La terapia inhalada con broncodilatadores de acción larga es la base del tratamiento farmacológico de la EPOC. Con el fin conocer los que ofrecen un mejor control, se realizó una búsqueda en Medline (Pubmed). Se analizaron los estudios comparativos de terapia inhaladora en pacientes con EPOC. Tras la comparación entre la combinación fija LABA/LAMA frente LABA/CI en pacientes no exacerbadores, se concluye que hay un mejor control con LABA/LAMA. Dentro de las combinaciones LABA/CI, la combinación budesonida/formoterol ofreció un mejor control. En la terapia LAMA no hay grandes diferencias, pero comparada con LABA ofreció un mayor control. La triple terapia en un único dispositivo se muestra superior a la doble terapia y a la triple terapia en dos dispositivos, no habiendo diferencias relevantes entre las combinaciones disponibles.
Inhaled therapy with long-acting bronchodilators is the base of pharmacological treatment in COPD. In order to find out those that offer better control, a search was carried out in Medline (Pubmed). Comparative studies of inhaler therapy in COPD patients were analyzed. The comparison between the fixed combination LABA/LAMA versus LABA/CI in non-exacerbating patients, revealed a better control with LABA/LAMA. Within the LABA/CI combinations, budesonide/formoterol combination offered better control. LAMA inhalers revealed no great differences, but when compared to LABA, it offered a better control. Regarding triple therapy in a single device, was superior to double therapy and to triple therapy in two devices, with no relevant differences among the available combinations.
Controlar los síntomas y prevenir las exacerbaciones son los pilares más importantes en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Basado en la Guía Española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GesEPOC), se define síndrome de agudización de la EPOC (SAE) como un «episodio de inestabilidad clínica que se produce en un paciente con EPOC como consecuencia del agravamiento de la limitación espiratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio subyacente y se caracteriza por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios respecto de la situación basal del individuo». Es conocido que las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la morbimortalidad de estos pacientes con EPOC. La terapia inhalada con los broncodilatadores de acción larga es la base del tratamiento farmacológico en esta enfermedad. GesEPOC 2021 estima que el tratamiento de la EPOC viene determinado por el nivel de riesgo y por el fenotipo. El riesgo se define como la probabilidad de que el paciente pueda presentar agudizaciones, progresión de la enfermedad y futuras complicaciones; por tanto, serán de «bajo» o «alto» riesgo. Los factores considerados para la evaluación del riesgo son el grado de obstrucción medido por el FEV1(%) post-broncodilatador, el nivel de disnea medido por la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) y la historia de agudizaciones durante el año previo. GesEPOC 2021 reconoce tres fenotipos en el esquema de tratamiento farmacológico: 1)no agudizador; 2)agudizador eosinofílico, y 3)agudizador no eosinofílico. En la tabla 1 se exponen los puntos clave del tratamiento farmacológico de la EPOC. La comorbilidad en el paciente EPOC hace al paciente más frágil y con mayor riesgo de reagudización. Existen múltiples opciones y múltiples combinaciones entre los diferentes grupos, y entre las novedades recientes se halla la tendencia cada vez mayor a la triple terapia1,2. En las guías de práctica clínica se proponen distintos algoritmos de tratamiento teniendo en cuenta el efecto de grupo de dichos fármacos. Como repaso, los grandes grupos de los broncodilatadores de acción larga son long acting muscarinic antagonist (LAMA) y long acting beta2 agonist (LABA), a los que se pueden asociar fármacos antiinflamatorios como los corticoides inhalados (CI)1,2.
Puntos clave del tratamiento farmacológico de la EPOC. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021
| La base del tratamiento de la EPOC estable la constituyen los fármacos inhalados |
| Los BDLD son los fármacos de primera elección en la mayoría de los pacientes, y los tratamientos que se deben añadir a los BDLD en el tratamiento de inicio dependerán del grupo de riesgo y del fenotipo clínico |
| El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de la doble broncodilatación |
| El tratamiento del fenotipo agudizador eosinofílico se basa en la utilización de BDLD combinados con CI |
| El tratamiento del fenotipo agudizador no eosinofílico se basa en los BDLD. Los CI pueden ser útiles en algunos casos, aunque su eficacia es menor |
| La identificación de rasgos tratables permite un tratamiento específico dirigido a las necesidades de cada paciente |
| El control de la EPOC es una herramienta útil para el seguimiento y la adecuación terapéutica |
BDLD: broncodilatadores de larga duración; CI: corticosteroides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Con el fin de conocer cuáles son los fármacos que aportan un mayor control de la enfermedad en cuanto a síntomas y exacerbaciones en marzo de 2021 se realizó una búsqueda en Medline (Pubmed) para analizar los estudios comparativos de terapia inhaladora en pacientes con EPOC, dando preferencia a los estudios de los últimos 5años para conocer los datos más actuales. Se utilizaron las palabras clave chronic obstructive pulmonary disease; inhaler therapy; long acting muscarinic antagonist (LAMA); long acting beta2 agonist (LABA), e inhaled corticoid (CI).
