La diabetes mellitus es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, dada su elevada prevalencia, sus complicaciones crónicas y la gran mortalidad que conlleva. Actualmente la prevalencia de la diabetes en España es del 13,8% pero solo es conocida por el 7,8% de los pacientes, lo que implica la existencia de un 6% de la población que ignora que tiene diabetes1,2. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un incremento de 3-4 veces en la morbimortalidad cardiovascular (complicaciones macrovasculares) constituyendo esta la principal causa de muerte3. Las repercusiones de las complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y del pie diabético afectan notablemente a la calidad de vida de estas personas y comportan un elevado coste para el sistema sanitario. Diversos ensayos clínicos han demostrado que el control estricto de los niveles de glucemia reduce el riesgo de complicaciones vasculares en los pacientes con DM24,5.

Las diferentes guías y consensos para el abordaje de la diabetes preconizan unos objetivos de control y unas pautas de tratamiento dependiendo de las características de cada paciente6–9. A pesar de las recomendaciones, la inercia terapéutica y el incumplimiento terapéutico son responsables en muchas ocasiones de no conseguir los objetivos deseables10,11.

La aparición de nuevos fármacos para el tratamiento de la diabetes, su elevado coste, la seguridad del paciente, la adecuación de los tratamientos, el uso racional del medicamento y la creciente prevalencia de esta enfermedad preocupa a los gestores sanitarios por las implicaciones que estas circunstancias conllevan. La atención primaria de salud es el lugar idóneo para el control y seguimiento de los pacientes crónicos, y la diabetes es una de las enfermedades paradigmáticas de la cronicidad12. En la actualidad en las consultas de atención primaria son seguidas la mayoría de las personas con diabetes13. La variabilidad en los objetivos farmacológicos propuestos por las diferentes administraciones en el seguimiento de estos pacientes y la falta de evidencia científica existente para su aplicación y de datos recientes nos induce a la realización de este estudio.

Nuestro objetivo es describir el patrón de utilización de fármacos hipoglucemiantes en el ámbito de la atención primaria de Málaga entre los años 2008 y 2012.

Estudio descriptivo transversal de utilización de medicamentos realizado en atención primaria.

El distrito sanitario de Málaga comprende los municipios de Málaga capital, Rincón de la Victoria y Almogía; atiende a una población de 609.781 residentes con cobertura sanitaria pública, de los que 489.473 son mayores de 18 años (base de datos usuarios, año 2012). Es predominantemente urbana. Hay 373 médicos de familia. Están incluidas en el proceso asistencial integrado (PAI) Diabetes 42.060 personas (año 2012, programa informático Diraya).

Analizamos el subgrupo terapéutico ATC «A10 (fármacos usados en diabetes)». Los datos han sido aportados por la Unidad de Farmacia del distrito sanitario de atención primaria de Málaga. La unidad dispone de manera permanente de los datos de facturación de todas las farmacias, con datos pormenorizados de todos los profesionales. No se incluye la utilización hospitalaria, la privada, la de medicamentos sin recetas o no financiados, ni la realizada a cargo de mutuas. La utilización de los datos está regulada por el comité de ética del distrito sanitario.

Los datos se presentan como dosis diaria definida (DDD)/1.000 habitantes y día siguiendo la descripción de la OMS. Su definición completa es la siguiente14: la DDD es la unidad técnica de medida y comparación que equivale a la dosis media diaria de mantenimiento cuando se utiliza en su indicación principal, por una vía de administración determinada, expresada en cantidad de principio activo. Fue creada en un principio para realizar estudios de consumo puntuales, y se ha considerado que, además de esta finalidad, también puede usarse para el sistema de información permanente a prescriptores y gestores. El número de DDD tiene en cuenta la diferente aportación al consumo total de las diferentes dosificaciones y tamaños, describe el consumo cualitativamente y, al ser un valor adimensional, puede usarse perfectamente para comparar consumos de diferentes principios activos o subgrupos terapéuticos. Por supuesto, puede usarse para comparaciones internacionales, puesto que los valores de la DDD son oficiales en todo el mundo. A pesar de que puedan ser discutibles los valores de la DDD de un principio activo, esto no influye en la comparación de consumos de ese principio activo entre diferentes ámbitos (médico, zona básica de salud, área, país, etc.) o temporales (evolución mensual, interanual), y esta es precisamente una de las principales utilidades de un sistema de información de consumo farmacéutico. Los valores de la DDD para cada principio activo son los adoptados por el sistema ATC/DDD15.

