En los últimos años, las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) aplicadas a la salud han evolucionado de forma vertiginosa. Esto ha supuesto un cambio en la relación entre paciente y médico, apareciendo la figura del «paciente empoderado», que hace referencia a una persona capacitada con información acerca de su enfermedad, implicada en el tratamiento y con poder e interés en contribuir y decidir sobre la misma (equipped, enabled, empowered and engaged)1.

Las tecnologías electronic Health (e-Health) combinan el uso de la comunicación electrónica y las TIC con usos clínicos, educativos, éticos y administrativos, con el objetivo de mejorar el sistema sanitario, promocionar la salud y permitir un mayor acceso sanitario a toda la población. Uno de sus componentes es el mobile Health o m-Health, definido por el Observatorio Mundial para la Salud como «aquella práctica médica o de salud pública cuyo soporte corresponde a dispositivos móviles, dispositivos de monitorización de pacientes, personal digital assistants o asistentes digitales personales (PDA) y otros dispositivos inalámbricos»2.

Estas tecnologías han sido utilizadas en la asistencia de una gran variedad de patologías físicas y mentales3,4. Entre ellas, la psicosis aparece como un ámbito de interés debido, principalmente, a la baja adherencia al tratamiento de estos pacientes, ya que un 70% abandonan el tratamiento antipsicótico a los 18 meses de iniciarse5. El uso de intervenciones m-Health, que permitan una evaluación continua, directa y personalizada, que doten de mayor protagonismo al paciente en su tratamiento, podría mejorar esta situación.

En los últimos 20 años, se han realizado un creciente número de estudios para aumentar la adherencia de pacientes con psicosis mediante el uso de aplicaciones móviles. No obstante, es difícil sacar conclusiones de dichos estudios, debido a las diferencias que presentan en cuanto a la selección de la muestra, al procedimiento de estudio o a la técnica empleada.

El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática de la literatura, que permita obtener una visión global del estado de la investigación en el ámbito de las intervenciones con aplicaciones móviles en pacientes con psicosis para la mejora de la adherencia al tratamiento.

Para llevar a cabo esta revisión se siguieron algunas de las recomendaciones y criterios de la declaración PRISMA6. Se seleccionaron estudios centrados en el análisis de la aceptabilidad, viabilidad, uso y posibilidades de intervención terapéutica mediante dispositivos móviles para el manejo de pacientes con psicosis. Los criterios de inclusión/exclusión que se utilizaron fueron los siguientes:

• 1)

  Consideramos intervenciones basadas en dispositivos móviles (PDA, teléfono móvil y/o teléfono inteligente o smartphone) aquellas que hacen uso de servicios SMS (short message service) y/o aplicaciones móviles (app). No se incluyen, por lo tanto, aquellas intervenciones móviles que únicamente utilizan servicios de llamadas telefónicas.

• 2)

  Se seleccionaron estudios con pacientes diagnosticados de trastorno psicótico según la definición y la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en sus ediciones cuarta y quinta (DSM-IV, DSM-IVR y DSM-5), incluyendo: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar y otras psicosis. Se incluyen estudios tanto con pacientes hospitalizados como en seguimiento en consultas externas.

• 3)

  Artículos publicados en lengua inglesa desde 1990 hasta 2016.

En la búsqueda de publicaciones, se hizo uso de las bases de datos PsycINFO, PubMed, Scopus, Medline, ISI Web of Knowledge y la base de datos bibliográfica del IME del CSIC. Se utilizaron los siguientes términos o palabras clave:«Cell phone AND schizophrenia», «Cell phone therapy AND mental health», «Mobile assessment AND treatment schizophrenia», «Mobile phone applications (apps) AND mental health», «Smartphone AND schizophrenia adherence», «The use of smartphone in antipsychotic adherence», «The use of smartphone in psychosis», «Cell phone AND psychosis» y «SMS AND psychosis».

El primer filtrado de publicaciones se realizó mediante la lectura de los títulos y resúmenes de los resultados ofrecidos por las bases de datos, comprobando si se ajustaban a los criterios anteriormente citados. En una segunda fase, se procedió a la lectura completa de los artículos no excluidos, para valorar su ajuste a nuestros criterios y se buscó, en sus referencias, nuevas publicaciones con las que completar nuestro registro (fig. 1).

