La guía americana fue promovida por el ACC y la AHA en colaboración con el National Heart Lung and Blood Institute y nueve sociedades científicas más. La metodología utilizada está expuesta en el documento y se considera la clase (fortaleza) de la recomendación (CR) y el nivel (calidad) de la evidencia (NE) de forma sistemática (tabla 1). La guía impulsada por las Sociedades Europeas de Cardiología e Hipertensión valora el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación de una opción diagnóstica o terapéutica de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en la tabla 2.

La guía ESC/ESH 20183 aconseja la medida de la PA con métodos auscultatorios y oscilométricos semiautomáticos o automáticos en consulta. Estos dispositivos deben ser validados de acuerdo a condiciones y protocolos estandarizados. La PA debe medirse en la primera visita en ambos brazos, utilizando un tamaño apropiado del manguito para la circunferencia del brazo. Si hay diferencia de PA entre ambos brazos, se debe usar el brazo con los valores de PA más altos para todas las mediciones.

Los pacientes deben estar sentados, en un ambiente tranquilo, durante 5min antes de comenzar la toma de la PA. Se deben registrar tres mediciones de la PA, con una diferencia de 1-2min, y se realizarán dos mediciones adicionales solo si las primeras lecturas difieren >10mmHg. La PA se registra como el promedio de las dos últimas lecturas. En ancianos y pacientes con DM se debe de tomar la PA en el minuto1 y3 tras ponerse de pie, para descartar hipotensión ortostática.

La AMPA se debe realizar en condiciones basales, con un monitor de PA semiautomático y validado. Se recomienda la medición 3días y preferiblemente 6-7días consecutivos, con lecturas por la mañana y por la noche, realizando dos determinaciones cada vez, separadas 1-2min. Se tiene en cuenta la media de todas las mediciones. La MAPA se realiza con registros de PA a intervalos de 15 a 30min durante un periodo generalmente de 24h. Se establecen los promedios para las horas diurnas, nocturnas y de 24h. Se requiere al menos un 70% de mediciones para considerar una MAPA válida.

La guía americana2 realiza las mismas consideraciones para la medida de la PA, con mínimas diferencias respecto a la guía europea. Así, para el diagnóstico se basará en la media de dos o más lecturas, en dos o más ocasiones y siguiendo las recomendaciones para la medida correcta de la PA.

Respecto a la AMPA, recomienda realizar por lo menos dos lecturas separadas 1min en la mañana, antes de tomar la medicación antihipertensiva, y en la noche, antes de la cena. Aconseja medir y registrar la PA a diario. Lo ideal es obtener lecturas semanales de la PA durante 2semanas tras un cambio en el régimen de tratamiento y durante la semana anterior a una visita a la clínica.

La guía europea3 dedica un capítulo a la detección de la HTA en los adultos. Dada la alta prevalencia de la HTA, considera conveniente que existan programas de detección que garanticen que la PA se mida en todos los adultos al menos cada 5años, y con mayor frecuencia en personas con una PA normal-alta.

La guía americana aconseja en personas con PA <120/80mmHg promover estilos de vida saludables y revisión anual (CRIIa)2,3.

Las recomendaciones de cribado según la guía europea (I/C) se muestran en la figura 1.

Figura 1.

Criterios de seguimiento de la guía europea de HTA en función de las cifras de PA.

(0.13MB).

Nuestro grupo considera importante el cribado ocasional de la HTA en familiares de hipertensos y/o pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular, y en todos los pacientes que acudan a consulta mayores de 40años, independientemente de la razón de esta, para identificar de forma precoz al hipertenso no conocido, implementando lo antes posible las medidas de confirmación y así evitar la progresión de la enfermedad.

Los valores de umbral para el diagnóstico de HTA son arbitrarios, pero se usan para simplificar el diagnóstico y las decisiones sobre el tratamiento, ya que la HTA se define como el nivel de PA en que los beneficios del tratamiento (ya sean cambios en el estilo de vida o farmacológico) superan los riesgos derivados del tratamiento, según los resultados de múltiples ensayos clínicos4,5.

Cuando, debido a una elevación de la PA, sospechamos que el paciente pueda ser hipertenso, necesitamos realizar mediciones repetidas en condiciones basales de la PA en clínica para confirmar el diagnóstico de hipertensión, y también, si es posible, fuera de la consulta, mediante AMPA o MAPA6. Estas técnicas son mejores a la hora de predecir morbilidad, mortalidad y LOD (I/C)3.

