La prevención de las agudizaciones de la EPOC (AEPOC) es un objetivo prioritario en el manejo de la enfermedad por el impacto negativo que tienen en el curso de la misma. Esta prevención se basa en el correcto tratamiento de la enfermedad de base, la vacunación antigripal y antineumocócica, el tratamiento antibiótico erradicador de las agudizaciones, la rehabilitación respiratoria, el abandono del hábito tabáquico y la educación del paciente para el autocuidado de la enfermedad.
Correcto tratamiento de la enfermedad de baseBroncodilatadoresβ2-agonistas de larga duración (LABA)La mayor parte de ensayos clínicos de eficacia de los LABA en EPOC no han considerado como su principal objetivo evaluar la tasa de agudizaciones agudas (EA), sin embargo, se ha demostrado que los LABA reducen las AEPOC en un 20% comparados con placebo1.
Anticolinérgicos de larga duración (LAMA)En pacientes con EPOC estable, moderada o grave, se ha demostrado que el tratamiento durante 6 meses con tiotropio se sigue de una reducción del 20-25% en la tasa global de AEPOC, sin diferencias estadísticas con los LABA2. También se ha encontrado mayor tiempo hasta la aparición de la primera agudización, menos tasa y días de duración de las EA, menos días de antibióticos en la AEPOC, menos visitas no programadas y menos hospitalizaciones y días de hospitalización por la AEPOC3. Recientemente se ha publicado un estudio que concluye que tiotropio es más eficaz que salmeterol para prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC de moderada a muy grave4.
Corticosteroides inhaladosEl uso continuado de corticoides inhalados (ICS) produce una reducción en la tasa de AEPOC de alrededor del 30% en pacientes con obstrucción del flujo aéreo de grado moderado a grave, aunque es posible que este efecto esté infravalorado debido a que en los ensayos clínicos se excluyen a personas con mayor reversibilidad, que podrían beneficiarse de estos tratamientos, y también a los sujetos con enfermedad más grave que son incapaces de prescindir de esta medicación y poder entrar en los protocolos clínicos5,6.
RoflumilastHa demostrado que reduce el número de agudizaciones en pacientes con EPOC grave o muy grave, sintomatología de bronquitis crónica y agudizaciones frecuentes. Este efecto es mayor cuando se asocia a salmeterol o a tiotropio que usando estos broncodilatadores solos, produciéndose también en pacientes que ya están en tratamiento con corticoides inhalados6,7.
Combinaciones de inhaladoresEl tratamiento combinado LABA/ICS es más efectivo en la reducción de las agudizaciones comparado con los LABA8 y con placebo. Puhan et al.2 solo han demostrado una disminución de las agudizaciones con la combinación de β2-agonistas de acción prolongada y corticoides inhalados, frente a monoterapia con cada uno de ellos, en pacientes con FEV1 < 40%.
Con la triple asociación salmeterol, fluticasona y tiotropio, Aaron et al.9 no encontraron diferencias significativas en la reducción de las agudizaciones con respecto al tiotropio solo, aunque sí en el número de hospitalizaciones. Un estudio ha demostrado una reducción significativa del número de agudizaciones graves con la asociación budesonida, formoterol y tiotropio respecto al tiotropio solo10, aunque estos hallazgos tienen la limitación de la duración del estudio (3 meses).
MucolíticosEn cuanto a los mucolíticos, una revisión sistemática Cochrane11 demuestra una pequeña reducción del número de agudizaciones sobre todo en pacientes con agudizaciones frecuentes o prolongadas o que reiteradamente son ingresados en el hospital. La carbocisteína12 comparada con placebo ha demostrado una reducción de las agudizaciones. Esta reducción también ha sido observada con N-acetilcisteína en pacientes que no utilizan corticoides inhalados.
Vacunación antigripal y antineumocócicaLa vacunación se considera una estrategia para prevenir y reducir el riesgo de agudizaciones infecciosas. La vacuna de la gripe reduce las agudizaciones y la mortalidad en pacientes con EPOC13. El neumococo es uno de los gérmenes más frecuentemente implicados en las agudizaciones bacterianas de la EPOC. La vacuna antineumocócica polisacárida 23-polivalente es eficaz en individuos inmunocompetentes para evitar la enfermedad neumocócica invasiva y la neumonía bacteriémica, recomendándose en pacientes mayores de 65 años. En pacientes con EPOC menores de 65 años, la vacuna antineumocócica ha demostrado además ser eficaz para prevenir las neumonías de la comunidad, sobre todo en pacientes con FEV1 < 40%14. Hasta la fecha no se ha demostrado que en la EPOC la vacunación antineumocócica tenga impacto en la reducción de la morbimortalidad, y tampoco se ha demostrado una disminución en el número y gravedad de las agudizaciones agudas en pacientes con EPOC que han recibido la vacuna antineumocócica de 23 serotipos.
