Las enfermedades del aparato respiratorio representan un importante problema de salud pública, especialmente por su elevada morbimortalidad1. Las 2enfermedades más prevalentes y con mayores implicaciones sociosanitarias y económicas son el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2. El proceso de la inflamación es una característica constante en la fisiopatología del asma y la EPOC, pero la respuesta inflamatoria de la EPOC es claramente diferente de la del asma3. La mayoría de los fármacos disponibles y recomendados para el tratamiento del asma y EPOC son inhalados4,5.

La persistencia en el tratamiento es un problema importante en el manejo de la enfermedad crónica y un indicador de la habilidad de los pacientes en el manejo de su condición y tratamiento6. Estudios sobre la persistencia del tratamiento han demostrado que son un problema importante en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, como el asma y la EPOC7–9. La causa más frecuente de suspensión del tratamiento suele ser la aparición de efectos secundarios, mejora de los síntomas o problemas de reducción del efecto del fármaco en el tiempo, que aconsejan su interrupción o inducen a su abandono espontáneo10.

La adherencia del paciente a la medicación inhalada es otro factor a tener en cuenta, puesto que las características del dispositivo pueden contribuir a un mejor control de la enfermedad9. Los aerosoles son una suspensión estable de partículas sólidas o líquidas en un medio gaseoso con fines terapéuticos, los cuales pueden ser generados por dispositivos como inhaladores presurizados de dosis medida (MDI), inhaladores de polvo seco (DPI) y nebulizadores11. Los inhaladores difieren en la eficiencia del suministro del fármaco a las vías respiratorias inferiores que depende de la forma del dispositivo, de su resistencia interna, de la formulación de la medicación, de la medida de la partícula, de la velocidad de la nube del aerosol emitida y de la facilidad con la que los pacientes pueden utilizarlo10,12. La falta de adherencia no solo repercute en una menor efectividad de los tratamientos sino que también supone un aumento de los costes sanitarios4,5.

Los estudios disponibles en cuanto a la comparación de los dispositivos para el tratamiento del asma o EPOC son limitados13, especialmente en nuestro país, por lo que la realización de este estudio puede ser relevante. En este sentido, la persistencia en el tratamiento constituye un factor clave en la progresión de la enfermedad y en el riesgo de complicaciones. El objetivo principal del estudio fue evaluar la persistencia en el tratamiento inicial con corticosteroides y beta-2 agonistas de larga duración (CSI/LABA) en combinación a dosis fija según el tipo de dispositivo inhalador (MDI o DPI) para el tratamiento del asma y de la EPOC en situación de práctica clínica habitual. Como objetivos secundarios se describieron las exacerbaciones, el cambio/interrupción del tratamiento y el uso de los recursos y sus costes asociados.

Se incluyeron para análisis un total de 2.082 pacientes con asma y 1.418 pacientes con EPOC que cumplieron los criterios anteriormente descritos y que pudieron ser seguidos (fig. 1). En asma (tabla 2), iniciaron tratamiento con CSI/LABA el 27,2% con MDI y el 72,8% con DPI. La edad media fue de 52,6 años, un 64,8% fueron mujeres, las BUR fueron de 2,9 puntos y el promedio de diagnósticos crónicos fue de 6,5 por paciente. La dislipidemia (37,3%), la hipertensión arterial (24,4%) y la obesidad (27,7%) fueron las comorbilidades más frecuentes. En EPOC, iniciaron tratamiento con CSI/LABA el 41,9% con MDI y el 58,1% con DPI. La edad media fue de 72,1 años, un 82,7% fueron varones, las BUR fueron de 3,2 puntos y el promedio de diagnósticos crónicos fue de 8,4 por paciente. La hipertensión arterial (60,9%), la dislipidemia (46,2%) y la obesidad (37,6%) fueron las comorbilidades más frecuentes. Los grupos de estudio fueron aceptablemente comparables, tanto en asma como en EPOC.

Figura 1.

Esquema general del estudio.

Se efectuó un diseño observacional, multicéntrico, longitudinal y de carácter retrospectivo, realizado a partir de la revisión de los registros médicos existentes (bases de datos informatizadas, con datos disociados).

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado (un segundo).

(0.24MB).

