La toma de decisiones para el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados del paciente anciano con cardiopatía isquémica crónica debe conjugar la influencia de la heterogeneidad de los ancianos, la coexistencia de múltiples comorbilidades frecuentes en este grupo de población y la polifarmacia asociada a ello, el estado funcional en la vida diaria y las diferencias biológicas asociadas al envejecimiento1. En el anciano existen con frecuencia síntomas inespecíficos, como el mareo, la fatiga y otros que pueden interferir con los síntomas de la cardiopatía isquémica y hacer difícil el diagnóstico diferencial. A esta complejidad se añade además que los cuidados y tratamientos basados en la evidencia, y que nos recomiendan las guías clínicas, han sido establecidos a partir de ensayos clínicos en los que los ancianos están poco representados. Debido a todo ello la toma de decisiones sobre todo el proceso requiere la realización de un plan centrado en el paciente y que incorpore, además, sus deseos y expectativas. En este contexto, la prioridad puede ser mantener la independencia del paciente, mejorar su calidad de vida o evitar ingresos hospitalarios, más que prolongar la supervivencia.

Las guías de buena práctica clínica suponen una buena ayuda para los médicos cara al abordaje actualizado de las diferentes enfermedades. En el campo de la cardiopatía isquémica estable, en los últimos 2 años han sido publicadas la nueva guía de la European Society of Cardiology2 y la actualización de la guía de la American Heart Association3. En estas recomendaciones se hace especial hincapié en aquellos subgrupos de mayor interés por su prevalencia, repercusión y características específicas. Como consecuencia del progresivo envejecimiento poblacional, y también de los avances en el tratamiento del síndrome coronario agudo4, el número de ancianos con cardiopatía isquémica estable se ha incrementado. Si bien las guías establecen recomendaciones específicas para los pacientes de edad avanzada, solo uno5 de los 7 ensayos clínicos principales que compararon revascularización con tratamiento médico se realizó en población mayor de 75 años. En los otros 6 ensayos, la inclusión de sujetos mayores de 65 años no superó el 30%. Esta escasez de datos es preocupante, dadas las características específicas y peculiares de esta población. La mortalidad de la cardiopatía isquémica crónica aumenta con la edad6 y en los ancianos es más frecuente el desarrollo de insuficiencia cardiaca7 y la presentación de complicaciones tras intervenciones coronarias percutáneas y quirúrgicas8. Además, la presentación asintomática y/o atípica es más frecuente en los mayores de 75 años9 y algunas pruebas diagnósticas pueden ser más complejas de realizar o tener una menor rentabilidad diagnóstica10,11. También el porcentaje de pacientes que cumplen el tratamiento médico se reduce de forma notoria con la edad12, de modo que no supera el 33 y el 50% antes y después de la revascularización, respectivamente13. Por otro lado, en la población anciana, la respuesta al ácido acetilsalicílico está disminuida14, la eficacia de las estatinas es menor15, los efectos adversos, más frecuentes16, y los betabloqueantes se prescriben con menor frecuencia y se asocian a una mayor discontinuación17, con peor control de la frecuencia cardiaca18,19. También está documentada una infrautilización de aspirina e inhibidores del sistema renina-angiotensina, más marcado en mayores de 80 años20.

Previamente a la redacción de este manuscrito, durante los meses de junio a octubre de 2015 se realizaron búsquedas interactivas en la base de datos MEDLINE® para recuperar los artículos relacionados con el cuidado de los ancianos con cardiopatía isquémica crónica. Los términos de búsqueda incluyeron «angina pectoris», «stable coronary artery disease», «risk factors», «anti-ischaemic drugs», «coronary revascularization», «elderly», «chronic ischemic heart disease», «comorbidity», «frailty», «functional status», «polypharmacy», «drug interactions» y «aging». No se usaron palabras clave específicas requeridas como criterios de inclusión. Las listas de referencias de cada artículo se revisaron en detalle para encontrar artículos adicionales. Se seleccionaron aquellos estudios realizados específicamente en ancianos o que proporcionaban un análisis por subgrupos en pacientes de edad avanzada.