Figura 1.

Resultados al aplicar el sistema de búsqueda y selección sistemática de artículos.

(0.34MB).

Para los artículos finalmente seleccionados se valoró: fecha de publicación, tipo de estudio, duración, objetivo, tamaño de la muestra, datos epidemiológicos de los pacientes (edad, sexo), método de evaluación (escalas), método de intervención m-Health, dispositivo móvil utilizado y resultados obtenidos. Estos datos se detallan en la tabla 1.

Como se muestra en la figura 1, inicialmente se identificaron un total de 431 artículos que se redujeron a 112 tras eliminar duplicados y publicaciones no dirigidas a pacientes con trastornos psicóticos. A continuación, se descartaron 92 publicaciones por no referirse a intervenciones clínicas sino a revisiones sistemáticas (57%), encuestas (10%) y protocolos de estudio y otros formatos de intervención (33%). Finalmente, se seleccionó una muestra de 20 artículos, de los que solo 17 eran intervenciones independientes7-26.

De estas intervenciones, el 35% fueron publicadas entre los años 2008-2014 y un 65% entre 2014-2016. El 75% realizaron un análisis de los datos cuantitativo, un 10% cualitativo y un 15% realizaron ambos tipos de análisis. La duración de estos estudios varía desde estudios transversales de un único día de intervención hasta estudios de seguimiento de 18 meses.

La media de participantes total por estudio es de 113. Sin embargo, eliminando los valores extremos de 2 estudios, que cuentan con unas muestras de 562 y de 558 sujetos, esta media se reduce a 63 participantes por estudio. La edad media total de los participantes es de 37,3 años. En el 90% de las intervenciones el porcentaje de hombres es superior al de mujeres, y el diagnóstico principal de los participantes es el de esquizofrenia, seguido del de trastorno esquizoafectivo.

Los métodos de evaluación predominantes son las escalas estandarizadas, no obstante, un 15% diseñaron sus propias escalas. Se diferencian 3 tipos de intervenciones: intervenciones mediante PDA (10%), mediante servicios SMS (25%) y mediante app para smartphone (50%). El 15% restante utilizaron intervenciones SMS y vía app de forma simultánea.

En cuanto a los objetivos, se diferencian 3 grandes conjuntos de intervenciones:

• 1)

  Análisis de calidad y usabilidad de intervenciones móviles: 11 intervenciones están dirigidas al análisis de la validez, viabilidad, usabilidad y utilidad de intervenciones con dispositivos móviles10,12,13,16,17,19-24.

  Cuatro estudios analizaron la usabilidad y viabilidad de sus intervenciones; entre ellos, Ainsworth et al.13 ofrecieron la posibilidad de escoger entre un servicio app y el uso de SMS y obtuvieron que los pacientes utilizaron un servicio app un 13% más que el de SMS. Ben-Zeev et al.16 observaron que la app FOCUS, para la mejora del automanejo de la enfermedad, fue utilizada el 86% de los días, con una aceptación del 90%, mientras que en su segundo estudio17, el 90% de los pacientes usaron y estuvieron satisfechos con un servicio de mensajería de texto. Finalmente, en el estudio de Macias et al.24 la app Wellwave, que promueve paseos diarios, fue utilizada el 94% de los días, aunque solo un 39% de las respuestas fueron confirmaciones a los avisos diarios de paseos de la realización de la actividad.

  Tres estudios analizaron la validez discriminativa de sus dispositivos. En el estudio de Moore et al.19 se mostró la validez de una aplicación móvil que implementa el UCSD Performance-Based Skills Assessment (UPSA), que evalúa la funcionalidad para discriminar pacientes con esquizofrenia (80%); en el de Blum et al.20 se confirmó la validez discriminativa de medidas momentáneas para evaluar el estado de ánimo depresivo, y en el de Palmier-Claus et al.10 se concluyó la validez, consistencia interna y sensibilidad al cambio de la app ClinTouch, que monitoriza síntomas psicóticos y afectivos.