En el análisis de persistencia para pacientes asmáticos (tabla 3), la persistencia en el tratamiento a los 36 meses fue del 29,1%: significativamente superior con MDI (32,5 frente al 27,8%; p=0,037). La curva de supervivencia (mediana de tiempo) de la persistencia en el tratamiento se muestra en la figura 2. La adherencia/cumplimiento a los 36 meses fue del 81,3% (IC del 95%: 79,6-83,0%), también significativamente mayor con MDI (83,1 frente al 80,5%; p=0,001). En el análisis de persistencia para pacientes con EPOC (tabla 3), la persistencia en el tratamiento a los 36 meses fue del 27,6%, significativamente superior con MDI (31,5 frente al 24,8%; p=0,005). La adherencia/cumplimiento a los 36 meses fue del 80,9% (IC del 95%: 78,9-82,9%), ligeramente mayor con MDI (83,8 frente al 80,1%; p=0,001). El análisis de la supervivencia (riesgos proporcionales de Cox) mostró que la duración del tratamiento en asma se asoció al dispositivo MDI (HR=1,1; IC del 95%: 1,0–1,2) y a la edad (HR=1,2; IC del 95%: 1,1–1,4; p<0,05); mientras que en la EPOC se asoció con MDI (HR=1,9; IC del 95%: 1,7–2,1) y al tiempo de evolución de la enfermedad (HR=1,1; IC del 95%: 1,0–1,2; p<0,01) (fig. 2). En asma y EPOC, el cambio a otra medicación fue del 32,8 y 30,5% respectivamente; mientras que la suspensión fue del 35,6 y del 34,8%, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre los tipos de dispositivos estudiados.

Figura 2.

Persistencia en el tratamiento durante el periodo de estudio.

Curvas de Kaplan-Meier: estimación de la mediana de duración del tratamiento. Comparaciones entre grupos: prueba de Log Rank-Mantel-Cox; p<0,05 en todos los casos.

DPI: inhaladores de polvo seco; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MDI: inhaladores presurizados de dosis medida.

(0.18MB).

En el análisis de las exacerbaciones, la medicación administrada y la severidad (asma y EPOC, basal) se detallan en la tabla 4. En asma, el 22,9% de los pacientes mostraron algún tipo de exacerbación, mayor en los pacientes con uso de DPI (24,9 frente al 17,7%; p<0,001). El uso de SABA fue similar en los 2grupos (81,1%), y únicamente el 5,4% recibieron corticoides orales de larga duración (pautado). El 76,6% de los pacientes mostraron un grado de gravedad/severidad (GINA) persistente leve/moderado del asma. El porcentaje de fallecimientos fue del 5,1% (6,4 frente al 4,1%; p=0,673, respectivamente). En EPOC, el 44,8% de los pacientes mostraron algún tipo de exacerbación, mayor en los pacientes con uso de DPI (48,2 frente al 40,1%; p=0,002). El uso de SABA fue similar en los 2grupos (77,8%), y el 8,7% recibieron corticoides orales de larga duración pautados. El 95,8% de los pacientes mostraron un grado de gravedad/severidad (GOLD) leve/moderado del asma. El porcentaje de fallecimientos fue del 23,3% (26,6 frente al 19,5%; p=0,185, respectivamente). No se observaron diferencias según el tipo de dispositivo DPI (Accuhaler®, Turbuhaler®, Nexthaler®).

En asma, durante el periodo de seguimiento (36 meses), los pacientes con MDI utilizaron menos recursos sanitarios, especialmente en visitas médicas en AP (24,9 frente a 34,1; p<0,001), días de hospitalización (0,4 frente a 0,8; p=0,045), visitas en atención especializada (2,2 frente a 4,2; p<0,001) y urgencias hospitalarias (0,2 frente a 0,4; p<0,001) (tabla 5). Las diferencias en días de incapacidad laboral (costes indirectos) no fueron significativas (5,1 frente a 6,5; p=0,509, respectivamente). El coste total de los pacientes incluidos en el estudio ascendió a 6,1 millones de euros, de los cuales el 78,5% correspondieron a costes sanitarios directos y el 21,5% a costes no sanitarios (pérdidas de productividad), con un promedio/unitario total de 2.887 €. El 78,5% de los costes totales se produjeron en AP y el 18,0% en atención especializada. El promedio/unitario corregido por covariables (ANCOVA) del coste total de los sujetos con MDI fue de 2.583 frente a 2.938 €, (p=0,042), respectivamente. En EPOC, los pacientes con MDI utilizaron también menos recursos sanitarios, especialmente en visitas médicas en AP (37,0 frente a 43,9; p<0,001), días de hospitalización (2,1 frente a 3,3; p=0,009), visitas en atención especializada (4,9 frente a 7,1; p<0,001) y urgencias hospitalarias (0,3 frente a 0,6; p<0,001) (tabla 5). Las diferencias en días de incapacidad laboral (costes indirectos) tampoco fueron significativas (2,5 frente a 3,4; p=0,489), respectivamente. El coste total de los pacientes incluidos en el estudio ascendió a 6,4 millones de euros, de los cuales el 92,8% correspondieron a costes sanitarios directos y el 7,2% a costes no sanitarios (pérdidas de productividad), con un promedio/unitario total de 4.337 €. El promedio/unitario corregido por covariables (ANCOVA) del coste total de los sujetos con MDI fue de 3.922 frente a 4.588 € con DPI (p=0,021).

