El herpes zóster (HZ) es una erupción cutánea dolorosa, generalmente unilateral, que aparece como consecuencia de la reactivación del virus latente de la varicela zóster, la mayor parte de las veces secundaria a una disminución de la inmunidad celular frente al virus. Constituye una enfermedad de distribución mundial. En los países templados más del 90% de la población se infecta antes de los 15 años1.

La incidencia anual del HZ en la población general es de3,4 casos/1.000 personas2,3, variando según el grupo de edad4; así comprobamos que la incidencia es de 2/1.000 personas/año entre aquellos que tienen menos de 50 años de edad, de 5-7 en el grupo de 50-79 años y de 11 en el de 80 o más años2,5. Entre los pacientes que ya han padecido HZ, el índice de recurrencia es de menos de 0,6%6.

Inicialmente existe una fase prodrómica de 1-5 días de duración, donde aparecen síntomas inespecíficos acompañados de sensación de quemazón, picazón o hiperestesia localizados en un dermatoma, es la neuralgia preherpética7,8.

A continuación aparecen las manifestaciones cutáneas limitadas a un único dermatoma. Los más frecuentemente afectados son los de la región torácica (62%), lumbar (14%) y facial, esta última la más dolorosa. En raras ocasiones cruza la línea media2. La apariencia de las lesiones y la distribución dermatómica hacen que el diagnóstico generalmente sea sencillo.

Existen casos de evolución corta y benigna con dolor pero sin ningún tipo de manifestación cutánea (zóster sine herpete) de difícil diagnóstico y que requieren confirmación a través de pruebas de laboratorio como: la reacción de la cadena polimerasa para el ADN del virus varicela zóster en el líquido tomado de las vesículas, el cultivo de virus, que tiene baja sensibilidad, o la inmunofluorescencia directa para antígeno virus varicela zóster que ofrece una alternativa diagnóstica cuando no se dispone de reacción de la cadena polimerasa2,8,9.

La neuralgia herpética aguda es el dolor que acompaña a la erupción, manifestándose como parestesias, disestesias, alodinia o hiperestesia. Puede persistir hasta 30 días después del comienzo del rash cutáneo10. El dolor generalmente remite cuando curan las lesiones, pero en el 9-34% de los pacientes persiste y se hace crónico.

La neuralgia herpética subaguda es el dolor que persiste más allá de la curación del rash pero que se resuelve dentro de los 3 primeros meses desde el inicio del cuadro10. Cuando hacemos una comparación entre estos pacientes y aquellos que sufrirán una neuralgia postherpética (NPH), vemos que los que sufren neuralgia herpética subaguda son significativamente más jóvenes y menos propensos a tener erupciones cutáneas severas11.

La NPH es la complicación más frecuente del HZ. Se define como el dolor que persiste por lo menos 90 días después de la infección aguda7. En los ensayos clínicos, para definirla como tal, se requiere que el dolor presente una intensidad mínima en las últimas 24h de≥40 (en ocasiones≥30) en una escala de Likert graduada de 0 (sin dolor) hasta 100 (peor dolor posible)7,9,12.

Acontece en algo más del 30%10 de los pacientes de más de 80 años, siendo rara en los menores de 508. La NPH se puede resolver espontáneamente8. En los pacientes en los que la NPH ha persistido más de un año, un 50% tendrá dolor significativo, mientras que el otro 50% estará sin dolor o lo tendrá controlado con la medicación a los 2 años de seguimiento. El 2% de las personas con HZ presentan dolor de más de 5 años de duración13.

El cuadro clínico consiste en una radiculalgia unilateral localizada en el dermatoma afectado por la reactivación del virus. Es un síndrome doloroso crónico englobado en el grupo de dolor neuropático (DN). La sensación que produce suele ser descrita como quemante, y otras cualidades incluyen picazón intensa, hormigueo, disestesias, hiperalgesia, descargas paroxísticas y dolor lancinante7,10. La alodinia aparece en más del 90% de los casos7. También pueden experimentar déficits sensoriales como áreas de anestesia10.

