El envejecimiento poblacional se ha incrementado en los últimos años a nivel mundial, y este proceso se caracteriza por una pérdida progresiva de la reserva homeostática de los diferentes sistemas1. A medida que transcurre el proceso de envejecimiento se producen modificaciones en el estado de salud físico y psicológico de las personas mayores2. Esto se extrapola a la mayor latencia al sueño, la dificultad para su mantenimiento, como también la eficiencia de este proceso3,4.

El sueño es un proceso natural, variable, de gran importancia para el ser humano5. Es considerado fundamental en las funciones metabólicas, mentales y hormonales, entre otras6. Cuando se concilia el sueño el umbral de respuesta ante estímulos externos aumenta en comparación con la vigilia, y a nivel fisiológico se presenta una disminución en la presión sanguínea y la respiración6. El sueño en cantidad y calidad adecuadas proporciona la recuperación del bienestar físico y mental, mejora el estado de ánimo, la concentración, la memoria y reduce el riesgo de accidentes6,7. Se ha demostrado una directa relación entre la calidad y cantidad de sueño adecuadas y las mejoras en la calidad de vida de las personas. Un déficit de este puede extrapolarse en el aumento de morbilidad física, psiquiátrica y deterioro de la función cognitiva8.

La calidad de sueño (CS) es variable en cada individuo, ya que depende de diversos factores tales como el organismo, el ambiente y el comportamiento, lo cual desencadena patrones de sueño corto, intermedio y largo. Las personas que duermen menos de 5horas son propensas a una condición física inadecuada9 y a ocasionar otros trastornos como la disminución de la respuesta a la glucosa, y con esto, una mayor prevalencia de padecer diabetes tipo 210,11. Por lo tanto, la CS posee una estrecha relación con la cantidad de horas dormidas, ya que una disminución de estas conlleva la privación total o parcial del sueño12. No obstante, el aumento en el número y cantidad de los despertares nocturnos y el mayor tiempo en cama generan un sueño ineficiente, denotado como mala CS. Dada la importancia de este constructo y las dificultades para su definición y cuantificación, se han desarrollado instrumentos de medición de la calidad del sueño, uno de ellos es el Índice de calidad de sueño Pittsburg (PSQI)13,14.

El insomnio es la dificultad de iniciar y/o mantener el sueño y es considerado como un trastorno, el cual aqueja principalmente a las personas mayores15,16. Se estima una prevalencia del 50% de este trastorno en mayores de 65 años16,17. Es importante clasificar el insomnio, ya que su diagnóstico oportuno genera estrategias adecuadas18, lo que evita el deterioro en la condición de salud19. Es por esto que resulta importante cuantificar la severidad del insomnio a través de escalas, como el índice de severidad del insomnio (ISI)20. Por lo anterior, el insomnio en la persona mayor debe estudiarse como un síntoma asociado a una entidad que deberá investigarse antes de otorgar un tratamiento sintomático21. No solo se debe reconocer el insomnio como un trastorno individualizado, sino que también hay que abordar otras dimensiones afectadas como mayor irritabilidad, cansancio, trastornos en la atención y memoria, riesgo de caídas y dependencia a psicofármacos22.

La privación total o parcial del sueño puede ser acumulativa, conduciendo al déficit en cantidad y calidad del sueño, generando una tendencia a quedarse dormido durante el día, interrumpiendo el proceso de vigilia12. Esta situación se denomina excesiva somnolencia diurna (EDS)23, la cual posee una prevalencia de un 27% en las personas mayores24. Existen diversos factores que pueden causar EDS y entre ellas se consideran: anomalías del sistema nervioso central (SNC), deficiencias en el sueño de carácter cuantitativo y cualitativo, desajuste circadiano del cuerpo con el entorno (trabajo por turno) y medicamentos que puedan aumentar la EDS25. Existen métodos para cuantificar de manera objetiva la excesiva somnolencia diurna, como por ejemplo la escala de somnolencia diurna de Epworth (ESE)26.