Tratamiento antibiótico erradicador en las agudizacionesUno de los objetivos del tratamiento antibiótico en las agudizaciones de origen bacteriano es la prevención de nuevas agudizaciones; para algunos autores, al conseguir la erradicación bacteriana se evitaría la estimulación inflamatoria de la colonización bacteriana que favorece la aparición de nuevas reagudizaciones15.
El uso profiláctico de antibióticos no se recomienda de forma sistemática, aunque tal vez sería útil en los pacientes con bronquitis crónica que tienen agudizaciones muy frecuentes, muchos días de discapacidad e ingresos recurrentes en el hospital, aunque esto necesitaría más estudios.
Rehabilitación respiratoriaSe han establecido los beneficios de la rehabilitación pulmonar en pacientes con AEPOC, reduciendo el número de ingresos hospitalarios y la mortalidad, y mejorando la calidad de vida tras una agudización16.
Abandono del hábito tabáquicoEl humo del tabaco afecta a los mecanismos de defensa pulmonar provocando un daño sobre el epitelio ciliar, aumentando la producción y viscosidad del moco y enlenteciendo el aclaramiento mucociliar. Estas condiciones promueven la colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior, lo que a su vez desencadena una respuesta inflamatoria que autoperpetúa el proceso y favorece la agudización.
Se sabe que el porcentaje de recaídas en el tabaquismo en la población general fumadora es elevada (70-80% en el primer año) y que en el grupo de los fumadores con EPOC estas cifras son aún mayores17.
Habría que intentar individualizar el tratamiento, considerando variables como la presencia de depresión, grado de dependencia tabáquica y gravedad de la afectación clínica y/o funcional. Dada la dificultad del abandono tabáquico total en los pacientes con EPOC, se ha demostrado que una reducción reglada del número de cigarrillos mejora tanto la sintomatología como la función pulmonar18.
Parece obvio, pues, que realizar intervenciones oportunas para conseguir el cese del hábito de fumar en los pacientes con EPOC conseguirá, entre otros beneficios, una disminución de la frecuencia, morbimortalidad y costes asociados a las AEPOC.
Educación del paciente para el autocuidadoLos planes de automanejo en la EPOC pueden reducir las hospitalizaciones y disminuir el uso de recursos sanitarios. Será tratada en la parte VII de este documento de consenso.
ResumenLa prevención de las AEPOC conllevaría la reducción de éstas, que son la principal carga de esta enfermedad, por el deterioro funcional y de calidad de vida y el coste económico que acarrean. Las medidas recomendadas por las guías de práctica clínica incluyen la vacunación antigripal y la vacunación antineumocócica de 23 serotipos; sin embargo, en los últimos años se está prestando atención a otras medidas que podrían ayudar a prevenir las AEPOC en estos pacientes.
Bernardino Alcázar Navarrete
Área Integrada de Gestión de Medicina. Unidad de Neumología. Hospital de Alta Resolución de Loja. Granada. NEUMOSUR.
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Inmaculada Alfageme Michavilla
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. NEUMOSUR. inmaculada.alfageme.sspa@juntadeandalucia.es
Francisco Javier Álvarez Gutiérrez
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital U. Virgen del Rocío. Sevilla. NEUMOSUR.
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Vidal S. Barchilon Cohen
Centro de Salud UGC Rodríguez Arias, San Fernando. Cádiz. Grupo de respiratorio de la SAMFYC.
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Pablo Berenguel Martínez
AIG Cuidados Críticos y Urgencias. Empresa Pública Hospital de Poniente. El Ejido. Almería. Grupo de Trabajo de Respiratorio de la SEMG.
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Antonio Bienvenido Rodríguez
DCCU La Janda-Litoral (UGC DCCU Chiclana-La Janda). Distrito APS Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz. Grupo de Urgencias de la SAMFYC.