Se recogieron los datos del periodo comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2012 (5 años).

Para el análisis, clasificamos los antidiabéticos orales (ADO) en biguanidas (metformina), sulfonilureas (glisentida, clorpropamida, glipizida, gliquidona, glimepirida, gliclazida, glibenclamida), glinidas (nateglinida, replaglinida), inhibidores de la alfa-glucosidasa (miglitol, acarbosa), glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona) e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4) (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina). Se diferenciaron también las combinaciones de fármacos orales (metformina/sitagliptina, metformina/vildagliptina, metformina/saxagliptina, metformina/rosiglitazona, metformina/pioglitazona, glimepirida/rosiglitazona, glimepirida/pioglitazona). Asimismo se consideraron los análogos del glucagon-like peptide-1 (GLP1) (exenatida y liraglutida) y la goma guar. Las insulinas se clasificaron en intermedias (lispro protamina e isofánica humana), mezclas (lispro/lispro protamina, soluble neutra humana/isofánica humana, asparta/asparta protamina), rápidas (asparta, lispro, soluble neutra humana, glulisina) y prolongadas (glargina, detemir).

Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de frecuencia.

La población total del distrito sanitario pasó de 605.530 a 609.781 habitantes (incremento del 0,4%), en el periodo de estudio. Sin embargo, el número de personas incluidas en el PAI diabetes pasó de 35.352 a 42.060 (incremento del 18,9%). La prevalencia de diabetes conocida fue el año 2012 del 6,9% (8,6% en población mayor de 18 años).

La evolución en la utilización de fármacos hipoglucemiantes (medidos en DDD) ha pasado de 12.453.443 a 14.144.817, con un incremento total de 1.691.374 (13,5%) y un aumento interanual progresivo (fig. 1). Los ADO aumentaron un 13,8% y las insulinas un 9,7%.

Figura 1.

Evolución de la utilización de hipoglucemiantes (dosis diaria definida y año).

(0.06MB).

En la tabla 1 se muestran de manera pormenorizada los datos del subgrupo terapéutico ATC «A10 (fármacos usados en diabetes)».

La evolución en la utilización de los ADO se muestra en la figura 2. Destacan el progresivo y continuado aumento en la utilización de metformina (49%), el progresivo descenso de las sulfonilureas (33%) y el gran incremento de los iDPP4. La metformina es el ADO más utilizado (6.655.923 DDD), seguido a gran distancia por sulfonilureas (2.188.214 DDD) e iDPP4 (1.482.574).

Figura 2.

Evolución de la utilización de fármacos hipoglucemiantes orales (dosis diaria definida y año).

(0.08MB).

En la figura 3 se reflejan los datos de la utilización de insulinas, con un apreciable incremento a expensas sobre todo de las prolongadas (38%) y las rápidas (40%), porque tanto las intermedias (27%) como las mezclas (7%) han ido disminuyendo. Las insulinas más utilizadas son las prolongadas, seguidas por las mezclas.

Figura 3.

Evolución de la utilización de insulinas (dosis diaria definida y año).

(0.08MB).

Los análogos de GLP1 (fig. 4) han experimentado un gran incremento, sobre todo en el último año y a expensas de liraglutida, aunque en números absolutos siguen siendo poco utilizados (125.930 DDD).

Figura 4.

Evolución de la utilización de GLP1 (dosis diaria definida y año).

(0.04MB).

Las combinaciones de fármacos orales (con metformina en la mayoría de las ocasiones) han experimentado un incremento continuado, sobre todo a partir del último año y en relación con la combinación con iDPP4 (sitagliptina [597.520 DDD] y vildagliptina [467.070 DDD]) (fig. 5).

Figura 5.

Evolución de la utilización de combinaciones hipoglucemiantes orales (dosis diaria definida y año).

(0.06MB).

La proporción en la utilización de insulina con respecto a la utilización de ADO ha permanecido estable durante estos 5 años (31%), apareciendo una curva de desarrollo casi plana en consumos totales al compararla con el total de tratamientos para la diabetes (fig. 6).

Figura 6.

Tipos de insulinas (dosis diaria definida y año).

(0.06MB).