Este documento de consenso se destina a todos los profesionales sanitarios que están involucrados en el cuidado de los ancianos con cardiopatía isquémica crónica. Su objetivo es proporcionar pautas claras para el diagnóstico y el tratamiento que tengan en cuenta características específicas de esta población desde una perspectiva multidisciplinar, permitiendo una valoración integral de los pacientes de edad avanzada. Concretamente, este manuscrito está enfocado en los sujetos con más de 80 años o más de 75 años con comorbilidad y/o fragilidad. Las posibles futuras actualizaciones de este documento se realizarían por expertos designados por las sociedades científicas implicadas.

Las recomendaciones de este documento se basan en las evidencias científicas previas específicamente en ancianos, respecto a medidas que mejoran su supervivencia, control sintomático y/o calidad de vida, teniendo en cuenta los efectos secundarios y los riesgos de las distintas medidas. El hecho de que en la elaboración de este manuscrito estén involucradas todas las sociedades médicas implicadas en el cuidado de estos pacientes facilitará su difusión, aplicación y monitorización que integre las nuevas evidencias. Nuestra recomendación es que esto se haga siempre desde una perspectiva multidisciplinar, ya que de no ser así se perdería el enfoque global que precisan estos pacientes. Para que estas recomendaciones puedan ser llevadas a la práctica es imprescindible un contacto estrecho entre todos los profesionales que diagnostican y tratan a estos enfermos.

La cardiopatía isquémica crónica engloba una diversidad de cuadros clínicos que incluyen la angina estable, los pacientes asintomáticos tras un síndrome coronario agudo, la angina vasoespástica y la angina microvascular. En consecuencia, su prevalencia depende de los criterios de selección, muy variables, utilizados en los diferentes estudios. En lo que respecta a los pacientes sintomáticos, recientemente ha sido publicado el estudio Observación de Fibrilación y Enfermedad Coronaria en España (OFRECE)21, que incluyó a 8.378 individuos y cuyo objetivo fue estimar la prevalencia de angina en población general española utilizando como variable de clasificación el cuestionario de Rose. La prevalencia ajustada para la población global fue del 2,6%, aumentando al 7,1% para la población entre 70-79 años. Sin embargo, en la población de 80 o más años, la prevalencia se redujo al 5,6%, lo que se podría explicar, en parte, por la mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular en esta subpoblación. Si se comparan los resultados con 2 estudios previos en España22,23 se observa una reducción en la prevalencia (7,6 y 3,5% frente al 2,6% del estudio OFRECE) que puede ser explicada por los distintos criterios de selección. Estos datos son algo inferiores a los publicados por el Instituto de la Salud de EE. UU., donde estiman una prevalencia de angina en la población de 65-84 años del 12-14% en varones y del 10-12% en mujeres24. En cuanto a la prevalencia de angina entre los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, los datos más relevantes proceden del estudio multinacional europeo Prospective Observational Longitudinal Registry of Patients with Stable Coronary Artery Disease –CLARIFY–25, realizado en 32.724 pacientes. Si bien existen notables diferencias entre regiones, la prevalencia global de angina fue del 22%, igual a la de la cohorte española26. Si nos centramos no en la prevalencia sino en la incidencia de angina, la tasa pasa del 1% anual en la población menor de 65 años hasta el 4% en el rango de edad de 75-84 años24. Con respecto a la incidencia de angina como síntoma inicial, datos recientes ponen de manifiesto una reducción en el rango de edad de 70-79 años y en los mayores de 80 años respecto de los menores de 70 años27. Por último, en lo que respecta a la mortalidad en la angina estable, es muy variable en función de las características clínicas, funcionales y anatómicas, variando entre el 1,2 y 2,4% por año28. En general, los factores de mal pronóstico son más frecuentes en la población mayor de 65 años, por lo que estas tasas de mortalidad seguramente sean más elevadas en este grupo poblacional.

Los ancianos con cardiopatía isquémica crónica presentan con frecuencia pluripatología, fragilidad o síndromes geriátricos que limitan las posibilidades terapéuticas y empeoran el pronóstico39. Más del 50% presentan criterios de fragilidad y su presencia incrementa la mortalidad 2-4 veces40. También es frecuente el deterioro cognitivo41, lo que puede dificultar la adherencia al tratamiento. La depresión afecta al 50% y conlleva un peor pronóstico42.

