Gran parte de los enfermos a los que tratamos presentan más de una enfermedad y, a su vez, estas afectan a más de un órgano. Por ello, ha aumentado la polifarmacia y, como consecuencia, la probabilidad de prescripción inadecuada (PI)1 y la proporción de efectos adversos secundarios al tratamiento farmacológico. Un reciente meta-análisis calcula que están cercanas al 2%, siendo casi el 50% prevenibles2.

En pacientes mayores, evitar las consecuencias potencialmente graves de la PI se ha convertido en una prioridad. Se han publicado múltiples intervenciones para conseguir un uso apropiado de la polimedicación, sin resultados concluyentes3.

Un elemento esencial para el diseño de intervenciones es la utilización de herramientas de cribado que permitan detectar PI y alertar al prescriptor para su prevención. Existen multitud de criterios explícitos desarrollados en diferentes países4, si bien la mayoría presentan limitaciones, especialmente en el entorno europeo5 y en la población geriátrica.

Un grupo de investigación de Irlanda ha validado recientemente un nuevo conjunto de criterios explícitos para la detección de medicamentos potencialmente inapropiados en los mayores llamados STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Por el método Delphi, consensuó 65 criterios STOPP, que incluyen interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, y 22 criterios START, que identifican errores por omisión de tratamientos que probablemente beneficiarían al paciente6.

Estos criterios pretenden facilitar el análisis para mejorar la calidad y seguridad de la prescripción. Organizados por sistemas fisiológicos (fig. 1), pueden ser aplicados rápidamente, recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y los fármacos que aparecen en las historias clínicas informáticas de los pacientes. Además, conllevan implícitamente consideraciones farmacoeconómicas, por los gastos producidos como consecuencia de la morbilidad causada por problemas relacionados con la medicación5. Lo más innovador es su segunda parte, los criterios START, un aspecto hasta ahora olvidado de la PI de medicamentos.

Figura 1.

Organización de los criterios STOPP/START.

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Los criterios STOPP/START se validaron en diferentes países europeos en el marco geriátrico, y se han aplicado en España en el ámbito hospitalario y las residencias de ancianos. También fueron aplicados en el ámbito de atención primaria (AP) en Irlanda7 pero no en otros países. Los cambios en la evidencia científica son constantes y la prevalencia en multimorbilidad y/o polifarmacia en pacientes mayores podría ir en aumento. Por todo ello, nos proponemos valorar la adecuación de los criterios STOPP/START en AP, como paso previo a su futura aplicación en nuestro ámbito.

En la revisión bibliográfica en PubMed se obtuvieron 298 artículos, 600 en SCOPUS y 44 en Embase. Se revisaron los abstracts y se seleccionaron todas aquellas referencias bibliográficas publicadas hasta la fecha en relación con los criterios STOPP/START (n=10), publicados en España (n=6) o comparativos de distintas listas de PI (n=2) y un histórico relativo a la relación de reacciones adversas y PI (tabla 1).

De los 12 miembros que formaban el consenso de expertos, finalmente respondieron 11 panelistas al 100% de los 87 ítems del cuestionario enviado.

Tras analizar los cuestionarios, la mediana obtenida se situó entre 7 y 9 en todos los criterios STOPP y en todos los START excepto en el START E2 «Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento» (fig. 3) cuya mediana fue 6. El acuerdo fue indeterminado en el criterio E2 citado y en el STOPP G2 «Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia i.e. 1 o más episodios al mes». Por tanto, todos los criterios se consideraron apropiados para su aplicabilidad en AP salvo los 2 mencionados, cuya aplicabilidad es dudosa y que se debatieron posteriormente.

Figura 3.

Diagrama de cajas de los resultados de las puntuaciones de los criterios por los 11 expertos de la comisión.

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En la segunda ronda presencial se revisaron dichos criterios y las sugerencias realizadas por los expertos. Se debatieron aspectos relacionados con la interpretación de los criterios y las evidencias científicas publicadas recientemente. Las más reiteradas hacían referencia a los STOPP relativos al uso de antiagregantes plaquetarios en prevención primaria, pues habría que valorar otros factores de riesgo del paciente, y aquellos que tratan la interacción entre anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) al considerar que con determinados AINE la interacción no es importante. Entre los START, los que más controversia provocaron fueron los relacionados con los niveles de presión arterial para el tratamiento antihipertensivo, el uso de estatinas en diabetes y la necesidad de suplementar con calcio y vitamina D a pacientes con osteoporosis establecida. Los expertos coincidían en anteponer las recomendaciones higiénico-dietéticas al medicamento en los 2 primeros casos y valorar la ingesta de calcio y vitamina D en la dieta antes de dar suplementos.

