La infección por el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) denominada COVID-19 (coronavirus infectious disease) constituye una emergencia sanitaria a nivel mundial. Los primeros casos reportados fueron notificados en China el 31 de diciembre de 2019; desde entonces, los contagios y muertes se han multiplicado, alcanzando la actual categoría de pandemia, decretada por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 20201–3.

Las manifestaciones clínicas de la COVID-19 son variadas y principalmente implican al aparato respiratorio; los síntomas más frecuentes son fiebre, tos, disnea, dolor de garganta y rinorrea. Sin embargo, la afectación más grave es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)2–4. Además de las manifestaciones respiratorias, la infección grave por COVID-19 puede tener importantes implicaciones cardiovasculares. De hecho, se ha señalado que los pacientes con enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial presentan peor pronóstico3–5. Asimismo, se ha asociado a complicaciones tales como daño miocárdico agudo, arritmias y enfermedad tromboembólica2,6.

Aunque la relación existente entre la infección por coronavirus y la enfermedad cardiovascular es controvertida, podría ser atribuible a la relación que hay entre el SARS-CoV-2 y la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2)7. Se postula que el SARS-CoV-2 utiliza a la proteína ECA2, presente en la superficie de las células pulmonares, como puerta de entrada en la infección. Así, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA)/antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA2) producen un aumento de la expresión de la ECA2, lo que a nivel de las células pulmonares favorecería la entrada del virus, propiciando y agravando la infección5,8,9. Sin embargo, otras publicaciones apuntan a un probable papel beneficioso o, al menos, no perjudicial de estos fármacos10–12, existiendo actualmente la recomendación de no suspenderlos10–14.

España ha sido un país fuertemente castigado por la COVID-19; a 24 de junio de 2020 Castilla-La Mancha, con 17.965 casos y 3022 muertes, constituye la comunidad autónoma española con mayor tasa de mortalidad (145,6 muertos/100.000 habitantes), destacando la situación de Ciudad Real, que con 200,9 decesos por cada 100.00 habitantes representa la provincia con mayor tasa de mortalidad ajustada por población, datos notablemente superiores a la tasa nacional (60,8/100.000)15.

Esta enfermedad ha afectado en enorme medida a la población anciana, constituyendo una verdadera emergencia geriátrica15, algo que no es baladí, sobre todo si tenemos en cuenta que nuestro país es uno con una población más envejecida (aproximadamente 3.328.334 personas son mayores de 75 años)16. No en vano, la Organización de las Naciones Unidas sitúa a España como el país más envejecido del mundo para 205017, cuando se espera que la población octogenaria llegue a los 4 millones de habitantes, y hasta un 30% de la población sea mayor de 65 años17,18.

La evidencia acerca del impacto por COVID-19 en la población muy anciana es reducida. Se ha identificado la edad como predictor independiente de mortalidad, incrementado de manera importante el riesgo de muerte en los pacientes septuagenarios y casi triplicándolo en los pacientes octogenarios3,19. Estos resultados pueden atribuirse a la elevada comorbilidad, la alta prevalencia de demencia y síndromes geriátricos, la mayor fragilidad y la menor reserva fisiológica y funcional18. La población anciana es un colectivo muy vulnerable y heterogéneo, sin embargo, no está justificado emplear la edad como único criterio en la toma de decisiones. A este respecto, tanto el informe del Ministerio de Sanidad sobre los aspectos éticos en situaciones de pandemia SARS-CoV-2 del 2 de abril 2020 como la European Geriatric Medicine Society recuerdan que la edad avanzada no debe ser un criterio para excluir a pacientes de unidades hospitalarias especializadas y, en ningún caso, debe considerarse como criterio único para denegar o limitar la asistencia sanitaria20,21.

El presente trabajo pretende evaluar la evolución clínica del COVID-19 en población anciana (75-84 años) y muy anciana (≥85 años) en términos de mortalidad y factores pronósticos asociados (comorbilidad, parámetros clínicos y analíticos y tratamiento recibido).