La guía americana clasifica la PA en 4 niveles en base a las cifras medias de PAS y PAD obtenidas en la clínica (tabla 5).

La guía europea mantiene la clasificación previa. La categoría de PA (tabla 6) se define según la PA clínica en sedestación y por el nivel más alto de PA, ya sea sistólica o diastólica (I/C). La hipertensión sistólica aislada se clasifica en 1, 2 o 3 de acuerdo con los valores de PAS en los intervalos indicados. La misma clasificación se usa para todas las edades desde los 16años.

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  Nuestro grupo considera que es evidente que a los pacientes con PA≥140/90 hay que considerarlos a todos como hipertensos y a los pacientes con estadio1 (130-139 y 80-89mmHg) considerarlos como pacientes de alto riesgo de hacerse hipertensos, y que en algunos casos, como en los de riesgo cardiovascular elevado (prevención secundaria o prevención primaria de riesgo elevado), se deberían considerar también hipertensos y valorar el inicio del tratamiento farmacológico; en este caso ambas guías coinciden, aunque la americana es más categórica.

En relación al concepto «¿cuándo?» iniciar el tratamiento con fármacos en los pacientes según su nivel de PA, las guías americanas proponen que en HTA estadio2 se inicie inmediatamente, y las europeas, en grados2-3. Estas últimas proponen tratar inmediatamente a los pacientes con HTA grado1 solo si son de RCV elevado o tienen LOD, pero si son de RCV bajo/moderado y sin LOD sugieren modificar estilos de vida y reevaluar en 3-6meses2,3.

En cuanto a los pacientes con HTA estadio1 de las guías americanas y los pacientes con PA normal-alta de las europeas, en los de alto riesgo (prevención secundaria o prevención primaria y riesgo >10%) las americanas recomiendan tratamiento inmediatamente y las europeas proponen considerarlo. En los de bajo riesgo, las americanas sugieren modificar estilos de vida 3-6meses y reevaluar, y las europeas, no tratar2,3.

En los pacientes con PA elevada las guías americanas proponen cambios en los estilos de vida 3-6meses y reevaluar, y en los sujetos con PA normal los europeos no dan directrices2,3.

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  Se puede considerar que hay acuerdo entre las dos directrices en tratar inmediatamente a todos los pacientes con HTA estadio2 o grado1 si son de alto riesgo. También hay acuerdo en tratar HTA estadio1 o PA normal alta en pacientes de alto riesgo, aunque en este caso las americanas son más contundentes y las europeas proponen solo considerarlo, pero no dicen en base a qué y lo dejan a criterio del médico.

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  Creemos importante hacer énfasis en la importancia que dan ambas directrices en considerar el riesgo cardiovascular de los pacientes y tomar decisiones basadas en el mismo y no solo en las cifras de PA. Es un hecho conocido que la reducción absoluta del riesgo, debida al tratamiento, es mayor en pacientes con riesgo elevado.

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  Por otra parte, hay discrepancias en los pacientes con HTA grado1 de bajo/moderado riesgo, en los que las directrices europeas proponen modificar estilos de vida y reevaluar en 3-6meses, y las americanas proponen tratamiento inmediatamente. La duda en este caso es poner en la balanza los pacientes que controlaríamos (momentáneamente) en estos 3-6meses con estilos de vida, y por otro lado los que perderíamos (por razones obvias) en el camino y aparecerán en los años siguientes con HTA en un estadio superior o ya con LOD.

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  Otra discrepancia son los pacientes con PA estadio1 o PA normal alta y de bajo riesgo: las directrices americanas proponen modificar estilos de vida 3-6meses y las europeas dicen que no hay que tratarlos. La duda en este caso es que, si no los reevaluamos y no hacemos énfasis en la importancia de los estilos de vida, ocurrirá algo similar a lo comentado en cuanto a la evolución a estadios superiores de su PA.

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  Algo similar ocurre con los sujetos con PA elevada o normal: las directrices americanas proponen modificar estilos de vida y las europeas ni siquiera dan directrices.

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  Es un hecho bien conocido la mayor incidencia de HTA en los sujetos con PA elevada, o normal-alta o normal con respecto a los que tienen cifras óptimas de PA. Quizá una de las razones de los americanos sea un intento de disminuir la incidencia de HTA en el futuro con la modificación de estilos de vida (dieta hiposódica, control del sobrepeso, etc.).