La hipertensión arterial afecta a la mayoría, siendo muy frecuentes la hipertensión ortostática o posprandial, la hipertensión enmascarada y la seudohipertensión43. El control de la hipertensión arterial debe considerarse un objetivo prioritario, dadas las evidencias existentes sobre la reducción de la morbimortalidad incluso en pacientes muy ancianos44. Aunque las actuales directrices recomiendan, en los pacientes de edad avanzada, un objetivo de presión arterial<150/90mmHg, o<140/90mmHg si presentan diabetes o enfermedad renal crónica, en sujetos muy ancianos o frágiles habrá que valorar cuidadosamente la tolerancia al tratamiento antihipertensivo, y puede ser aceptable un objetivo de presión arterial sistólica<160mmHg5. De hecho, en pacientes con cardiopatía isquémica, algunos estudios alertan de la posible existencia de un fenómeno de curva en J, con un incremento de episodios coronarios con descensos excesivos de la presión arterial45. Los resultados del estudio International Verapamil SR-Trandolapril Study –INVEST– refuerzan la recomendación de evitar una presión arterial sistólica<120mmHg46. También parece prudente evitar presiones arteriales diastólicas<60mmHg en ancianos con enfermedad coronaria47.

En España, la prevalencia de diabetes en mayores de 70 años supera el 30%48. En presencia de cardiopatía isquémica, esta prevalencia puede ser incluso mayor49. El control glucémico estricto en pacientes con cardiopatía isquémica crónica puede asociarse a mayor mortalidad50, en relación con hipoglucemias, por lo que las actuales guías de práctica clínica recomiendan objetivos más conservadores (hemoglobina glucosilada<8%) en esta población51; en ancianos frágiles puede ser razonable un objetivo de hemoglobina glucosilada<8,5%52. También la insuficiencia renal es frecuente en ancianos y constituye un factor clave a la hora de planificar el tratamiento53. En España, la insuficiencia cardiaca afecta al 16% de los mayores de 75 años54. Aunque el patrón característico de la insuficiencia cardiaca asociada a la cardiopatía isquémica es de función sistólica ventricular izquierda deprimida, en los ancianos (especialmente en mujeres con hipertensión) predomina el patrón con función sistólica preservada55. La fibrilación auricular afecta al 17,7% de la población española mayor de 80 años56. Los ancianos con fibrilación auricular tienen un riesgo embólico elevado, por lo que son candidatos a recibir tratamiento anticoagulante. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica57, la cual empeora el pronóstico de la cardiopatía isquémica58,59. El uso de betabloqueantes ß1 cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol) en estos pacientes suele ser seguro y en estudios observacionales se asocia a menos reagudizaciones y a una menor mortalidad60, a pesar de lo cual son claramente infrautilizados61. Por otro lado, el uso de fármacos respiratorios (anticolinérgicos, ß2 de larga acción y corticoides inhalados) resulta seguro en pacientes coronarios59.

Los pacientes de edad avanzada tienen un elevado riesgo de efectos adversos medicamentosos debido a que presentan alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas propias del envejecimiento, a las comorbilidades anteriormente mencionadas (sobre todo insuficiencia renal o hepática y demencia) y a la frecuente polimedicación. Las tablas 3 y 4 recogen los efectos adversos y las contraindicaciones de los principales fármacos utilizados en pacientes con cardiopatía isquémica. Los betabloqueantes deben utilizarse con precaución en ancianos por el mayor riesgo de efectos adversos, especialmente bradicardia y bloqueo auriculoventricular. El atenolol debe evitarse en insuficiencia renal. Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos tienen un efecto inotropo y cronotropo negativos, por lo que deben evitarse en pacientes con disfunción sistólica o con trastornos de la conducción. Los dihidropiridínicos pueden usarse en pacientes con angina e hipertensión arterial. Los efectos adversos de los nitratos, relacionados con su acción vasodilatadora, pueden limitar su uso en los ancianos y reducir su adherencia62. La ranolazina es generalmente bien tolerada en ancianos al carecer de efectos hemodinámicos63, pero debe usarse con precaución por la mayor incidencia de reacciones adversas y las frecuentes interacciones medicamentosas. Su dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal, y está contraindicada con filtrado glomerular<30ml/min/1,73m2, así como en presencia de insuficiencia hepática moderada-grave. La ivabradina es un fármaco particularmente bien tolerado en ancianos, pero debe administrarse a dosis bajas para evitar una bradicardia sintomática. Se desaconseja en casos de insuficiencia renal o hepática graves. Debido a su acción metabólica, libre de efectos hemodinámicos, la trimetazidina suele ser bien tolerada en ancianos64, pero en mayores de 75 años hay que vigilar la aparición de parkinsonismo farmacológico, que habitualmente es reversible tras la retirada del fármaco. La dosis debe reducirse en pacientes con filtrado glomerular<60ml/min/1,73m2. La edad avanzada es un factor de riesgo para presentar hemorragia digestiva con fármacos antiagregantes, por lo que se recomienda el tratamiento coadyuvante con inhibidores de la bomba de protones65, aunque existen dudas sobre la seguridad de este tratamiento a largo plazo66.