Factores de riesgo mayores para la aparición de la NPH son la edad avanzada, el dolor intenso durante la fase de rash y el rash severo8,10,14. Otros factores de riesgo serían: estrés, exposición a inmunotoxinas, traumatismos, afectación de dermatomas adyacentes, historia de dolor durante la fase de pródromos, afectación oftálmica, incremento de anomalías neurológicas en el dermatoma afectado (pérdida de sensibilidad), factores psicosociales, infección por virus de la inmunodeficiencia, enfermedades neoplásicas, trasplante de órganos, uso de fármacos inmunosupresores y otras condiciones que causen decremento de la inmunidad celular; posiblemente el sexo femenino también pueda ser un factor de riesgo para el HZ dado que es más frecuente entre las mujeres que entre los varones8,10,13–17. La frecuencia parece estar aumentada también en las personas con enfermedades crónicas como enfermedades respiratorias y diabetes18.

Los pacientes con NPH presentan una calidad de vida, funcionalidad física y bienestar psicológico disminuidos19.

Las primeras medidas a aconsejar al paciente están relacionadas con la vestimenta; le indicaremos que emplee ropas holgadas de fibras naturales para que el roce con la piel sea mínimo, lo instruiremos en relación con medidas higiénicas de la piel, el empleo de compresas frías y el tratamiento con antisépticos en caso de necesidad. Simultáneamente debemos de tratar el dolor; se prescribirá tratamiento antiviral cuando esté indicado y la evolución del cuadro sea inferior a las 72h. Recomendaremos que retomen las actividades y vida normal tan pronto como sea posible. Si el dolor impide el movimiento articular, está indicada la fisioterapia y la movilización precoz. Durante el seguimiento reevaluaremos el dolor, los efectos adversos de los fármacos y la satisfacción con el tratamiento.

En tanto que el tratamiento personalizado del DN deje de ser una aspiración para llegar a convertirse en una realidad, recogemos, a continuación, las recientes recomendaciones generales sobre el tratamiento farmacológico del DN en adultos (incluida la NPH) resultado de un amplio metaanálisis realizado por el Neuropathic Pain Special Interest Group de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) que, utilizando la clasificación de las recomendaciones GRADE67, corrigen las dadas por el mismo grupo en el año 200751. En el caso particular de la neuralgia del trigémino, los autores recomiendan dirigirse a guías específicas. También advierten que estas recomendaciones no son aplicables para el dolor agudo ni para las exacerbaciones agudas y que en algún tipo de DN de origen oncológico las recomendaciones con relación al uso de opioides pueden ser diferentes68.

La única evidencia bien documentada para la prevención de la NPH es la prevención del HZ.

Para la prevención del HZ hoy en día disponemos de 2 vacunas:

• 1)

  Vacuna con virus vivos atenuados, disponible desde 2006.

• 2)

  Vacuna HZ/suvacuna, de la que recientemente fueron publicados los resultados del estudio en fase 369; es una vacuna que contiene una glucoproteína del virus de la varicela zóster en un sistema adyuvante ASO1B. Por su mayor contenido antigénico (más de 18.000ufp) tiene una potencia 14 veces superior a la infantil para la varicela.

La vacuna contra la varicela zóster de virus vivos atenuados, disponible desde 2006, fue aprobada por la Agencia Europea del Medicamento para la prevención primaria del HZ y NPH en adultos de 60 o más años y posteriormente ampliada a los de 50 o más años de edad70,71 que no presenten contraindicaciones (incluso para aquellos con enfermedades crónicas o que ya padecieran HZ con anterioridad)7.

La vacuna frente al HZ es la primera vacuna que no se administra para prevenir la aparición de una infección sino para reducir la probabilidad de reactivación de una infección padecida anteriormente y que se mantuvo latente en el cuerpo humano. En España todos los adultos se pueden beneficiar de esta vacuna, ya que prácticamente el 100% de la población fue infectada por el virus antes de los 40 años de edad72.

Está demostrado que reduce la incidencia del HZ en un 51,3%, que en caso de sufrir HZ el dolor era más breve y menos intenso (61,1% menor) y que reduce la incidencia de la NPH en un 66,5%73. El número necesario para tratar para prevenir un caso en 3 años es 58 para HZ y 364 para a NPH74.