  Finalmente, en 4 estudios se realizó un análisis de las percepciones y opiniones de los pacientes tras utilizar diferentes tipos de intervenciones móviles. En el estudio de Palmier-Claus et al.12, los participantes preferían usar una app móvil frente a un servicio de SMS, y se quejaban de la repetitividad de los mensajes y de los efectos negativos de estar constantemente focalizando la atención en sus síntomas. En el estudio de Forchuk et al.21, los participantes manifestaban que las funciones más útiles de la app Lawson Smart Record eran el recuerdo de citas, mientras que sus quejas se referían a los excesivos mensajes y a la laboriosidad de uso del sistema. En el estudio de Kauppi et al.22, los pacientes muestran preferencia por avisos relacionados con el ocio (42%) y medicación (30%). Y para finalizar, en el estudio de Kannisto et al.23, un 98% de los pacientes consideran que los servicios SMS son fáciles de usar, y un 13%, que pueden causar daño.

• 2)

  Mejora de la adherencia, síntomas y reducción de hospitalizaciones: 5 intervenciones están dirigidas al aumento de la adherencia al tratamiento antipsicótico, mejora de la sintomatología y reducción de hospitalizaciones7-9,11,25.

  Dos estudios utilizaron SMS para mejorar la adherencia a la medicación: el estudio de Granholm et al.9, que aumenta la adherencia a la medicación y mejora otros síntomas de la esquizofrenia (socialización y alucinaciones auditivas) mediante una intervención móvil cognitivo-conductual, y el estudio de Montes et al.11, que mediante SMS que recuerdan la toma de medicación aumenta la adherencia, aunque los resultados no se mantienen tras su retirada. Dos estudios buscan reducir el número de hospitalizaciones mediante la aplicación ITAREPS: en el primer estudio de Spaniel et al.7, en el 2008, se obtuvo una reducción del 77%, mientras que en el estudio de 201525 no se observaron diferencias significativas entre los participantes que usaron esta app y los que no. Finalmente, la intervención de Pijnenborg et al.8 utilizó SMS para aumentar la funcionalidad de pacientes psicóticos, obteniendo una mejora del 77% en el cumplimiento de objetivos.

• 3)

  Análisis de la sintomatología del paciente: 4 intervenciones hicieron uso de dispositivos móviles para medir variables clínicas relacionadas con el afecto y pensamiento del paciente14,15,18,26.

  Dos estudios analizaron pensamientos autolesivos: el estudio de Palmier-Claus et al.14 observó una relación entre un empeoramiento en las alucinaciones auditivas y los pensamientos autolesivos, mediada por el grado de paranoia. Deep et al.26 observaron que los pacientes con síntomas autolesivos presentaban mayor afecto negativo cuando estaban solos y predecían mayor soledad en el futuro. Dos estudios analizaron los afectos de los pacientes: en el estudio de Kimhy et al.15 se observó, mediante una app, que los pacientes experimentan más síntomas depresivos y psicóticos cuando están solos, y en el estudio de Brenner y Ben-Zeev18 se observó, mediante una PDA, que los pacientes sobreestiman las predicciones de sus afectos, principalmente los positivos.

  Finalmente, se ha analizado la calidad metodológica de las intervenciones mediante el uso de una escala Jadad que incluye: aleatorización, enmascaramiento/doble ciego y descripción de pérdidas en el seguimiento27. A dicha escala se ha añadido la variable existencia o no de «grupo control». Consideraremos estudios de pobre calidad los de puntuaciones inferiores a 3 puntos y de máxima calidad los de 5 y 6 puntos. Estos datos se detallan en la tabla 2.

  Tabla 2.