Si bien las guías actuales67 destacan el beneficio de las estatinas en los pacientes de edad avanzada en prevención secundaria, no existen evidencias firmes en pacientes mayores de 80 años, por lo que resulta fundamental analizar individualmente el riesgo/beneficio del tratamiento43. Los ancianos tienen un mayor riesgo de presentar efectos adversos con las estatinas, aunque raramente revisten gravedad. Los más comunes son la hipertransaminemia asintomática y la miotoxicidad. Estos efectos adversos son dependientes de la dosis, por lo que se ha recomendado en ancianos el uso de estatinas de potencia intermedia. En caso de intolerancia, se puede cambiar a pravastatina o fluvastatina, que son las estatinas que presentan menor miotoxicidad, o prescribir una estatina de larga acción, como rosuvastatina, 1-3 veces por semana68. El riesgo de desarrollar miotoxicidad se incrementa con el uso concomitante de fármacos que inhiben el citocromo P450 (tabla 5) y en presencia de insuficiencia renal. Con excepción de la atorvastatina, que no requiere ajuste de dosis, en presencia de insuficiencia renal se recomienda usar un 50% de la dosis de estatinas, incluso menos en pacientes con filtrado glomerular<30ml/min/1,73m243.

En diabéticos, el uso de fármacos que incrementan el riesgo de hipoglucemia (sulfonilureas, repaglinida, insulina) debe ser cuidadoso. De hecho, se ha relacionado el uso de sulfonilureas con una mayor morbimortalidad cardiovascular69. La glibenclamida debe evitarse porque se asocia a un mayor riesgo de hipoglucemias y altera el precondicionamiento isquémico en pacientes coronarios. La metformina es el tratamiento de elección70, siendo importante ajustar su dosis a la función renal y monitorizar sus potenciales efectos adversos (intolerancia gastrointestinal, hiporexia, pérdida de peso, déficit de vitamina B12)52. Los inhibidores de la DPP-4 son fármacos eficaces, seguros y bien tolerados en el anciano71, y han demostrado su seguridad cardiovascular en pacientes de alto riesgo. A diferencia de saxagliptina72, sitaglipitina y alogliptina no se asocian a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y su uso parece seguro en esta población73. Existe poca experiencia con los agonistas del GLP-1 en sujetos mayores de 75 años. Inducen una pérdida de peso significativa y no se asocian a hipoglucemia, pero requieren administración subcutánea y presentan frecuentes efectos gastrointestinales, especialmente en las primeras semanas de tratamiento. Son fármacos seguros desde el punto de vista cardiovascular74, y lixisenatida ha demostrado su seguridad en pacientes con antecedentes de síndrome coronario agudo. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 tienen la ventaja de no provocar hipoglucemia, inducir pérdida de peso y presentar un buen perfil cardiovascular. Empagliflozina ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular75. Sin embargo, existe muy poca experiencia de uso en ancianos, por lo que habrá que usarlos con prudencia, considerando sus limitaciones y efectos adversos (candidiasis genital, deshidratación, hipotensión, insuficiencia renal).