Finalmente, y tras las 2 rondas, se consensuó:

• •

  Mantener STOPP G2 «Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia i.e. 1 o más episodios al mes».

• •

  Eliminar START E2 «Bifosfonatos en pacientes que reciben corticoesteroides orales a dosis de mantenimiento».

• •

  Eliminar START F3 «Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco)».

• •

  Modificar STOPP A9, A15, A16, A17 y E5 y START A1 y A2, que hacen referencia solo a la warfarina y añadir acenocumarol, de uso habitual en nuestro medio.

• •

  Introducir STOPP C6: valoración del uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) fuera de sus indicaciones autorizadas.

Se estableció así la versión de los criterios STOPP/START AP2012.

El estudio tuvo una duración de 10 meses, entre marzo y noviembre del año 2011.

El método RAND/UCLA ha demostrado su utilidad en la práctica y ha permitido identificar si un procedimiento es o no necesario en pacientes concretos9. Se basa en la síntesis de la evidencia científica y el juicio colectivo de un panel de expertos utilizando el llamado método Delphi modificado a 2 rondas8.

Ha sido utilizado en distintos países para crear otras herramientas de detección de PI en pacientes ancianos, como la PRISCUS10 en Alemania, en Noruega los criterios NORGEP11 y en Estados Unidos los definidos en el proyecto ACOVE12.

Estas técnicas para valorar la adecuación de un procedimiento sanitario han sido criticadas ya que sus resultados pueden variar dependiendo de la composición del panel de expertos seleccionado, lo que le puede restar fiabilidad. Para solucionar esta limitación se suelen incluir en el panel a profesionales de distintas disciplinas, como se ha tenido en cuenta en este trabajo. En nuestro caso, de los miembros que formaban el consenso de expertos, el pediatra declinó su participación porque la temática del estudio no formaba parte de su práctica clínica habitual; un internista de hospitalización a domicilio y un psiquiatra también se excusaron. Estos miembros fueron sustituidos, respectivamente, por 2 médicos de familia y un geriatra que anteriormente habían formado parte de la comisión, lo que minimiza los sesgos que pudiesen surgir por esta sustitución. En cuanto a su validez, es decir, si las indicaciones calificadas como adecuadas por el panel realmente lo son, se podría determinar analizando si los pacientes tratados de acuerdo a los criterios obtienen mejores resultados que aquellos que reciben otro tratamiento. En el caso de los STOPP/START, se ha realizado un ensayo clínico que confirma esta previsión13. Será interesante poder llevarlo a cabo en España, una vez demostrada su aplicabilidad.

Por los resultados de nuestro estudio, solo el criterio START E2 sería dudoso. Distintas guías establecen esta recomendación pero haciendo distinciones entre mujeres pre o posmenopáusicas según sea la dosis de mantenimiento del glucocorticoide. Los expertos de la comisión cuestionan su uso apropiado al considerar que la prevención con bifosfonatos dependería más del riesgo de fractura que del hecho de tomar corticoides. Dudan, además, del uso prolongado de bifosfonatos ya que su seguridad se ha cuestionado últimamente por la posible relación entre su utilización y un aumento de las fracturas atípicas subtrocantérea y en el eje del fémur en pacientes con osteoporosis14. En abril de 2011, la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitariospublicó una nota informativa con las modificaciones que se llevarían a cabo en las fichas técnicas y las recomendaciones a los profesionales.

Una sugerencia importante que hacen los expertos es cuestionar el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) para prevenir episodios cardiovasculares en pacientes diabéticos (START F3); es un tema controvertido, ya que mientras muchas guías de práctica clínica siguen recomendando su uso en esta población, cada vez son más los autores y las evidencias que ponen en duda su efectividad y destacan sus posibles efectos adversos. Un reciente meta-análisis con 6 estudios concluye que sigue sin ponerse de manifiesto el beneficio del AAS en prevención primaria en pacientes diabéticos15.

Se decidió añadir un criterio relativo a los IBP ya que el STOPP existente sobre su uso se consideró insuficiente (STOPP C4). En nuestro país, esta clase de medicamentos se utiliza de manera inadecuada con una frecuencia relativa del 63,6%, y su consumo se incrementó en el período 2000-2008 en un 200,8% lo que se asocia a un aumento en el consumo de AINE y al uso en indicaciones poco precisas como la dispepsia, la gastroprotección en pacientes polimedicados sin factores de riesgo, hernia de hiato o afecciones gástricas menores16. La seguridad de estos medicamentos que se consideraban prácticamente inocuos está en el punto de mira debido a la controversia relativa a su interacción con los antiagregantes del tipo clopidogrel o prasugrel17, al efecto rebote ácido tras la interrupción de su tratamiento18, a su asociación con el aumento de la infección por Clostridium difficile en pacientes hospitalizados19, a su relación con el riesgo de fractura osteoporótica20 y a la hipomagnesemia asociada a su uso prolongado21. Todas estas evidencias recientes hacen necesario revisar el uso apropiado de los IBP.