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  La propuesta de nuestro grupo de trabajo en los pacientes con HTA grado1 de bajo riesgo sería insistir en no demorar más allá de los 3-6meses, la modificación de estilos de vida, para evitar la progresión y la aparición de LOD. Las propias directrices europeas, que son algo más restrictivas, aconsejan en su documento no retrasar el tratamiento en pacientes con PA >140/90 y de riesgo todavía bajo-moderado, para evitar la aparición de LOD, que posteriormente dificultaría el alcanzar objetivos de control. En los pacientes con HTA estadio1 o PA normal alta evaluar el riesgo de forma adecuada y en los de bajo riesgo asegurar que se le da información precisa al paciente y que seguirá controles periódicos en consulta de enfermería. En este sentido, necesitamos pacientes informados y profesionales de enfermería motivados y bien formados.

Un aspecto a considerar es cuándo iniciar el tratamiento en pacientes mayores. Las directrices americanas dicen que, en pacientes mayores con elevada comorbilidad y esperanza de vida limitada, el juicio clínico, las preferencias del paciente y la evaluación del beneficio/riesgo sería lo razonable para tomar decisiones (IIa/C). Las europeas refieren que la edad per se nunca debe ser una causa para evitar un tratamiento. Es evidente que, para la mayoría de los pacientes de edad avanzada, esta no deber ser un factor limitante del tratamiento.

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  Nuestro grupo, en este caso, para la toma de decisiones en estos pacientes mayores considera importante la individualización del tratamiento y el buen juicio clínico, y que efectivamente la edad por sí sola no debería ser el único determinante para tomar decisiones.

Los criterios en relación a cuándo iniciar tratamiento según cada una de las sociedades se describen en la tabla 12.2,3

La guía americana2 propone un objetivo <130/80mmHg en todos los pacientes, haciendo énfasis en los de riesgo alto (prevención secundaria o primaria con riego >10%); este objetivo es recomendado, y en los hipertensos en prevención primaria sin riesgo elevado, este objetivo puede ser razonable.

La guía europea3 propone un objetivo de control <140/90 para todos los pacientes, aunque hace la consideración de que, si es bien tolerado el objetivo <130/80, se debería tener en cuenta en la mayoría de los pacientes.

Podemos deducir que hay un cierto acuerdo en que un objetivo <130/80 parecería razonable, tanto para las directrices americanas como para las europeas, siempre que estas cifras sean bien toleradas2,3. En la tabla 13 se describen los objetivos de control según ambas guías.

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  Nuestra propuesta en este caso sería hacer énfasis en que «todos» los hipertensos deben tener un objetivo de PA <140/90 (en la actualidad apenas el 50% de nuestros pacientes alcanzan estos objetivos de control). Además, un objetivo <130/80, si es bien tolerado, es razonable para la mayoría de ellos, sobre todo en riesgo elevado. Se vuelve a insistir en la importancia de la valoración correcta del riesgo del paciente hipertenso y en la individualización de los objetivos de control.

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  Nuestro grupo de trabajo recomienda encarecidamente la importancia de medidas complementarias de la PA (AMPA y/o MAPA) para identificar posibles hipotensiones con el tratamiento que, debido a la reacción de alerta de muchos pacientes en la consulta, no se identifica con la medida de la PA en la clínica1. Las directrices europeas recomiendan no bajar la PAS de 120mmHg.

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  También hay que tener en cuenta, en los objetivos de control, la edad del paciente. Las directrices europeas recomiendan en menores de 65años un objetivo de PAS entre 120-130 y en los mayores de 65años entre 130-140. El objetivo de PAD deber ser <80 para todos, pero no bajar la PAD de 70mmHg.

Entre las recomendaciones clásicas referentes a los estilos de vida, solamente la restricción de sodio y consumo de alcohol han sufrido mínimas matizaciones en la guía europea3. Así, respecto a la restricción de sodio la recomendación actual incluye un límite inferior entre los 3,5-5g/día de sodio, que equivalen a unos 9-12g de sal diarios. La guía europea recuerda el posible efecto paradójico que descensos inferiores a 3g/día de sodio podrían elevar la mortalidad cardiovascular10. En relación con el alcohol, se modifican los gramos a unidades y se recomienda un consumo máximo de 14unidades/semana en varones y 8unidades/semana en mujeres3.