El porcentaje de utilización de cada tipo de insulina (fig. 7) ha cambiado a lo largo de estos 5 años. En el año 2008 las mezclas eran las insulinas más usadas (39%), seguidas de las prolongadas (28%), intermedias (19%) y rápidas (13%). En el año 2012 ocupan el primer lugar las prolongadas (36%), seguidas de las mezclas (34%), rápidas (16%) e intermedias (12%).

Figura 7.

Porcentaje ADO/insulinas (dosis diaria definida y año).

(0.07MB).

Nuestro estudio se ha realizado en un solo distrito sanitario de atención primaria, de características predominantemente urbanas, por lo que la extrapolación de los datos a otras poblaciones debe ser evaluada cuidadosamente. Sin embargo, el tamaño de la población y el gran número de profesionales incluidos puede minimizar esta limitación. Por otra parte, no se analizan los datos de las recetas emitidas en el ámbito hospitalario, por la sanidad privada y otros tipos de aseguradoras, lo que hace que los datos reales de utilización de antidiabéticos pudiera ser mayor. Este hecho ocurre en la mayoría de los estudios, por lo que las comparaciones entre ellos pueden ser consideradas válidas.

La población del distrito se ha mantenido estable durante este tiempo, con un ligero incremento (0,4%), sin embargo el número de personas incluidas en el PAI diabetes ha aumentado en un 19%. Este hecho puede ser debido a varias causas: envejecimiento de la población, mejora en los sistemas de registros, aumento en los diagnósticos e inclusión de objetivos específicos de atención a las personas con diabetes en los acuerdos de gestión entre la Administración y los profesionales (PAI Diabetes). La prevalencia de diabetes en la población mayor de 18 años ha pasado del 7,22 al 8,55%. Esta prevalencia es bastante menor que la aparece en el estudio Di@bet1, pero sí concuerda con datos locales2,16. Una posible explicación a esta menor prevalencia puede ser la metodología empleada en ambos estudios; posiblemente los datos locales sean más ajustados a nuestra realidad.

El incremento en la utilización de antidiabéticos en estos 5 años (13,5%) ha sido continuado, sobre todo debido a la utilización de metformina (más de 2 millones de DDD). Este hecho puede estar influido por las recomendaciones de las diferentes guías de práctica clínica que consideran la metformina como el fármaco de elección en el inicio del tratamiento en la diabetes y aconsejan que debe estar presente en todos los tratamientos (salvo contraindicaciones)6–8.

También aumentó la utilización de los iDPP4. Este aumento ha sido muy grande con unos porcentajes de crecimiento muy considerables. La escasa presencia de complicaciones e interacciones farmacológicas (no hipoglucemias y efecto neutro sobre el peso) y la asociación con metformina (mejora del cumplimiento terapéutico) han podido contribuir a este crecimiento, a pesar del elevado coste y la ausencia de estudios de seguridad a largo plazo17.

Por el contrario, disminuyeron las sulfonilureas y las glitazonas. La disminución en la utilización de sulfonilureas ha ido en aumento en estos 5 años, con un estancamiento durante el año 2012 a expensas de la gliclazida retardada (posiblemente por ser la que menos hipoglucemias produce). Las glitazonas, tras la retirada de la rosiglitazona, siguen su descenso.

Las glinidas y los inhibidores de las alfa-glucosidasas experimentaron una ligera bajada, teniendo en cuenta que son fármacos poco utilizados.

La utilización de insulinas no ha dejado de crecer en estos 5 años. Este crecimiento se ha debido a la mayor utilización de insulinas prolongadas y rápidas. En cambio, las mezclas y las intermedias han descendido. Puede haber una explicación doble: la facilidad de manejo de las insulinas prolongadas y la mayor utilización de las pautas basal-plus y bolo-basal. En cuanto a los tipos de insulina, las prolongadas son las insulinas que han experimentado un mayor incremento en su utilización y actualmente representan casi el 40% de todas las insulinas, siendo las más utilizadas.

Los análogos de GLP1 han experimentado un claro incremento, sobre todo liraglutida, a pesar de su reciente introducción y de la necesidad de visado para su prescripción.

Las combinaciones de fármacos orales en una misma presentación han aumentado durante estos años. Este incremento se ha debido sobre todo a las combinaciones de metformina con iDPP4. Ha sido muy bien acogida por los médicos de atención primaria, en parte porque facilitan el cumplimiento terapéutico10 y en parte por la menor incidencia de efectos secundarios.