  Calidad metodológica de los estudios analizados

  Autor/Año	Aleatorizado	Doble ciegoa	Pérdidas	Adec. aleatorizadob	Adec. doble ciegoa	Grupo control	Total
  Spaniel et al., 2008	0	0	0	0	0	0	0
  Pijnenborg et al., 2010	1	0	1	0	0	0	2
  Granholm et al., 2011	0	0	1	0	0	0	1
  Palmier-Claus et al., 2012	0	0	1	0	0	0	1
  Montes et al., 2012	1	0	1	1	0	1	4
  Palmier-Claus et al., 2013	1	0	0	0	0	0	1
  Ainsworth et al., 2013	1	0	1	1	0	0	3
  Palmier-Claus et al., 2014	0	0	0	0	0	0	0
  Kimhy et al. 2014	0	0	1	0	0	0	1
  Ben-Zeev et al., 2014a	0	0	1	0	0	0	1
  Ben-Zeev et al., 2014b	0	0	1	0	0	0	1
  Brenner y Ben-Zeev, 2014	0	0	1	0	0	0	1
  Moore et al., 2015	1	0	1	0	0	1	3
  Blum et al., 2015	0	0	1	0	0	1	2
  Forchuk et al., 2015	1	0	1	0	0	1	3
  Kauppi et al., 2015	1	0	1	1	0	0	3
  Kannisto et al., 2015	0	0	1	0	0	0	1
  Macias et al., 2015	0	0	1	0	0	0	1
  Spaniel et al., 2015	1	0	1	0	0	1	3
  Deep et al., 2016	0	0	0	0	0	1	1

  0=no; 1=sí.

  a

  Doble ciego: es imposible en intervenciones psicosociales. Por ello, ningún estudio cumple este criterio ni el de adecuadamente doble ciego.

  b

  Adecuadamente aleatorizado: estudios en los que se indica el método de aleatorización (tabla de números aleatorios generada por ordenador, lanzamiento de una moneda, sobres bien barajados, etc.).

  Ningún estudio alcanza la máxima calidad metodológica, siendo la falta de enmascaramiento la principal limitación. El estudio que cuenta con mayor calidad en su metodología, con una puntuación de 4 en la escala Jadad, es el de Montes et al.11, seguido por los estudios de Ainsworth et al.13, Moore et al.19, Forchuk et al.21, Kauppi et al.22 y Spaniel et al.25, que cuentan con una puntuación de 3.

A lo largo de los 20 estudios analizados en esta revisión sistemática, se confirma el creciente interés clínico en las intervenciones mediante dispositivos móviles para pacientes con psicosis, ya que el 65% de los artículos encontrados en estos últimos 26 años fueron publicados entre los años 2014 y 2016. Esto es razonable pensando que la generalización del uso de dispositivos tipo smartphone en 2013 era solo del 21% en la Europa occidental.

Las intervenciones móviles se muestran a lo largo de los estudios analizados como una estrategia viable para pacientes con psicosis. La respuesta de los pacientes a las comunicaciones de los dispositivos es superior al 70% en los estudios que analizan esta variable9,10,13,15-18,24,25. Además, cuando se estudian las respuestas de los pacientes, la mayoría se muestran satisfechos con estas intervenciones, las encuentran útiles, beneficiosas y fáciles de usar8,9,12,13,16,17,23,24. No se ha observado que exista relación entre la sintomatología de los pacientes16 y su gravedad10 a la hora de responder a los avisos. Todo ello sugiere que estas intervenciones son adecuadas y bien aceptadas por los pacientes.

No obstante, y pese a los generalizados resultados positivos de las intervenciones, pequeños porcentajes de pacientes (10-12%) han expresado dificultades en el manejo de estos dispositivos16 y consideran que un excesivo número de comunicaciones por día puede resultar intrusivo y tedioso12,21. A su vez, en 2 estudios, una minoría de la muestra percibió que el registro continuado de síntomas aumentaba su preocupación y pensamientos acerca de la enfermedad12,23. Sin embargo, se tratan de casos aislados, que en ningún caso provocaron un empeoramiento en el estado de salud de los pacientes, por lo que no constituyen dificultades significativas y generalizadas.