En lo que respecta al tratamiento intervencionista, los pacientes octogenarios presentan una mortalidad postoperatoria tras la cirugía coronaria 3-5 veces mayor que los sujetos más jóvenes, y están expuestos a más complicaciones hemodinámicas (bajo gasto, infarto de miocardio, fibrilación auricular, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca), hemorrágicas (con una mayor tasa de reintervención por hemorragia), neurológicas (ictus, delirio), infecciosas (neumonía, bacteriemia, mediastinitis, infección de la safenectomía) e insuficiencia renal76. La revascularización coronaria percutánea se ha convertido en un procedimiento habitual en los ancianos con angina crónica de alto riesgo o no controlada con tratamiento médico, considerándose un procedimiento seguro y eficaz en los ancianos, incluso en pacientes mayores de 85 años77, aunque es cierto que en los ancianos son más frecuentes las complicaciones intrahospitalarias (muerte, infarto de miocardio, disección coronaria, taquiarritmia, ictus, insuficiencia renal, hemorragia)78.

A diferencia de lo que ocurre en el paciente más joven, la evaluación de riesgo incluye un amplio rango de factores que pueden influir en los resultados. Es imprescindible realizar una valoración integral desde el punto de vista biopsicosocial, dado que los pacientes ancianos con cardiopatía isquémica crónica presentan con frecuencia comorbilidades múltiples, fragilidad o síndromes geriátricos que limitan las posibilidades terapéuticas y empeoran el pronóstico. Algunas comorbilidades muy frecuentes en el paciente anciano, como la estenosis aórtica, la fibrilación auricular, la hipertensión arterial mal controlada, la anemia y la tirotoxicosis, pueden contribuir a empeorar la isquemia miocárdica. Además de los factores de riesgo de la enfermedad coronaria (tabaquismo, hipertensión, diabetes), es esencial tener en cuenta otros riesgos asociados a la edad, como el riesgo de caídas, de confusión, de discapacidad y la necesidad de soporte social o de polifarmacia. Aunque en la cardiopatía isquémica el mayor riesgo de mortalidad cardiovascular generalmente implica un mayor beneficio absoluto de los tratamientos intervencionistas, en el anciano hay también un mayor riesgo de iatrogenia, complicaciones asociadas a la hospitalización y desarrollo de nueva discapacidad. Por ello es muy importante completar la evaluación geriátrica incluyendo la valoración funcional, la fragilidad, la función cognitiva, la situación social, la expectativa de vida y los deseos y directrices del paciente (tabla 6) para sopesar la relación riesgo-beneficio y estar seguros de que el riesgo competitivo asociado a estas condiciones geriátricas no es mayor en la predicción del pronóstico que el asociado a la propia enfermedad coronaria.

Uno de los principales factores pronósticos geriátricos, imprescindible en la toma de decisiones, es la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria. La situación funcional puede considerarse una medida del impacto global de las enfermedades y déficits de un paciente, en su entorno y en su contexto social. La dependencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria es un factor predictor independiente de mortalidad a corto y largo plazo tanto en pacientes hospitalizados79 como en ancianos de la comunidad80. Estas actividades son las más elementales para el autocuidado y deben ser evaluadas utilizando escalas validadas, como el índice de Katz o el índice de Barthel, y estar seguros de que la pérdida de autonomía para las mismas está establecida y es irreversible, antes de clasificar al anciano como dependiente. Los objetivos de tratamiento de un paciente con cardiopatía isquémica crónica y un grado moderado de dependencia deben ir más dirigidos al control de síntomas y a evitar la iatrogenia, minimizando los efectos secundarios de la medicación y de las pruebas diagnósticas.