En el modelo de correlaciones binarias, la edad se asoció a las BUR (asma: r=0,415; EPOC: r=0,335), mientras que el coste sanitario se asoció con las exacerbaciones (asma: r=0,526; EPOC: r=0,509; p<0,01). Finalmente, en el modelo de regresión lineal múltiple (método: pasos consecutivos), el coste sanitario del asma se asoció al número de exacerbaciones (β=0,465), la severidad del asma (β=0,244), la edad (β=0,162), la falta de cumplimiento terapéutico (RPM: β=−0,101), baja persistencia (β=−0,093), la comorbilidad general (BUR: β=0,055) y al tipo de dispositivo (DPI: β=0,058), p<0,01 en todos los casos. Mientras que el coste sanitario de la EPOC se asoció al número de exacerbaciones (â=0,492), la severidad de la EPOC (â=0,244), la persistencia (â=−0,128) la edad (â=0,081), la falta de cumplimiento terapéutico (RPM: β=−0,098), la comorbilidad general (BUR: β=0,007) y al tipo de dispositivo (DPI: β=0,052), p<0,01 en todos los casos. El coeficiente de determinación de los modelos fue del 49,6 y 43,8%, respectivamente.

Los resultados del estudio ponen de manifiesto que los dispositivos MDI pueden asociarse a una mayor persistencia en el tratamiento y a menor proporción de exacerbaciones, circunstancia que repercute en un menor uso de los recursos y costes de enfermedades respiratorias como el asma y la EPOC para el sistema nacional de salud, en el contexto de la práctica clínica habitual. Los pocos estudios observacionales disponibles dificultan la comparación de los resultados, aunque en asma se han mostrado datos favorables al uso del dispositivo MDI para una misma combinación CSI/LABA (fluticasona propionato/salmeterol)13.

Al finalizar el periodo de seguimiento, la persistencia en el tratamiento fue del 31,5% (MDI) frente al 24,8% (DPI) en pacientes con asma y del 32,5 frente al 27,8%, respectivamente en EPOC, con menores tasas de exacerbaciones. En la bibliografía consultada, la persistencia en la medicación inhalada es baja, la asociación de CSI/LABA oscila entre el 18 y el 65%, con tasas aun inferiores si la medicación se utiliza en monoterapia18. A modo de ejemplo, la revisión efectuada por Bårnes19 sobre la base de 19 estudios muestra una adherencia al tratamiento que oscila entre el 22 y el 63%; el autor detalla que el 24% de las exacerbaciones y el 60% de las hospitalizaciones relacionadas con el asma podrían atribuirse a una mala adherencia. Nuestros resultados son similares o ligeramente superiores a los reportados (aunque siguen siendo bajos)8,9. Esta circunstancia se podría explicar por varias razones: a) el método de medida de la adherencia/persistencia, b) se consideró la dosis prescrita por el médico al inicio del estudio, c) es un estudio con datos más reciente, d) son pacientes que demandaron atención, es decir, acuden regularmente a los controles y están sujetos a un seguimiento específico (autocontrol: colectivo de enfermería).

La persistencia en el tratamiento farmacológico observada en nuestro estudio es significativamente más alta con dispositivos MDI frente a los DPI tanto en asma como en EPOC, aunque es importante tener presente otros factores (educación sanitaria, preferencias de los pacientes, etc.) que no fueron medidos en el estudio. La educación adecuada sobre el uso correcto no solo puede mejorar el control de los síntomas de la enfermedad, sino que también puede permitir la reducción de dosis a largo plazo20–22. En este sentido, las sociedades científicas ponen de manifiesto que cada tipo de dispositivo presenta características y limitaciones que deben ser evaluados y tenidos en cuenta antes de ser prescritos. Los MDI son los dispositivos más eficientes (coste-efectivos) y deberían considerarse como el inhalador de primera elección para el tratamiento de la EPOC y el asma estable23. La excelente revisión efectuada por Brocklebank24 muestra que los pacientes respiratorios pueden utilizar dispositivos MDI tan eficazmente como otros dispositivos inhaladores siempre y cuando la técnica de inhalación sea correcta9,11. Aunque serán necesarios más ensayos clínicos para demostrar las diferencias en la efectividad clínica y el coste-efectividad de los distintos tipos de dispositivos. Parece que nuestros resultados están en consonancia con estas recomendaciones, puesto que son pacientes que inician tratamiento con CSI/LABA y no son representativos de todos los pacientes con asma/EPOC tratados en las consultas.

Los episodios de exacerbación, en su mayoría leve, fueron mayores en aquellos pacientes con suspensión/falta de adherencia al tratamiento. El riesgo para presentarlos se relaciona con el nivel de gravedad clínica o funcional, insuficiente tratamiento preventivo y mal cumplimiento del tratamiento prescrito. Estos datos están en consonancia con la bibliografía consultada25,26. No obstante, con base en la demanda de asistencia médica influyen numerosos factores ajenos a la propia enfermedad, como el acceso a los recursos sanitarios, la comorbilidad o la naturaleza del paciente, que podrían ocasionar que los episodios de empeoramiento no sean comunicados por el interesado y, por tanto, que no sean tratados. En el modelo de regresión lineal múltiple, el coste sanitario se asoció mayoritariamente al tipo de dispositivo, al número de exacerbaciones, y a la falta de adherencia al tratamiento. En este aspecto, Bender27 obtiene un coste medio de 5.440 dólares en EE. UU., y concluye que la falta de adherencia al tratamiento compromete la efectividad clínica y hace aumentar el coste sanitario del asma y otras enfermedades crónicas. Mattke28 en un estudio observacional (N=41.234) demuestra que la falta de adherencia al tratamiento repercute en mayores tasas de visitas y hospitalizaciones. Piecoro29 en un estudio transversal realizado en beneficiarios de Medicaid detalla un coste medio para el asma de 616 dólares, así como que, la falta de adherencia al tratamiento fue notoria, y se asoció con un aumento de las exacerbaciones que repercute en mayores tasas de hospitalización. En todos ellos el coste de la medicación y los ingresos hospitalarios son relevantes, mientras que los que cuantificaron los costes no sanitarios fueron de poca magnitud6,13. En nuestro estudio cabe destacar un potencial ahorro del 10% en los dispositivos MDI frente a los DPI tanto en asma como en EPOC.

Las posibles limitaciones del estudio inciden en las propias de los estudios retrospectivos, como por ejemplo, el infrarregistro de la enfermedad, las posibles diferencias de los profesionales y de los pacientes, al ser un diseño observacional, o incluso el sistema de costes empleado o la posibilidad de la existencia de un sesgo de clasificación. La posible inexactitud de la codificación diagnóstica en cuanto al diagnóstico de la enfermedad y otras comorbilidades, en la propia definición de la exacerbación o bien la falta de alguna variable que pudiera influir en los resultados finales (nivel socioeconómico de los pacientes, exposición al trabajo, evolución de la dosis farmacológica prescrita, subtipos de dispositivos, motivos de suspensión, etc.) deben considerarse como una limitación del estudio. A nuestro entender, estas limitaciones seguramente inciden en los 2subgrupos analizados de forma similar, tanto en asma como en EPOC, por lo que no afectaría a las conclusiones del estudio. Las limitaciones más destacadas están en relación con la propia medida del RPM/persistencia, la falta de medida de algunas variables esenciales (educación) y la validez externa de los resultados (generalización de los datos). Es conocido que la eficacia del dispositivo solo podría demostrarse con un ensayo clínico; no obstante, en un diseño observacional (como este estudio), puede ser una buena aproximación a lo que sucede en situación de práctica clínica habitual, minimizando las posibles limitaciones del estudio.

En la mayoría de los centros de AP ya se están realizando programas educativos para enseñar a los pacientes a utilizar los dispositivos de inhalación, lo que puede redundar en un correcto uso de estos y en una mejora de su enfermedad4,5,30. Es importante revisar periódicamente las habilidades en el manejo, puesto que los pacientes tienden a olvidar con el tiempo la forma correcta de administración, al perder la costumbre. Las perspectivas futuras que nos ofrece este estudio se centran en replicarlo en otras instituciones sanitarias y en promover estrategias de intervención orientadas a fomentar el autocuidado de los pacientes (programas educativos estructurados e individualizados). Serán necesarios más estudios para establecer la asociación entre el tipo de dispositivo inhalador y la adherencia al tratamiento. En conclusión, con base en los datos aportados por nuestro estudio, los dispositivos MDI (tratamiento inicial con CSI/LABA) se asocian a mayor grado de persistencia y menos exacerbaciones, lo que se ha asociado a menor uso de los recursos y costes tanto en asma como EPOC.

La concepción y el diseño del manuscrito fueron realizados por A. Sicras y J.M. Collar, la recogida de los datos y el análisis estadístico por A. Sicras y la interpretación de los datos, redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido por todos los autores.

El estudio fue patrocinado por Mundipharma. J.M. Collar es empleado de Mundipharma. A. Sicras es un consultor independiente en relación con el desarrollo de este manuscrito. Los demás autores declaran no tener conflicto de intereses.