Hay factores relacionados a los estilos de vida que podrían afectar la calidad y cantidad de sueño en este grupo etario, como son la insuficiente actividad física y un exceso de siestas durante el día27. Los niveles bajos de actividad física en personas mayores representan un riesgo significativo de los síntomas de insomnio incidente28. La actividad física y el ejercicio físico se utilizan de manera intercambiable, pero no son equivalentes, ya que la actividad física es definida como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija un gasto de energía29. En cambio el ejercicio físico, por su parte, es una variedad de la actividad física, ya que este es considerado planificado, estructurado, repetitivo y realizado con un objetivo de mejora o mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud física30. Para que el ejercicio físico cuente con los efectos fisiológicos requeridos se debe determinar: la frecuencia, la intensidad, el tiempo y el tipo de ejercicio (FITT). Los componentes de este principio constituyen la dosis o cantidad de ejercicio necesaria para mejorar la salud, similar a una intervención farmacológica30.

El ejercicio físico puede ser utilizado como una herramienta no farmacológica, optimiza la calidad de vida y posee diversos beneficios, tales como el mantener y/o mejorar distintos sistemas tanto a nivel cardiopulmonar, como neuromuscular, metabólico y mental31. Además, se ha demostrado que la práctica de ejercicio físico regular se asocia a la mejora en la calidad del sueño y su estructura32. Por otro lado, realizar actividad física moderada como caminar alrededor de 6 manzanas por día se asocia con un menor riesgo de padecer insomnio33. En este sentido, algunas pautas de salud pública destacan que la actividad física de intensidad moderada por encima de 150 minutos a la semana genera beneficios para la salud, mitigando los factores de riesgo y el impacto de enfermedades metabólicas34. Los efectos que provoca el ejercicio físico con respecto a los trastornos del sueño son múltiples, llegando a reemplazar la terapia farmacológica35. Sin embargo, en la actualidad aún no existe una claridad en los parámetros a seguir, según la frecuencia, la intensidad, el tiempo y el tipo de ejercicio que permita su recomendación y prescripción para mejorar los trastornos del sueño en personas mayores. Debido a esto el objetivo de este estudio es determinar cuál es la dosificación óptima de ejercicio físico según la literatura existente y su efecto en la calidad de sueño, insomnio y somnolencia diurna en personas mayores, y así otorgar una alternativa no farmacológica a las personas mayores que padezcan trastornos de sueño.

La búsqueda inicial produjo 26 referencias, de las cuales 1135–45 fueron elegidas por el cumplimiento de los criterios de inclusión (tabla 1). Los resultados se presentan en función de 2 grandes categorías: a) contexto de la intervención y grupo estudiado; b) prescripción del ejercicio físico sobre la calidad del sueño, insomnio y somnolencia diurna en personas mayores.

Esta revisión muestra que la investigación del efecto del ejercicio físico sobre la calidad del sueño, insomnio y somnolencia diurna en personas mayores se ha incrementado, principalmente en la mejora de la calidad del sueño35,39–45. La literatura tiende a la prescripción del ejercicio físico de tipo aeróbico35–43, de baja a moderada intensidad35–43, con una duración de la sesión de 60minutos35,36,38,40,41,44,45, una frecuencia semanal de 3 veces35,36,40,41 y un tiempo mínimo de la intervención de 3 meses35,37,39–42,44,45. No obstante, existen algunos estudios que utilizan ejercicios de fuerza y equilibrio con resultados favorables en la calidad de sueño36,40,44,45, con una prescripción de intensidad baja a moderada, un mínimo de 3 veces por semana y un mínimo de 3 meses de intervención, lo que indica que podría ser una alternativa de tratamiento en vez de ejercicio aeróbico.

En cuanto a la descripción de la población de los estudios analizados, el rango etario de las personas mayores fue sobre los 55 años de edad. Respecto al género, los trastornos del sueño ocurren mayormente en mujeres, sobre todo en la etapa de la posmenopausia con una prevalencia de un 35% a 60%46. Esto podría atribuirse a alteraciones hormonales propias de mujeres en este rango de edad, como también a la insatisfacción de la percepción de una mala calidad del sueño47.

Dentro de los instrumentos de evaluación, el más utilizado es PSQI37,40,43–45. También se suman otras herramientas de evaluación de la calidad de vida37,38,40,45 y encuestas enfocadas a determinar otras variables como peso, estatura, estado de salud física y mental35,38,39,42. Aunque algunos estudios hacen alusión al insomnio, ninguno de ellos utilizó ISI. Este índice resulta de gran importancia para catalogar uno de los mayores síntomas observados en personas con trastornos del sueño. Podría ser que el uso del PSQI fuera lo suficientemente objetivo en la mayoría de los artículos para clasificar variables y grupos de investigación en el estudio del sueño.