Otro factor importante para individualizar las recomendaciones y optimizar los tratamientos centrados en el paciente es el conocimiento del grado de fragilidad. La fragilidad es un síndrome geriátrico específico que consiste en un estado de especial vulnerabilidad, asociada a la edad, producido por la disminución en la reserva funcional y biológica de múltiples órganos, que se caracteriza por una disminución en la capacidad de respuesta ante distintas situaciones de estrés81. Conforme el individuo va progresando en el síndrome de fragilidad, esta reserva va disminuyendo, y aunque no haya ningún síntoma aparente, supondrá que la enfermedad en ese anciano pueda producir consecuencias más graves, con un mayor deterioro funcional y cognitivo. Se han descrito distintos fenotipos o combinaciones de características clínicas que identifican la fragilidad en la práctica clínica. El más utilizado es el modelo descrito por Fried82, que utilizando la población del Cardiovascular Health Study, definió 5 criterios, de los cuales la presencia de 3 o más caracterizaba la fragilidad. Estos criterios incluyen: pérdida de peso no intencionada, cansancio, baja actividad física, marcha lenta y disminución de la fuerza de prensión. Los individuos ancianos con fragilidad presentan una prevalencia más alta de enfermedad coronaria y una mayor extensión de esta en la coronariografía, y tienen una mortalidad superior a la de los pacientes sin fragilidad. La fragilidad se asocia también con un aumento del riesgo de muerte tras un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, así como a un mayor riesgo de episodios adversos cardiacos mayores, independientemente de la edad y la comorbilidad83. La fragilidad supone una mayor estancia hospitalaria y una mayor mortalidad a 30 días y un año tras intervencionismo coronario, como lo demuestra el estudio de Murali-Krishnan et al., en el que la fragilidad se midió según la Canadian Clinical Frailty Scale84. La velocidad de la marcha es uno de los factores con mayor capacidad discriminativa de fragilidad y también un predictor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria hospitalizados. En el estudio realizado por Purser et al.85, utilizando la velocidad en recorrer una distancia corta como marcador de fragilidad, en pacientes con enfermedad multivaso o enfermedad de la coronaria izquierda dominante, se detectó una velocidad<0,65m/s en un 50% de la población estudiada y este hecho se asoció a un riesgo 4 veces mayor de mortalidad a los 6 meses. Esta asociación persistía tras el ajuste por edad, sexo, factores de riesgo cardiaco, comorbilidad, discapacidad, deterioro cognitivo y depresión.

Según el contexto de heterogeneidad biológica y clínica de los ancianos se hace muy difícil que cualquier índice pronóstico basado solo en parámetros de una enfermedad específica pueda predecir con precisión el riesgo de mortalidad a largo plazo. Aspectos importantes como la situación funcional y la presencia de fragilidad anteriormente comentados no son valorados en los índices que evalúan el pronóstico en la cardiopatía isquémica, y pueden condicionar la expectativa de vida de forma más determinante que muchos factores propios de la enfermedad coronaria. En los últimos años se han desarrollado también múltiples índices pronósticos generales, no basados en una sola enfermedad, para predecir el riesgo de muerte en ancianos, en distintos períodos de tiempo86. Ninguno de ellos, sin embargo, es perfecto como para ser utilizado de forma única y extensa en la práctica clínica diaria. Además, ninguno hace una estimación de la expectativa de vida individual, parámetro mucho más útil a la hora de tomar decisiones médicas, y de más fácil comprensión para pacientes y familiares que el riesgo de muerte. A la espera de que la investigación progrese en este campo y seamos capaces de cuantificar el riesgo específico del paciente, deberemos tomar decisiones clínicas completando la información de las escalas específicas, con aproximaciones cualitativas a la expectativa de vida según sexo, raza y edad, añadiendo datos sobre comorbilidad y funcionalidad. Son estos últimos factores los predictores más fuertes y consistentes de mortalidad en el anciano, por lo que una correcta valoración geriátrica es esencial para apreciarlos adecuadamente. Esta aproximación nos permite al menos identificar los extremos del espectro, identificando pacientes con una expectativa de vida muy por debajo de la media para su edad o, por el contrario, ancianos que no tienen una comorbilidad importante, son robustos y mantienen autonomía, y tienen, por tanto, muchas probabilidades de vivir más que la media. El tiempo en el que se espera el beneficio del tratamiento evaluado87, el tipo de beneficio esperado, su coste y los deseos del paciente completarán el conjunto de consideraciones en la compleja tarea de tratar a un anciano con cardiopatía isquémica, más allá de tratar una angina o una lesión coronaria en el paciente mayor.

El abordaje de los ancianos con cardiopatía isquémica crónica exige una valoración integral de la comorbilidad, la fragilidad, el estado funcional, la polifarmacia y las interacciones medicamentosas. En la mayoría de los pacientes el tratamiento médico es la mejor opción, y a la hora de pautarlo, debemos tener en cuenta los factores anteriores y las alteraciones biológicas asociadas al envejecimiento.

La redacción de este documento ha contado con el patrocinio no condicionado de Servier. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía, a la que no ha tenido acceso previamente a su publicación. Los autores declaran no tener ningún otro conflicto de interés.