Lang et al.22 adaptaron los criterios a la versión francesa mediante una traducción-traducción inversa y una confrontación de expertos que hizo diferentes modificaciones de los mismos para su mejor aplicación en su país. Los franceses, al igual que nosotros, han hecho modificaciones en los criterios relativos a la warfarina y a los bifosfonatos si bien ellos no excluyen ni añaden ningún criterio a los ya existentes. También en los comentarios realizados a la versión de Delgado et al. se refleja la necesidad de adaptar el criterio de anticoagulantes a nuestro país añadiendo acenocumarol a la warfarina o sustituyendo por análogos de la vitamina K23. Coinciden con nuestros expertos en la necesidad de incluir en algunos de los criterios los nuevos medicamentos disponibles en el mercado como son el dabigatrán u otros antiagregantes como el prasugrel. Es llamativo que en ninguno de los 2 trabajos anteriores se haga referencia a la prevención primaria con AAS que fue uno de los criterios que más controversia provocó entre los miembros de nuestra comisión.

Esto demuestra la gran variabilidad en la práctica y en las guías de prescripción entre diferentes países24. Tal y como destacan Lertxundi et al.23, el hecho de tener una herramienta común para todos los países facilitaría la comparación de resultados, pero no se deben obviar las diferencias referentes a la disponibilidad de medicamentos en los distintos mercados pues se pueden pasar por alto prescripciones potencialmente inapropiadas. En nuestro territorio, el hecho de que uno de los criterios añadidos como es el uso de IBP en condiciones no autorizadas coincida con la realidad de que son el segundo subgrupo en porcentaje de facturación del país y de que las modificaciones realizadas para añadir el acenocumarol demuestra que nuestro panel de expertos es consciente de los problemas encontrados en la práctica diaria de la AP lo que hace transferibles los criterios al mismo ámbito nacional.

Diferentes estudios25,26 comparan la detección de PI entre los criterios STOPP y los Beers, que fueron recomendados en una reciente publicación PAPPS acerca de la polimedicación27. Pero los criterios americanos están centrados en los prescriptores de ese país, no están estructurados, no incluyen importantes referencias de PI y no presentan datos de eficacia en cuanto a reducción de reacciones adversas (RAM) o costes. Recientemente se seleccionaron los STOPP/START para su aplicación en pacientes con multimorbilidad28.

Debemos considerar los criterios no como una guía terapéutica, sino como una herramienta de apoyo a la prescripción, con propuestas basadas en la evidencia y adaptadas a la población de edad avanzada. Los fármacos a los que hace referencia son más habituales en el ámbito europeo que los de otras herramientas5.

Su presentación por sistemas fisiológicos, el alto grado de concordancia interobservadores y el bajo tiempo promedio necesario para su aplicación26 apoyan la consideración de los criterios STOPP/START como una herramienta de uso rápida, fiable y eficiente. Sus dificultades vienen dadas por la alta familiaridad que se necesita con los datos de las historias de los pacientes, información incompleta24, la prescripción inducida y el poco tiempo disponible diariamente en la práctica clínica29, aunque la prescripción informatizada podría evitarlas26.

La incorporación a la historia clínica electrónica facilitaría la auto-auditoría, técnica que ha demostrado ser una herramienta útil para mejorar la práctica clínica de los profesionales30. También es obligatoria la actualización periódica de estos criterios23, con la participación ineludible de los profesionales/sociedades científicas de AP en este proceso puesto que por ahora no hay ninguna organización implicada en su actualización.

Pero el futuro de estos criterios pasa por demostrar que podrán utilizarse clínicamente para mejorar la medicación de los pacientes, reducir la incidencia de RAM o reducir los costes de la farmacoterapia.

Concluimos, por tanto, que los criterios STOPP/START son idóneos para su aplicación en el ámbito de la AP en nuestro país si bien deben ir revisándose periódicamente para adaptarse a los cambios del mercado y las evidencias científicas.

Este estudio forma parte de un proyecto financiado por el FIS (EC 10/172).

Los autores afirman haber tenido en cuenta las instrucciones para los autores y no declaran ningún conflicto de intereses en este proyecto.