En los tipos de estudios considerados hay un alto predominio de ECA35,37,38,40–45, que reflejan una alta calidad de las investigaciones analizadas. La variedad de muestras tipo ECA fluctuaron entre 23 y 1.042 personas mayores intervenidas. En cuanto al contexto de la intervención se aprecia que fueron realizados en su mayoría en la comunidad35,37,38,40,42, y solo un estudio se realiza en personas mayores institucionalizadas41. En este último estudio se refleja una mayor complejidad de análisis, comparado con intervenciones comunitarias debido a un incremento de la insuficiencia de la calidad del sueño de un 81% en institucionalizados48,49. Esto se debe a que las personas mayores pertenecientes a residencias de larga estancia permanecen largos periodos en cama y en ellos hay un aumento en el uso de sedantes hipnóticos49. Estas condiciones aumentan la prevalencia de discapacidad funcional en un 79,8% en dicha población50,51.

Los efectos del ejercicio físico comienzan a partir de la cuarta semana, llegando hasta reemplazar el uso de hipnóticos52. Algunos de los hallazgos más importantes y con efectos positivos (p<0,05) muestran cómo el ejercicio de tipo aeróbico, con intensidad baja a moderada, ayuda a la disminución de la latencia del sueño, al despertar nocturno y a la mejora de la calidad del sueño insuficiente35,38,40,42. Para que esto ocurra se debe recomendar ejercicio físico regular, lo que conlleva establecer pautas de ejercicio a través del principio FITT, a intensidades de baja a moderada, con una duración de 30minutos diarios, de 3 a 5 veces a la semana37,42,44 o 60minutos diarios, 238 o 3 veces por semana35,36,40,41. Lo anterior difiere con las recomendaciones generales de práctica de ejercicio físico de la OMS, ya que específicamente el ejercicio a intensidad vigorosa podría afectar la condición de las personas mayores que cursen con mala calidad de sueño, afectando aún más su situación32. No obstante, en los parámetros de prescripción descritos anteriormente no se reporta si los efectos producidos por el ejercicio físico se mantienen a largo plazo o solamente es momentáneo por el tiempo indicado en cada intervención. Ello implicaría realizar un seguimiento y un plan de tratamiento más extendido, para determinar el efecto del ejercicio físico con parámetros según el principio FITT sobre las alteraciones del sueño en calidad y cantidad, y el mantenimiento de los efectos a largo plazo.

Si bien la mayoría de las intervenciones utilizaron protocolos de ejercicio aeróbico, algunos estudios aplicaron ejercicios de fuerza y flexibilidad, los cuales fomentan la calidad y cantidad de sueño40,44,53–55. Terapias como el ba duan jin, de intensidad baja a moderada, mejoran significativamente la duración de este a partir de la octava semana (p<0,001)40,44. Al cese de la intervención el efecto se mantiene por 12 semanas, lo cual promueve un estado de tranquilidad y mejora la función respiratoria a través de la relajación44. Por su parte, el yoga y el tai chi fomentan la fuerza muscular, el rango de movimiento activo, la marcha, el equilibrio, la movilidad, el bienestar físico y emocional53–55.

La intervención complementaria, de utilización de técnicas mixtas, se observó solo en un artículo, el cual combina trabajo aeróbico, fuerza y equilibrio. Este estudio utilizó gerontogimnasia, aquagym, Pilates y yoga, demostrando diferencias significativas en insonmio, hiperinsomnio, calidad de sueño y reducción del consumo farmacológico en personas mayores36. Además, los autores concluyen que la actividad física, en todas sus gamas, fomenta las propiedades cognoscitivas, actuando como un elemento preventivo y regulador de trastornos relacionados con el sueño36. Es entonces donde esta única referencia promueve la utilización de variadas técnicas de tratamiento con una de las diferencias significativas más altas, sosteniendo beneficios no solo en la calidad de sueño, sino también en aspectos psicológicos y cognitivos, los cuales podrían estar directamente relacionados con el estado de ánimo, la concentración y la estabilidad psíquica, la cual se complementaría con un buen estado físico.