Los pacientes pueden ser vacunados sin realizar test serológicos ni considerar los antecedentes sobre haber padecido varicela o HZ70,73 ni enfermedades crónicas. La vacuna puede administrarse de forma concomitante con la vacuna de la gripe inactivada, pero debe evitar ser aplicada simultáneamente con la vacuna neumocócica 23-valente.

Se desconoce, todavía, el tiempo exacto de protección de esta vacuna, por lo cual tampoco sabemos si va a ser necesario administrar dosis de refuerzo adicionales. La vacuna con virus vivos atenuados reduce significativamente la carga de la enfermedad causada por el HZ durante 10 años tras la vacunación, pero reduce la incidencia del HZ significativamente solo durante 8 años74.

En caso de haber sufrido HZ recientemente, la vacuna se puede retrasar hasta 3 años.

Está contraindicada en las mujeres embarazadas, en pacientes inmunocomprometidos, grupo que es más sensible a la infección por HZ: cáncer hematológico que no está en remisión o recibieron quimioterapia citostática en 3 meses, pacientes con tuberculosis activa no tratada, inmunodeficiencia de células T (por ejemplo, infección por virus de la inmunodeficiencia humana con un recuento de CD4≤200/por mm3 o<15% del total de linfocitos), los que están recibiendo altas dosis de tratamiento inmunosupresor (por ejemplo, >20mg de prednisona diaria durante más de 2 semanas). Los corticoides por vía tópica, nasal o intraarticular no contraindican la vacunación (tabla 5).

Lal et al.69 publicaron en abril de 2015 los prometedores resultados de su estudio de 3 años de seguimiento con la vacuna HZ/suvacuna, llevada a cabo en un conjunto de 15.411 de personas (7.698 vacunados y 7.713 controles) en 18 países a lo largo de todo el mundo. Los participantes tenían todos 50 o más años de edad y no presentaban ningún tipo de inmunocompromiso. El estudio comprobó que esta vacuna ofrece un 97,2% de eficacia en la prevención del HZ. A diferencia de lo que sucede con la vacuna con virus atenuados, la eficacia no disminuye con la edad. La eficacia fue del 96,6% en el grupo de pacientes de 50-59 años, del 97,4% en el de 60-69 y del 97,9% en el de 70 o más años de edad (para la de virus vivos atenuados la eficacia era del 70, 64 y 67% respectivamente para cada grupo de edad). Ya vimos que la vacuna con virus atenuados está contraindicada en las personas con inmunidad celular deficiente; dado que esta vacuna solo contiene proteínas del virus y por lo tanto no se puede replicar, probablemente será segura para pacientes inmunocomprometidos, aunque no está claro si será capaz de producir una respuesta inmune suficiente para protegerlos. Actualmente hay en marcha varios estudios: uno que trata de dilucidar este aspecto75, otro que compara las 2 vacunas entre sí (clinicaltrials.gov number, NCT02114333) y otro que trata de determinar si esta vacuna previene la NPH y otras complicaciones en las personas de 70 o más años de edad (clinicaltrials.gov number, NCT01165229).

La vacuna se administra en 2 dosis. Está por determinar la duración del efecto. La duración de la efectividad determinará la necesidad de dosis de refuerzo. Respecto a los efectos adversos, se vio que son más frecuentes que en el grupo placebo, pero que los efectos adversos serios o el potencial de enfermedad inmunomediada era similar en los 2 grupos.

El tratamiento del dolor agudo por HZ continúa manteniéndose sin modificaciones desde hace varios años. En el año 2015 el Neuropathic Pain Special Interest Group de la IASP estableció unas nuevas recomendaciones para el tratamiento del DN no agudo en adultos que afectan, por lo tanto, al manejo de la NPH al ser ella misma un tipo de DN crónico. El tratamiento analgésico propuesto se dirige contra las consecuencias de la enfermedad, siendo la vacunación contra el virus la única forma de prevenirla; para ello hoy disponemos de 2 vacunas: la vacuna con virus vivos atenuados y la vacuna HZ/suvacuna.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.