La evaluación de los síntomas, cogniciones, afectos y conductas de los pacientes en tiempo real, mediante aplicaciones móviles, ha mostrado una buena validez y una alta correlación con medidas de evaluación con escalas psicopatológicas tradicionales12,14,15,18-20,25. En cuanto a los beneficios de estas intervenciones en la mejora de la adherencia al tratamiento, reducción de hospitalizaciones y mejora de los síntomas psiquiátricos, los resultados son prometedores7-9,11,16. Todos los estudios que recogen información acerca de la sintomatología cuentan con un sistema de alarma para atender de forma urgente al paciente si este presenta ideación suicida o sintomatología que sugiera una recaída psicótica. Estos beneficios aumentan con el mayor uso del dispositivo y se reducen tras retirarlo, mientras que las mejoras en las actitudes hacia la medicación, relaciones sociales y síntomas se mantienen a lo largo del tiempo9,11.

Estos estudios cuentan con múltiples limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. En primer lugar, la calidad metodológica de los estudios analizados es bastante baja. Esto es debido a la naturaleza de las intervenciones psicosociales, que impide el uso del enmascaramiento, y a la falta de aleatorización en la selección de la muestra de algunos estudios. En segundo lugar, la duración de los estudios y el tamaño de la muestra son muy reducidos en algunos casos, siendo insuficiente para obtener resultados concluyentes y generalizables. En tercer lugar, el 25% de las publicaciones incluyen un análisis cualitativo de los datos que, aunque puede aumentar la validez interna, es más susceptible a sesgos por parte del paciente y dificulta la validez externa de las conclusiones. En los casos en los que se utiliza escalas para medir la aceptabilidad y usabilidad de los dispositivos, dichas escalas no están validadas para salud mental ni para esquizofrenia en particular. En cuarto lugar, como destacan Ben-Zeev et al.17, los pacientes responden a las comunicaciones del dispositivo sin supervisión del personal médico, por lo que no se puede controlar directamente la calidad y el contexto emocional y social de estas respuestas.

En esta revisión se ha mostrado la potencial viabilidad, usabilidad, aceptación, validez y beneficios, para la salud mental del paciente, del uso de intervenciones móviles en la mejora del automanejo y tratamiento de los trastornos psicóticos. Estos dispositivos permiten el registro en tiempo real, no solo de los síntomas del paciente, sino del ecosistema relacionado con los mismos, constituyendo una medida más fiable que los registros retrospectivos llevados a cabo en las consultas, sobre todo si el paciente presenta deterioro cognitivo20. Así, pueden ayudar a mejorar la calidad de las decisiones clínicas y facilitar a los pacientes el dar una visión más ajustada de sus experiencias18. A su vez, permiten reducir la distancia entre la investigación y la práctica clínica y entre el paciente y el personal sanitario17. No obstante, un problema de estos estudios son las cuestiones éticas-prácticas respecto a la confidencialidad y al uso de los datos. En los estudios en que se recogen datos clínicos, dichos datos son solo accesibles por el personal investigador a través de una clave específica. Esto resuelve el problema de la confidencialidad, pero deja pendiente la traslación de los datos de investigación a la práctica clínica. Finalmente, la detección precoz de los síntomas mediante los sistemas de registro en tiempo real y la reducción de las visitas a la consulta podrían suponer un ahorro económico en los servicios sanitarios (sobre todo en la prevención de hospitalizaciones). Sin embargo, no conocemos ningún estudio económico que demuestre la eficiencia (buena relación coste/efectividad) de estos dispositivos.

Se necesitan futuras investigaciones, de mejor calidad metodológica, que analicen la fiabilidad de estas intervenciones y que permitan generalizar los beneficios citados anteriormente. A su vez, no se ha estudiado el efecto a largo plazo de estas intervenciones y si los resultados e implicación de los pacientes se mantienen a lo largo del tiempo. Finalmente, en respuesta a las quejas manifestadas por los pacientes, resulta imprescindible desarrollar en un futuro dispositivos sencillos y manejables en colaboración directa con el propio paciente. Los principales objetivos de estos dispositivos deberían ser: en primer lugar, lograr una adecuada integración de estas aplicaciones en la vida de los pacientes sin provocar interferencias en su vida cotidiana y, en segundo lugar, ajustarlos a sus necesidades e intereses específicos22-23.

Beca de ayuda «Prometeo» de la Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana.

No conflicto de intereses.