El presente estudio evalúa las diferencias clínicas y pronosticas del COVID-19 entre la población anciana y muy anciana. Pertenecer al grupo pacientes muy ancianos, la hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica se asociaron a mayor riesgo de muerte. Por otro lado, los pacientes que recibieron tratamiento con anticoagulación terapéutica y ACA durante el ingreso mostraron menor riesgo de mortalidad.

A pesar de que actualmente no resulta fácil tener datos fiables acerca de cuál es la tasa de mortalidad global por COVID-19, distintas investigaciones la sitúan entre el 2 y el 5%3,22. En cualquier caso, se puede afirmar que la edad se asocia a un mayor riesgo de muerte. Así, diversos estudios realizados en cohortes chinas sitúan la tasa de letalidad en un 8% en pacientes de 70 a 79 años, y entre un 14,8-18,8% en mayores de 80 años3,23. En nuestro país, en el análisis de los casos de COVID-19 notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) hasta el 10 de mayo, se comunicó una tasa de mortalidad del 14% en pacientes entre 70-79 años y del 21,8% en pacientes>80 años24. En el presente estudio, se registró una tasa de mortalidad del 47,6%, cifra muy superior pero que, a diferencia de las previas, se ha calculado únicamente sobre pacientes ingresados y, por ello, con presumible peor situación basal y pronóstico.

Si bien el sexo masculino se ha asociado con mayor riesgo de muerte en algunos registros25, otros registros en población geriátrica no han observado estas diferencias26,27. Por otro lado, la hipertensión arterial, la diabetes y la enfermedad renal crónica se han asociado en algunos trabajos con mayor mortalidad3,28; el presente estudio identificó la hipertensión y la enfermedad renal crónica como factores de riesgo independientes de mortalidad. Por el contrario, no se observaron diferencias entre los pacientes no diabéticos y diabéticos, aunque se advirtió una tendencia de mayor riesgo en estos últimos.

En el presente registro, casi el 20% de la muestra sufrió SDRA grave sin existir diferencias entre grupos etarios, de forma similar a otras investigaciones que sitúan el desarrollo de formas graves de enfermedad en ancianos entre el 22,2 y 23,6%27,29. Asimismo, el presente estudio, al igual que otros en población anciana, relaciona las formas graves de enfermedad y la elevación de reactantes de fase aguda tales como la PCR y lactato deshidrogenasa con una mortalidad más precoz durante el seguimiento27–30.

Por otro lado, cabe destacar el alto porcentaje de pacientes hipertensos en la muestra (82,2%), muy superior al recogido en otras series de pacientes ancianos, donde oscilaba entre el 40-48% 23,31. La mayoría de los pacientes recibían como tratamiento ambulatorio IECA/ARA2. Al comparar a estos pacientes con el resto, no se observó peor puntuación en la escala CURB-65 ni mayor desarrollo de SDRA moderado-grave, tampoco se registró mayor elevación de marcadores inflamatorios ni depleción linfocitaria más acusada en la analítica, ni se observaron diferencias en el tratamiento recibido frente a la infección por SAR-CoV-2. El efecto del tratamiento con IECA/ARA2 previo y durante el ingreso presentó un efecto neutro sobre la mortalidad durante el seguimiento.

Desde que se descubrió que el SARS-Cov-2 emplea la ECA2 como puerta de entrada a nuestro organismo, el papel de la hipertensión y, sobre todo, el de su tratamiento con IECA/ARA2, ha estado en constante revisión7–12. Inicialmente se relacionó el empleo de estos fármacos con un peor pronóstico, dado que al alterar la expresión y disponibilidad de ECA2 se podría favorecer la entrada del virus5,9,10. Las últimas publicaciones, sin embargo, no relacionan el antecedente de toma de IECA/ARA2 con un aumento de mortalidad por la infección.