La guía americana plantea el objetivo de <1,5g/día, pero intentando reducir a <1g/día en la mayoría de adultos de sodio dietético. En relación con el alcohol, se incide en que en los individuos que lo consumen se debe reducir a ≤2bebidas día y ≤1 en mujeres. Destacan que una moderada ingesta se asocia a niveles más bajos de ECV que en abstemios2. El resto de las recomendaciones no cambian (reducción de peso, actividad física, tabaquismo y dieta rica en frutas y verduras) respecto a guías previas.

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  Nuestro grupo de trabajo sugiere la prescripción de estilos de vida saludables: alimentación dentro de un patrón de dieta mediterránea y práctica regular de ejercicio físico (adaptado al paciente), reforzando siempre el mensaje de prescripción en cada visita programada. En cuanto a la dieta, consumo de sal inferior a 5g diarios de sodio y consumo de alcohol inferior a 14unidades/semana en varones y 8unidades/semana en mujeres.

La guía europea3 recomienda, en la mayoría de los hipertensos, iniciar tratamiento farmacológico con combinaciones fijas de dos o más fármacos en un mismo comprimido, que además de permitir alcanzar el objetivo de PA precozmente mejorará la adherencia del paciente al tratamiento. La monoterapia quedaría indicada solamente en pacientes con HTA grado1 y bajo RCV o pacientes mayores de 80años o con fragilidad clínica. Las moléculas que se deben utilizar preferentemente en estas combinaciones son IECA o ARA-II más CA o DIU tiazídicos. En el caso de que, con triple terapia a dosis máximas (IECA o ARA-II más CA más DIU tiazídicos), no se alcance el objetivo terapéutico, se debe plantear el diagnóstico de HTA resistente, y el tratamiento incluirá una dosis de 25-50mg de espironolactona3 (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo de tratamiento propuesto por la guía europea3.

ARA-II: antagonista de receptores AT1 de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores del sistema de conversión de la angiotensina.

(0.13MB).

La guía americana2, para iniciar el tratamiento antihipertensivo, como agentes de primera línea incluye DIU, CA e IECA o ARA-II2.

En la tabla 14 se muestran las diferencias entre ambas guías en cuanto a las recomendaciones más importantes del tratamiento del paciente hipertenso2,3.

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  En relación con los grupos terapéuticos, consideramos que los fármacos a utilizar para el tratamiento de la HTA son: IECA/ARA-II, CA, DIU tiazídicos y betabloqueantes. La elección se debe hacer en base al estudio previo realizado al paciente y pensar en combinaciones desde el inicio en HTA grado2 a dosis bajas e ir titulando.

La guía americana2 no hace ninguna consideración específica. La guía europea3 hace hincapié en la elevada prevalencia de HTA secundaria en este grupo de edad y en la necesidad de tenerlo en cuenta en el proceso diagnóstico. Respecto al tratamiento con fármacos en HTA grado2 o en HTA grado1 con alto riesgo vascular, no deja dudas: recomienda hacerlo siempre, y en los de grado1 sin complicaciones, a pesar de no existir pruebas directas, considera prudente tratarlos, y si no lo aceptan, al menos debe ofrecerse asesoramiento sobre estilo de vida y seguimiento periódico. El objetivo será conseguir cifras ≤130/80mmHg.

Entendemos muy razonables las recomendaciones de la guía europea. El objetivo principal debe ser <140/90 para personas jóvenes, de mediana edad y mayores, pero si el paciente lo tolera, un objetivo de ≤130/80mmHg es recomendable.

La guía americana2 defiende como objetivo para todos los mayores de 65años no institucionalizados una PAS <130mmHg, si es tolerada. Se debe monitorizar en todos los pacientes el riesgo de hipotensión. Para aquellos con gran comorbilidad, así como una expectativa de vida limitada, desvía la decisión al juicio clínico y a las preferencias del paciente. Para la guía europea3, los umbrales para iniciar tratamiento con fármacos serían: una PAS ≥140 y/o PAD ≥90mmHg en clínica en <80años y una PAS ≥160 y/o PAD ≥90mmHg en clínica en ≥80años. En ancianos no institucionalizados debe perseguirse un objetivo de PAS entre 130-139mmHg y PAD entre 70-79mmHg, si es tolerado. Se debe evitar bajar en cualquier caso de 130 y de 70mmHg. Se recomienda comenzar el tratamiento con una combinación de dos fármacos, como en cualquier grupo de edad, pero en <80años y paciente frágil, o en HTA grado1 y bajo riesgo, se sugiere iniciar con monoterapia o con combinaciones a las dosis más bajas disponibles.