En cuanto a la somnolencia diurna se encontró solo un estudio de tipo descriptivo que tenía por objetivo determinar la asociación entre la somnolencia diurna, el ejercicio y la función física en personas mayores39. Dicho estudio obtuvo por conclusión que la somnolencia diurna en las personas mayores se asocia con alteraciones funcionales físicas y disminución de la frecuencia del ejercicio39. Por lo mismo, este estudio clarificó el impacto del ejercicio físico en las personas mayores que presentan este trastorno específico del sueño, otorgando veracidad de los beneficios de un funcionamiento físico adecuado para mantener un estado de vigilia de mejor calidad.

Otro aspecto observado en algunos estudios es la relevancia del principio FITT36, el cual consiste en la prescripción de ejercicios dosificados similarmente a la utilización en fármacos. En el caso de la combinación del FITT con otras herramientas tales como la higiene del sueño, para el manejo de las alteraciones en el sueño en personas mayores, resulta clave para marcar pautas de tratamiento tanto a nivel preventivo como promocional35,37,38,44,45. Si bien la tendencia general es no recomendar ejercicios físicos antes de acostarse56, la higiene del sueño reviste un papel fundamental al momento de educar en este aspecto particular, y combinar ambas herramientas para mejorar la calidad del sueño, sin producir inconvenientes a la hora de dormir.

En consecuencia, se recomienda que la intervención de ejercicio físico en programas sociocomunitarios de corte gubernamental o iniciativas locales tengan dentro de sus objetivos de la intervención el manejo de las alteraciones del sueño en calidad y cantidad en personas mayores. Estos programas de ejercicios, tanto aeróbicos de baja a moderada intensidad, como los de flexibilidad y fuerza, por sí solos traen beneficios significativos a parámetros del sueño. No obstante, el uso de técnicas combinadas provee mucho mayor beneficio, no solo en reducir trastornos del sueño, sino también en el aspecto psíquico y mental. Además, esta revisión destaca la inclusión en la mayoría de los artículos de instrumentos de evaluación de fácil aplicación, en el contexto de la valoración geriátrica integral en el ámbito de la atención primaria, como es el caso del PSQI.

Dentro de las fortalezas de la presente revisión se considera que la intervención de ejercicio físico en personas mayores con problemas en la calidad y cantidad del sueño tiene efectos positivos en este. Sin embargo, los protocolos de intervención clínica tienden a no prescribir el ejercicio físico como una alternativa ideal para el tratamiento de los trastornos del sueño, observando el uso de fármacos, que podrían provocar efectos secundarios. Una de las limitaciones de este estudio fue la ausencia de intervenciones en el contexto de residencias y hospitales.

De acuerdo con lo encontrado en esta revisión se concluye que las personas mayores de 60 años que comienzan con trastornos del sueño en calidad y cantidad deberían realizar terapias basadas en ejercicios, utilizando variadas modalidades. Esto podría ser valioso en la disminución de efectos secundarios por parte del tratamiento medicamentoso, ya que los beneficios físicos, psicológicos y mentales se combinan de manera óptima para disminuir significativamente los trastornos propios del sueño. Terapias basadas en ejercicios dosificados y con parámetros según cada persona mayor, a través del principio FITT36, podrían ser los indicados para ser incluidos en protocolos de ejercicios exclusivos para alteración del sueño. También se establece que, en la mayoría de los estudios, el realizar ejercicio físico aeróbico con una frecuencia mínima de 3 veces por semana, de baja a moderada intensidad, durante 60minutos por sesión, con un mínimo de 3 meses de intervención, sería una de las modalidades más utilizadas para el tratamiento. No obstante, el beneficio de ejercicios de otras modalidades como de flexibilidad y fuerza, así como su combinación, también cumplirían con beneficios significativos para el alivio de alteraciones del sueño. En cuanto a las recomendaciones internacionales que brinda la OMS para personas mayores de 65 años, se debe excluir indicar la práctica de ejercicio a intensidad vigorosa, ya que esto podría afectar a las personas que comienzan con trastornos del sueño. Además, esta revisión otorga la necesidad de realizar futuras investigaciones dentro de ambientes como atención primaria, hospitales y residencias de personas mayores, para esclarecer diversos contextos de intervención y así lograr una visión clara de este tema en particular.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.