámetros de laboratorio y otra es una variable demográfica. Según este índice, los ancianos frágiles tienen más riesgo de hospitalización, de presentar toxicidad severa a la quimioterapia (grado≥3) y de no completar el tratamiento56. Se trata, por tanto, también de una clasificación muy interesante.

En el año 2010, un grupo de expertos de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica propuso otra clasificación específica para ancianos con cáncer de próstata basada en la situación funcional (ABVD y AIVD), el estado cognitivo (Mini-Mental State Examination), el estado nutricional y la comorbilidad, de la que se han hecho ya 2 actualizaciones más57–59. En la clasificación del año 2010, los pacientes fit son aquellos sin comorbilidad severa, funcionalmente independientes y sin malnutrición; en estos pacientes, el tratamiento debe ser el mismo que en el caso de un paciente joven. Por otro lado, los ancianos «vulnerables» son aquellos con comorbilidad no controlada, con dependencia, al menos, en una AIVD, con riesgo de malnutrición y en los que sea posible revertir los déficits tras una intervención geriátrica; en estos pacientes, tras haber sido revertido el déficit, se administra el mismo tratamiento que en pacientes jóvenes. Los pacientes frail tienen 2 o más comorbilidades no controladas, con dependencia en, al menos, una AIVD y con malnutrición severa; este grupo, tras una intervención geriátrica, pueden recibir un tratamiento adaptado. Y por último, los pacientes too sick, que están encamados, con comorbilidades severas, deterioro cognitivo y enfermedad terminal, recibirán solo tratamiento paliativo57. En la segunda actualización que se hizo de estas guías, la correspondiente al año 201458, se añadió un método de cribado, el denominado G-8, con la finalidad de seleccionar a qué ancianos aplicarles la VGI. Posteriormente, en la última actualización de dichas guías59, aunque se sigue hablando de 4 grupos de pacientes, ya no se utiliza el G-8 como cribado, sino 3 dominios de la VGI, que son las ABVD, la comorbilidad y los síndromes geriátricos. Además, el manejo del paciente en función del grupo al que pertenezca varía según el año de publicación de dichas guías57–59. Así, por ejemplo, según las guías de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica 2010 y 2014, se propone que el anciano frágil sea sometido a maniobras de intervención que mejoren los problemas reversibles y, posteriormente, que se le administre un tratamiento adaptado57,58; sin embargo, en la última actualización de dichas guías, las publicadas en el año 201759, los pacientes frágiles deben ser tratados de igual forma que un individuo joven. Además, en estas últimas guías: a) se ha modificado la definición de anciano frágil empleada hasta el momento en Oncogeriatría, adaptándola a la definición empleada por Geriatría; b) no se utiliza el término de «anciano vulnerable», que había sido empleado en las versiones previas; c) en la fase inicial, se utilizan menos dominios de la VGI para clasificar al anciano oncológico que los empleados en las guías previas, y d) no se define cuál sería el papel de las herramientas de cribado, como el G-8, empleado en la guía anterior58.

Esta aplicación de la VGI, tan interesante a la vez que fundamental para optimizar la atención al anciano oncológico, deja aún muchas cuestiones abiertas y se precisan más investigaciones al respecto.