El papel que desempeñan otros antihipertensivos, como los calcioantagonistas, no ha sido tan bien estudiado. Los datos experimentales que relacionan el Ca2+ y SARS-CoV-2 son insuficientes. Sin embargo, algunos estudios recientes sobre otros coronavirus (con genoma análogo) como el SARS-CoV o el MERS-CoV, han destacado que en ambos casos el Ca2+ desempeña un papel fundamental en su capacidad infectiva. Los virus suelen secuestrar los canales y bombas de calcio de la célula huésped para liberar más Ca2+ intracelular participando activamente en el inicio y propagación de la infección32. En este sentido, el presente estudio apunta en la misma dirección que otros en población general y población anciana que relacionan el empleo de calcioantagonistas con un mejor pronóstico en la infección por COVID-1933,34. Sin embargo, es probable que, en nuestra muestra, parte del beneficio clínico observado no se deba al efecto bloqueante de los calcioantagonistas, sino a que no fueron administrados en pacientes con hipotensión, la cual se asocia a estados más graves de enfermedad y complicaciones como la insuficiencia cardiaca avanzada o la sepsis.

El tratamiento de nuestra cohorte frente al SARS-CoV-2 fue similar al realizado por los pacientes del mayor registro nacional de hospitalizados por COVID-19 hasta la fecha. El porcentaje de pacientes tratados con hidroxicloroquina, azitromizina, o anticoagulación tanto en dosis profilácticas como terapéuticas fue parecido, sin embargo, en nuestra muestra el tratamiento con lopinavir/ritonavir y corticoterapia sistémica fue menor35.

La alteración en los parámetros de la coagulación, sobre todo la elevación de dímero D, se han asociado a peor pronóstico, relacionándose con mayor riesgo trombótico y de mortalidad, por lo que el tratamiento anticoagulante se plantea como una opción terapéutica válida en pacientes hospitalizados por COVID36,37. Si bien la decisión de iniciar una terapia anticoagulante en el paciente anciano debe ser sopesada ante el riesgo de sangrado que puede suponer, el efecto protector de la anticoagulación detectado en el presente trabajo indica que este tratamiento es una alternativa eficaz frente a la coagulopatía derivada de la infección tal y como se ha reportado en otros estudios en población general38.

A pesar de constituir el colectivo más afectado y vulnerable, los estudios realizados en pacientes ancianos y muy ancianos son escasos, siendo este uno de los que reúne mayor número de pacientes hospitalizados, y el primero que explora el impacto del tratamiento con inhibidores del eje renina-angiotensina en la población geriátrica española hospitalizada por COVID-19. Los principales resultados obtenidos son concordantes con la mayoría de las publicaciones realizadas hasta la fecha. Sin embargo, el presente estudio no está exento de limitaciones siendo la principal de ellas su carácter observacional. Por otro lado, la incapacidad para garantizar una correcta adherencia terapéutica al tratamiento ambulatorio con IECA/ARA2, el carácter unicéntrico del estudio y la imposibilidad de reportar la valoración funcional de los pacientes son sesgos que amenazan la validez de nuestros resultados. Posiblemente motivado por la sobresaturación del sistema sanitario y la necesidad de atención médica por especialidades no geriátricas no ha sido posible realizar una adecuada recogida de variables como la carga de comorbilidad, la demencia moderada-severa o el grado de fragilidad, las cuales han demostrado desempeñar un papel importante en el impacto pronóstico del paciente geriátrico afectado por COVID-1939.

Los pacientes muy ancianos presentaron mayor riesgo de mortalidad. La hipertensión, la enfermedad renal crónica, la presencia de SDRA, la puntuación en la escala de CURB-65 y la elevación de PCR y lactato deshidrogenasa fueron identificadas como factores predictores independientes de mortalidad. En cambio, el empleo de anticoagulación terapéutica y tratamiento con ACA durante el ingreso se asociaron con mayor supervivencia en el seguimiento a corto plazo.

No se ha percibido ningún tipo de financiación para la elaboración del presente trabajo.

Los autores del presente documento declaran la ausencia de cualquier conflicto de interés relacionado con la publicación de este manuscrito.