Como se ha visto en los resultados, ha habido un incremento en la utilización de antidiabéticos en estos años. Pero se ha producido sobre todo a expensas de los ADO (13%) y menos por las insulinas (9%). Esta circunstancia puede estar en relación con la inercia terapéutica de los profesionales, con un retraso no justificado para iniciar la insulinización. La proporción de insulina con respecto a los ADO se ha mantenido igual en este tiempo (alrededor del 31%). Los médicos de atención primaria parecen mostrarse más seguros utilizando ADO que insulinas. Se hace necesaria una estrategia formativa que capacite a los médicos para una correcta utilización de los fármacos antidiabéticos. La Administración sanitaria y las sociedades científicas deben tener un papel primordial en la estrategia de formación.

Cuando queremos comparar la utilización de antidiabéticos con otras zonas nos encontramos con algunas dificultades como ausencia de estudios recientes, diferentes métodos de medida o datos no publicados, por lo que las comparaciones deben ser tomadas con cautela.

Los datos sobre consumo de fármacos muestran que la prevalencia de diabetes tratada con fármacos en Andalucía casi se triplicó entre 1986 y 2006, pasando del 2 al 6% de la población total18. Además, la relación entre ADO e insulinas se mantuvo estable desde 1994 a 2000 (2,31)19.

En España, en el periodo 1992-200820,21, el consumo de antidiabéticos se incrementó de manera notable (se multiplicó por más de 3), tanto en ADO como en insulinas. Dentro de los ADO la metformina fue el fármaco más consumido, con un retroceso importante de la glibenclamida y un aumento de la repaglinida. Las insulinas representaron el 25% de todos los antidiabéticos.

En comparación con datos europeos, el consumo de antidiabéticos fue un 14% superior a la media de los países europeos de la OCDE entre los años 2000 y 200722. Sin embargo, en los últimos años ha sido un 10% inferior que en la media de la Europa de los 1523.

Datos del año 2012 (aportados por la unidad de farmacia del distrito sanitario de Málaga) muestran que en Andalucía la utilización de los fármacos hipoglucemiantes creció un 2,4% respecto al año 2011, con un mayor crecimiento en los ADO que en las insulinas. En el año 2012 las insulinas representaron casi el 28% de todos los antidiabéticos, con un aumento de las rápidas y de las prolongadas y un descenso de la intermedias y las mezcclas. En cuanto a los ADO, bajaron las sulfonilureas (a excepción de la gliclazida), se consumió más metformina (sobre todo en asociación) y los iDPP4 subieron un 23%.

En Cataluña (datos de dispensación y facturación extraídos del registro general de farmacia del Servei Català de la Salut durante el año 2012, medidos en número de envases), los resultados muestran una discreta diminución en la utilización de antidiabéticos en el último año. Las insulinas experimentaron un discreto aumento de 0,62% (sobre todo las prolongadas). Los ADO bajan algo, a pesar del 24% de aumento en los iDDP4. Las insulinas fueron el 20% de todos los hipoglucemiantes, bastante inferior a nuestros datos.

El análisis de la evolución de los datos de utilización de fármacos hipoglucemiantes de forma estable y permanente nos permitiría un conocimiento preciso del tratamiento de la diabetes y poder desarrollar estrategias formativas para los profesionales.

A la vista de los resultados se pueden plantear algunos estudios: análisis por subgrupos terapéuticos y la aparición de eventos cardiovasculares en cada uno de ellos; aparición de efectos secundarios, en especial hipoglucemias en los distintos grupos terapéuticos; y desarrollo de una plataforma estable de trabajo y análisis de los datos de prescripción en nuestra zona con intención de participación multidisciplinaria: medicina interna, endocrinología, pediatría, enfermería, y departamento de farmacia del distrito.

Como conclusiones de nuestro estudio destacamos:

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  Aumento en la utilización de los fármacos hipoglucemiantes.

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  La metformina y los iDPP4 son los ADO que experimentan un mayor crecimiento.

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  Aumento en el consumo de insulinas rápidas y prolongadas con disminución de las intermedias y las mezclas.

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  La proporción de ADO con respecto a las insulinas se ha mantenido estable.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.