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  Consideramos que en la población anciana es importante tener siempre presente la edad biológica más que la cronológica, monitorizar el riesgo de hipotensión, detectar efectos adversos y evaluar la función renal con frecuencia. Se deben evitar DIU de asa y alfabloqueantes (salvo que sean necesarios por otras patologías). Consideramos importante individualizar el tratamiento, evitar la iatrogenia y tener en cuenta las preferencias del paciente.

La guía americana2 no recomienda objetivos específicos en esta situación. Remarca la contraindicación del uso de IECA y ARA-II en embarazadas y considera que pueden usarse alfa-metildopa, nifedipino, labetalol o hidralazina.

La guía europea3 aconseja que debe iniciarse terapia con fármacos siempre que la PAS sea ≥150mmHg o la PAD ≥95mmHg, pero si es HTA gestacional o hay LOD, se iniciará si la PAS es ≥140mmHg y/o la PAD ≥90mmHg. Se insiste en que con PAS ≥170 o PAD ≥110mmHg se considera una emergencia y se recomienda ingreso hospitalario.

Los IECA y los ARA-II están contraindicados en el embarazo y deben evitarse en las mujeres que planean quedarse embarazadas. Los DIU deben evitarse si es posible en el embarazo. Alfa-metildopa, labetalol y nifedipino serían los fármacos recomendados en ambos casos.

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  Nuestro grupo de trabajo considera importante que los médicos de familia conozcan los fármacos a utilizar durante el embarazo (alfa-metildopa y nifedipino fundamentalmente), y sobre todo los que están contraindicados (IECA y ARA-II).

La guía americana2 recomienda tratar con fármacos si la PA ≥130/80mmHg, buscando mantenerla siempre por bajo de esas cifras. Para ello, cualquiera de los cuatro fármacos de primera línea (IECA, ARA-II, CA, DIU) es adecuado para iniciar tratamiento. Si hay albuminuria puede considerarse usar IECA o ARA-II, preferentemente.

La guía europea3 aconseja tratar con fármacos si la PA ≥140 y/o ≥90mmHg, buscando mantener una PAS entre 130-139 y una PAD entre 71-79mmHg (incluso PAS entre 121-129mmHg si se tolera, salvo en mayores de 65años y en pacientes con ERC, en los que el objetivo siempre será una PAS entre 130-139mmHg). La PA nunca debe ser inferior a 120/70mmHg. Se recomienda utilizar una combinación de IECA o ARA-II con CA o DIU tiazídicos.

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  Nuestro grupo de trabajo considera prudente acercar el objetivo de control a 130/80mmHg, siempre que sea factible y las características clínicas del paciente así lo aconsejen.

El protagonismo que la ERC está teniendo en la actualidad hace que hayamos considerado abrir a debate un capítulo específico. En ambas guías2,3 se hace referencia a la importancia de la HTA como factor de riesgo principal para el desarrollo y la progresión de la ERC, independientemente de cuál sea la causa de esta. De hecho, la HTA es la principal comorbilidad que afecta a los pacientes con ERC (67-92%), y es mayor a medida que disminuye la función renal. La ERC es un importante factor de riesgo para la aparición de ECV. Esta progresión de la enfermedad y la aparición de acontecimientos cardiovasculares son más evidentes si hay proteinuria.

Las dos guías coinciden en la definición clásica de HTAr: «Paciente que tomando tres fármacos a dosis plenas o al máximo de las toleradas (uno de ellos un diurético) no consigue bajar las cifras de 140/90mmHg, todo ello confirmado con AMPA o MAPA, y en los que se ha podido confirmar la adherencia al tratamiento antihipertensivo» (tabla 16)2,3.

Las propuestas de tratamiento de esta patología tampoco difieren sensiblemente en ambas guías: cambios de estilos de vida, fármacos a dosis terapéuticas o a las mejor toleradas posibles, siendo de elección los DIU tiazídicos o de asa, IECA o ARA-II, CA y los inhibidores de los mineralcorticoides (espironolactona)2,3 (tabla 19).