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José Calvo Bonachera
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería. NEUMOSUR.
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Virginia Carrasco Gutiérrez
DCCU La Janda-Litoral. Distrito APS Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz. Grupo de Urgencias de la SAMFYC.
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Francisco Casas Maldonado
Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. NEUMOSUR.
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Juan Antonio Corrales Cruz
Centro de Salud Cisneo Alto-Las Naciones. Sevilla. SEMERGEN-Andalucía. jucocr@hotmail.com
Vicente Alfonso Corral Aliseda
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Adolfo Doménech del Río
UGC Enfermedades Respiratorias. HRU Carlos Haya. Málaga. NEUMOSUR. adomenec@separ.es
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Antonio Fernández Natera
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natera38@gmail.com
Antonio García Hidalgo
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Luis Rafael García Martínez
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Santa Lucía. Cartagena. Murcia. SEMES.
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Leovigildo Ginel Mendoza
Centro de Salud Ciudad Jardín. Málaga. GRAP. SEMERGEN-Andalucía.
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Francisco González Vargas
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. NEUMOSUR.
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Francisco Javier La Rosa Salas
UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Complejo Hospitalario de Jaén. SAMIUC.
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Antonio León Jiménez
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Cristina Lucas Fernández
U.G.C. DCCU. Distrito Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz. Grupo de Trabajo de Urgencias de la SAMFYC.
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Francisco Marin Sánchez
Servicio de Neumología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga. NEUMOSUR.
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Sonia María Martínez Cabezas
Unidad de Hospitalización Polivalente. Hospital de Alta Resolución del Toyo. Hospital de Poniente. El Ejido. Almería. Grupo de Trabajo de Respiratorio de la SEMG.
sonyheads@yahoo.es
Teodoro Montemayor Rubio
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. NEUMOSUR.
teodoro.montemayor@gmail.com
Ana Morán Rodríguez
UGC-DCCU de San Fernando. Cádiz. Grupo de Trabajo de Respiratorio y de Urgencias de la SAMFYC. GRAP.
anamoran@comcadiz.com
Luis Muñoz Cabrera
UGC de Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. NEUMOSUR. luis1494@separ.es
Francisco Ortega Ruiz
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital U. Virgen del Rocío. Sevilla. NEUMOSUR. francisco.ortega.sspa@juntadeandalucia.es
Pablo Panero Hidalgo
UGC Órgiva. Granada. SEMERGEN-Andalucía.
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Gerardo Pérez Chica
Servicio de Neumología. Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén. Jaén. NEUMOSUR.
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Inmaculada Pérez López
DCCU Janda Litoral. UGC Chiclana-La Janda. Cádiz. Grupo de Trabajo de Urgencias de SAMFYC.
inmapel@ono.com.
María José Rodríguez González
DCCU de la UGC Bahía. Distrito Cádiz-La Janda. El Puerto de Santa María. Cádiz. Grupo de Urgencias de la SAMFYC.
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Fernando Javier Sánchez Lora
UGC de Medicina Interna. Hospital Clínico-Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Grupo de Trabajo de EPOC de la FEMI. SADEMI. javiersanchezlora@yahoo.es
Cristóbal Trillo Fernández
Centro de Salud Puerta Blanca. Málaga. GRAP.
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Agustín S. Valido Morales
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. NEUMOSUR.
asvmtino@neumosur.net
José Manuel Varela Aguilar
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. SADEMI.
jmvarelaa@gmail.com
Dr. Diego A. Vargas Ortega
Unidad de Hospitalización Polivalente. Hospital de Alta Resolución del Toyo. Hospital de Poniente El Ejido. Almería. Grupo de Trabajo Respiratorio SEMG.
vdiegoa_@hotmail.com
Sociedades participantes
GRAP: Grupo de Respiratorio de Atención Primaria.
SAMIUC: Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias.
NEUMOSUR: Asociación de Neumología y Cirugía Torácica de Sur.
SEMERGEN-ANDALUCÍA: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria-Andalucía.
SADEMI: Sociedad Andaluza de Medicina Interna.
SEMES-ANDALUCÍA: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias-Andalucía.
SAMFYC: Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria.
SEMG-ANDALUCÍA: Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia-Andalucía.
recomendados
Medicina de Familia. SEMERGEN sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas