El envejecimiento de la población es un problema de primera magnitud en nuestro país. Actualmente, el 18,7% de la población es mayor de 65 años y se prevé que esta cifra alcance el 34,7% en el año 20661. Del mismo modo, los países de nuestro entorno, principalmente de la Unión Europea, presentan una tendencia similar y se espera un incremento de las tasas de dependencia en las próximas décadas paralelamente a este envejecimiento2.

La principal causa de mortalidad en población anciana es la patología cardiovascular, que representa el 29,7% de los fallecimientos3. Es conocido que tanto los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la enfermedad cardiovascular (ECV) aumentan su prevalencia con la edad de los pacientes4. Así, en un estudio poblacional del Reino Unido, se observaron prevalencias en mayores de 65 años del 50,9% para hipertensión arterial (HTA), 26,9% para dislipidemia (DLP) o 16,3% para diabetes mellitus (DM), y todas ellas mostraron un incremento de prevalencia con la edad5. Respecto a la ECV, además de los datos de mortalidad en España3 y en Europa2 anteriormente citados, disponemos de datos de patologías concretas como la fibrilación auricular6 o el ictus7, que son más prevalentes en ancianos, con la carga social y económica en cuanto a recursos que esto supone. Con respecto al grado de control de los factores de riesgo, disponemos de datos en estudios que analizan los factores de riesgo independientemente, como en HTA con un grado de control del 40,8%8, DM con un grado de control del 58,1%9 o DLP, con un 26%10, pero se desconocen los datos analizados conjuntamente en muestras de ancianos de ámbito nacional.

Por otro lado, el término de fragilidad está estrechamente vinculado con la edad avanzada de los pacientes y la presencia de factores de riesgo. Aunque no hay un acuerdo unánime en la definición de fragilidad, el aspecto clave y común en todas ellas es que el anciano frágil o de riesgo es aquel que, por sus reservas funcionales reducidas, presenta mayor riesgo de eventos adversos en su salud, así como una mayor mortalidad11. En este contexto, se estima que alrededor del 20-30% de los mayores de 65 años evolucionarán a fragilidad12. Esto es muy relevante, ya que la presencia de fragilidad se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de episodios adversos graves de salud, tanto de institucionalización, con un riesgo relativo de 2,54, como de muerte, con un riesgo relativo de entre 1,63 y 6,0313. Además, se ha observado que la fragilidad es un poderoso predictor de discapacidad, hospitalización, caídas, pérdida de la movilidad y ECV13-15.

Desde atención primaria (AP) nos interesa conocer la comorbilidad asociada a la edad, especialmente de las enfermedades crónicas, y así poder vincular la carga de enfermedad con el cribado de la fragilidad, tal como recomienda un documento de consenso internacional16.

Sin duda, la fragilidad se ha convertido en tema central de investigación y aprendizaje. En los últimos años, se han realizado varios estudios analizando el perfil clínico y el manejo de la población anciana; sin embargo, se desconocen datos en un contexto clínico como la AP, en donde se debe identificar y comenzar el abordaje de estos pacientes.

Sobre la base de estas premisas se diseñó el estudio PYCAF (Prevalencia Y Características del Anciano Frágil) cuyo objetivo principal fue determinar la prevalencia y los factores predictores de fragilidad desde un punto de vista integral (funcional, clínico, mental y social). El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas y sociosanitarias de los pacientes ancianos atendidos en las consultas de AP.

Los resultados del estudio PYCAF, realizado en una amplia muestra de sujetos españoles mayores de 65 años de edad asistidos en AP, nos indican que se trata de una población muy anciana, con más del 30% de mayores de 80 años, alta prevalencia de FRCV y ECV, lo cual condiciona un elevado RCV en casi la mitad de la muestra. Además, podríamos estimar la prevalencia de fragilidad en el 57,2% de la muestra, lo que tiene relación con la alteración de actividades instrumentales (16% en el índice de Lawton-Brody), alteraciones en el equilibrio y en la marcha (13,7% en el test TUG), elevada comorbilidad (29,9% en el índice de Charlson) y alto riesgo de malnutrición (16,5% en el test MNA).

El estudio PYCAF analiza los datos obtenidos de una muestra seleccionada en las consultas de AP con el objetivo de valorar la comorbilidad y la existencia de fragilidad, así como las variables que tienen más valor para predecirla. Se incluye una muestra homogénea, de características sociodemográficas y clínicas similares a la de otros estudios, que presumiblemente refleja a la población mayor de 65 años que acude a los centros de salud11,12,15,20.

Por lo que sabemos, hasta la fecha, los estudios realizados con población anciana, o bien se centran en patologías concretas, como HTA o DM, y el análisis particular en población anciana8,9, o bien son estudios poblacionales que analizan la fragilidad y solamente valoran la patología concomitante como una variable más de escalas como la de Charlson20. Nuestro estudio analiza simultáneamente las patologías presentes en población anciana, con una evaluación multidimensional del paciente anciano, para poder identificar fragilidad; por lo tanto, nos permite analizar simultáneamente esta fragilidad y el contexto clínico del paciente en las consultas de AP.

El análisis de las comorbilidades nos ha mostrado que mientras la patología cardiovascular es más frecuente en varones, las patologías del estado del ánimo (ansiedad y depresión) y la artrosis son más frecuentes en mujeres. Esto puede condicionar que mientras los varones presentan patologías que pueden comprometer más su pronóstico y mortalidad2,3, las mujeres pueden tener una peor percepción del estado de salud, lo que se refleja en las encuestas de salud realizadas a la población en las que se observa que el estado de salud percibido por las mujeres es peor21.

Según nuestros hallazgos, no podemos inferir que la presencia de comorbilidad sea sinónimo de fragilidad, ya que entre un 23% y un 26% de los mayores con fragilidad no presentan discapacidad ni comorbilidad22, por lo que debemos valorar la fragilidad con otras herramientas diferentes a la comorbilidad clínica.

En nuestra muestra, casi la mitad de los pacientes eran polimedicados, siendo más frecuente en mujeres. Estas cifras son similares a las reportadas por otros autores (70%)22, lo que se puede explicar por la mayor edad y pluripatología de nuestra muestra. Sin embargo, si analizamos el tipo de fármacos, los más prescritos eran los fármacos cardiovasculares, lo que coincide con la mayor prevalencia de FRCV y ECV; además, por sexos, el tipo de fármacos prescritos estaba en consonancia con las patologías más prevalentes de los pacientes en cada grupo. A pesar de que la polifarmacia podamos explicarla por la prevalencia de enfermedades, sigue siendo un problema importante en la población anciana, con elevado riesgo de interacciones y probabilidad de prescripciones inapropiadas23, siendo tarea del médico de AP la identificación y suspensión de fármacos inadecuadamente prescritos en el paciente mayor. De hecho, la mayor parte de las iniciativas para el control del paciente polimedicado pivotan en la figura del médico de AP24.

Por otra parte, el análisis de las consultas realizadas en AP y en especializada y el número de ingresos hospitalarios, aunque es elevado, es similar al publicado en otros estudios realizados con muestras de AP25, y refuerza la idea de que el paciente anciano atendido en AP es un paciente que requiere asistencia sanitaria en diferentes medios, presenta comorbilidad y una mayor dificultad clínica para la toma de decisiones.

Otro aspecto a tener en cuenta que puede estar estrechamente relacionado con la fragilidad, además de la comorbilidad, es el deterioro cognitivo. En el estudio PYCAF hemos observado que, tras excluir los pacientes con demencia como criterio de selección, el 15% de los pacientes presentan puntuaciones concordantes con deterioro cognitivo, lo que es similar a lo mostrado en otros estudios26. Sin duda, estos pacientes son una diana para poder implementar actividades de estimulación cognitiva que retrasen el impacto negativo de la demencia. Paralelamente, el deterioro de las actividades instrumentales, medido con el índice de Lawton-Brody, también puede ser un indicador de fragilidad27. En nuestro estudio, el 16% de la muestra mostró signos de deterioro en este campo, siendo más frecuente en las mujeres. Será interesante valorar en un análisis más específico el papel de este índice como predictor de fragilidad.

La detección de sospecha de fragilidad, medida mediante el test de Barber, identifica a más de la mitad de la muestra (57%) como probablemente frágil, siendo más frecuente en mujeres. Actualmente, en España, se están realizando varios estudios de prevalencia en fragilidad, con cifras que oscilan entre el 9,6% del estudio FRALLE de Lérida11 y el 27,3% en mayores de 84 años del estudio Toledo para un Envejecimiento Saludable (ETES)20. Nuestra cifra, superior a la aportada por estos estudios, podemos justificarla por la mayor edad de nuestra muestra, que se trata de una muestra clínica y, por lo tanto, con mayor comorbilidad, y la diferente metodología para identificar la fragilidad, que posiblemente se sobreestime en nuestro estudio. En todos los casos, la fragilidad es más prevalente en mujeres y en pacientes de mayor edad.

Merece especial atención comentar ciertas limitaciones del estudio. En primer lugar, la muestra se ha reclutado a partir de pacientes que acuden a consultas de AP, por lo que refleja la situación de una población clínica, seguramente más enferma que la población general, lo que justifica la mayor prevalencia de comorbilidades y fragilidad. Por otro lado, se excluyeron pacientes incapaces de responder los cuestionarios por deterioro cognitivo, por lo tanto, el porcentaje de fragilidad es menor del que se podría esperar al excluir este grupo de pacientes. Finalmente, cabe mencionar que parte de los datos se recogieron de las historias clínicas, lo que puede causar un sesgo de información por la falta de datos en la historia clínica; en esta línea el porcentaje de valores missing fue inferior al 2% en todas las variables, lo que asociado a la coherencia de los resultados obtenidos nos hace asumir que este sesgo, en caso de producirse, tendría un efecto insignificante en los resultados del estudio.

Por último, las comorbilidades, de forma clásica, se han considerado como un factor de riesgo determinante en el paciente anciano. Sin embargo, las tendencias actuales reconocen la fragilidad como una condición independiente de las enfermedades crónicas28.

Somos conscientes de que con la batería de test utilizados no podemos asegurar la certeza en la valoración del grado de fragilidad. La escala FRAIL, que consta de 5 preguntas sencillas relativas cada una de ellas a un dominio (fatigabilidad, resistencia, deambulación, comorbilidad y pérdida de peso), ha demostrado que la presencia de comorbilidades no influye de la manera en que lo hace la fatigabilidad, la resistencia o la deambulación29.

Por este motivo, en la actualidad, estamos validando las escalas utilizadas en el estudio PYCAF frente a la escala FRAIL (datos pendientes de publicación). Además, la recogida de algunas variables procedía de la historia clínica (última determinación en el año anterior a la inclusión) y la analítica no se realizó de forma centralizada.

Aunque estas limitaciones no permiten generalizar estrictamente los resultados a la población anciana mayor de 65 años, creemos que el tamaño de la muestra analizada, la selección consecutiva de los pacientes y la metodología de los análisis realizados proporcionan fortaleza al estudio y sus resultados pueden ser razonablemente representativos del grupo de ancianos asistidos en AP. Sin embargo, será interesante valorar la relación de las numerosas variables registradas con cuestionarios más específicos de fragilidad y valorar el seguimiento pronóstico de esta cohorte para analizar cuáles de ellas pueden predecir mejor el posterior desarrollo de fragilidad.

El estudio PYCAF nos muestra que los pacientes ancianos tienen mayor prevalencia de enfermedades crónicas cardiovasculares y no cardiovasculares, lo que conduce a una elevada polimedicación. Esta última tiene consecuencias tanto en la seguridad del paciente como en los costes directos e indirectos sobre el Sistema Nacional de Salud que emanan de la asistencia al paciente mayor de 65 años. La prevalencia de fragilidad alcanza a la mitad de la muestra, en un estudio de estas características que excluyó a la mayor parte de pacientes con demencia y deterioro cognitivo, ya que no podrían responder a los cuestionarios.

El presente trabajo ha sido financiado por la Fundación SEMERGEN.

Ninguno declarado.