Antes de diagnosticar a un paciente de HTAr hay que tener en cuenta algunas situaciones clínicas que pueden simularla; una de ellas es la denominada hipertensión pseudorresistente, que se puede deber a situaciones de la más variada índole: mala técnica en la toma de la PA, reacción de alerta de la consulta, mala adherencia al tratamiento antihipertensivo (se da hasta en el 50% de las situaciones y está relacionada con el número de fármacos y las tomas), calcificación de las arterias braquiales, inercia clínica por parte del profesional, utilizar manguitos más pequeños, que elevan las cifras de PA, ingesta de sustancias vasopresoras o retenedoras de sodio (pensar en algunas hierbas, por ejemplo la hierba de San Juan) o drogas con fines recreativos (cocaína, esteroides anabolizantes, etc.), mala adherencia a los cambios de estilo de vida (obesidad, consumo excesivo de alcohol y sodio, etc.). La segunda situación clínica es la presencia de HTA secundaria, más frecuente en pacientes jóvenes (<40años), que comienza con cifras elevadas de PA, muy difíciles de controlar en una persona previamente normotensa, y que requeriría un estudio de las causas secundarias más frecuentes (hiperaldosteronismo primario, estenosis de las arterias renales, feocromocitoma, etc.)2,3.

La guía americana2 hace referencia al concepto de HTA refractaria, que define a un fenotipo extremo, en el que fracasa el tratamiento antihipertensivo, a pesar de utilizar al menos cinco fármacos hipotensores diferentes, incluido un DIU tiazídico de acción prolongada como la clortalidona y un antagonista de los receptores de los mineralocorticoides como la espironolactona o la eplerenona. La prevalencia de esta afección es baja y suele cursar, cuando no se trata, con graves complicaciones cardiovasculares, tales como HVI, IC y ACV.

La guía europea3 sumariza la estrategia diagnóstica de esta entidad en cuatro sencillos pasos:

• 1.

  Historia clínica detallada del paciente, donde se incluya cuáles son sus estilos de vida (ejercicio físico, ingesta de alcohol y sal, sustancias que toma y patrón del sueño, etc.).

• 2.

  Examen físico, con atención especial a la búsqueda de LOD y signos de HTA secundaria.

• 3.

  Pruebas de laboratorio para detectar anormalidades electrolíticas (hipocalemia), FRCV (DM), disfunción renal avanzada o HTA secundaria.

• 4.

  Medicación antihipertensiva, dosificación, tomas y confirmación de la adherencia al mismo, con determinaciones fuera de la consulta (AMPA o MAPA).

Respecto al tratamiento, ambas guías coinciden casi plenamente. Las dos priorizan las modificaciones de estilos de vida y evitar sustancias presoras. El régimen terapéutico tiene que ser simple, para ayudar a la cumplimentación por parte del paciente. Empíricamente la estrategia terapéutica más efectiva es la combinación sinérgica de fármacos; así, en primera línea tendríamos los CA, los inhibidores del SRAA (IECA y ARA-II) y los DIU tiazídicos de acción prolongada (clortalidona e indapamida) o los DIU de asa si el FG es <30ml/min, para reducir la sobrecarga de volumen, como la triple terapia inicial junto con la restricción de la ingesta de sal2,3.

En cuarta línea terapéutica, hay muchas evidencias (reciente estudio PATHWAY-2)13 que apoyan añadir espironolactona (hasta 50mg/día) o eplerenona y amilorida, frente a alfa o betabloqueantes; no obstante, debe restringirse su uso para la HTAr en pacientes con un FG ≥45ml/min y un potasio plasmático de ≤4,5mmol/l; además, hay que tener en cuenta los efectos secundarios, como ginecomastia e impotencia en hombres y alteraciones menstruales en la mujer. En la guía americana2 se aportan evidencias que apoyan añadir hidralazina o minoxidil cuando no se alcanza el nivel de PA óptimo. Con esta multiterapia se deben también usar dosis nocturnas.

La guía americana hace una mención especial a intervenciones para interrumpir la actividad nerviosa simpaticomimética de distintas localizaciones, tales como los barorreceptores carotídeos y la ablación con catéter de nervios simpáticos en las arterias renales; sin embargo, estos estudios no han aportado suficiente evidencia para recomendar su práctica masiva en el abordaje de la HTAr. Dos ensayos clínicos sobre denervación simpática renal han dado resultados negativos2.

• •

  Nuestro grupo considera adecuado y razonable el uso de espironolactona como cuarto fármaco para el manejo de la HTAr.

El abordaje del capítulo de urgencias y emergencias hipertensivas en ambas guías es diferente, aunque en general coincide en los conceptos y las líneas generales de tratamiento2,3.