DiscusiónLABA/LAMA vs LABA/CIDe la comparación entre la combinación fija LABA/LAMA frente LABA/CI en pacientes no exacerbadores se concluye un mejor control de la EPOC con la combinación fija de LABA/LAMA3-11. La revisión de la Cochrane12 en 2017 apoya estos hallazgos y está en la línea de las recomendaciones de la guía GOLD1. Los trabajos que comparan indacaterol/glicopirronio vs fluticasona/salmeterol reafirmaron esta conclusión, y además concluyeron que LABA/LAMA tuvieron una mayor coste-efectividad13-16. En 2019 el metaanálisis de Calzetta et al.17 volvió a confirmar este hallazgo.
LABA/CIAl analizar estudios que comparasen distintas combinaciones de LABA/CI observamos que no existe una combinación que controle la EPOC mejor que otra18-22, si bien en dos estudios recientes realizados en la población italiana23 y española24, este último del autor de esta revisión, revelaron que la combinación de budesonida/formoterol ofreció un mejor control de las exacerbaciones que fluticasona/salmeterol, en la línea de la reciente revisión por parte de Solidoro et al.25.
En otro estudio se comparó fluticasona/vilanterol cada 24h frente a budesonida/formoterol cada 12h; en este caso fluticasona/vilanterol mostró una mayor adherencia al tratamiento y menor riesgo de reagudizaciones, sin mayor coste26, en la misma línea que un estudio comparativo entre indacaterol/mometasona cada 24h y salmeterol/fluticasona cada 12h27. Estos dos estudios muestran que la posología de una vez al día mejora el control de la enfermedad, frente a dos veces al día.
LAMAEn relación con la terapia LAMA, encontramos tres estudios que concluyen que no hay diferencias entre los dispositivos de inhalación con bromuro de tiotropio28-30, y en otro estudio se concluye que el bromuro de glicopirronio puede ser considerado más coste-efectivo que el bromuro de tiotropio31. Recientemente se concluyó que el bromuro de aclidinio y el bromuro de tiotropio no mostraron diferencias relevantes en la mejoría de la función pulmonar y en la prevención de exacerbaciones32.
LABA vs LAMALos estudios que comparan LABA y LAMA entre ellos concluyen que el bromuro de tiotropio ofrece mejor control de la EPOC que el salmeterol33, que el indacaterol y el tiotropio mejoran la función pulmonar con perfiles de seguridad similiares34, y que el indacaterol es más coste-efectivo el bromuro de tiotropio35. En una reciente revisión del tratamiento de la EPOC estable en monoterapia, LAMA ofreció un mayor control frente a LABA36.
CI/LABA vs LAMARespecto al tratamiento de CI/LABA frente a LAMA, la combinación de budesonida/formoterol demostró mejor control de la enfermedad comparada con bromuro de tiotropio37. En una revisión reciente LAMA mostró una menor tasa de reagudización que las combinaciones LABA/CI en pacientes con EPOC moderada38.
LAMA/LABARespecto a las presentaciones de LAMA+LABA, la revisión de la Cochrane muestra que la combinación indacaterol/glicopirronio ofrecía mejores resultados que umeclidinio/vilanterol en la prevención de exacerbaciones y mejora de calidad de vida12. En otro estudio umeclidinio/vilanterol demostró mayor mejoría en la función pulmonar que tiotropio/olodaterol39. En 2019 el metaanálisis de Siddiqui et al.40, en el cual se revisó la combinación de glicopirronio/formoterol frente a otras combinaciones LAMA/LABA, concluyó que la eficacia y la seguridad fueron similares al resto, no habiendo diferencias entre las combinaciones.
A medida que la EPOC progresa en gravedad, la tendencia es tratar de controlar la enfermedad utilizado toda la terapia inhalatoria disponible, entrando en la era de la triple terapia (LAMA +LABA +CI)1,2,41.
LAMA/LABA/CIEn cuanto a triple terapia, la presentación de beclometasona/formoterol/glicopirronio en único dispositivo demostró un mejor control en la enfermedad, frente a beclometasona/formoterol (TRILOGY42), glicopirronio en monoterapia (TRINITY43) y doble terapia sin corticoide, indacateral/glicopirronio (TRIBUTE44). La presentación de fluticasona/umeclidinio/vilanterol también demostró ser mejor frente a doble terapia con corticoide, beclometasona/formoterol45 y fluticasona/vilanterol46 y frente a doble terapia sin corticoide, umeclidinio/vilanterol46.
En el análisis IMPACT sobre seguridad cardiovascular la combinación fluticasona/umeclidinio/vilanterol se mostró más segura que la doble terapia fluticasona/vilanterol y umeclidinio/vilanterol47,48, y más coste-efectiva49.
En un estudio de cohortes realizado en el Reino Unido el análisis de la triple terapia se mostró efectiva frente a la doble terapia LAMA/LABA, si bien en pacientes con eosinofilia relevante o exacerbadores frecuentes se podría elegir la doble terapia sin corticoide debido a un menor número de casos de neumonía50.
Triple terapia de fluticasona/umeclidinio/vilanterol diaria ofreció mejores resultados que budesonida/formoterol cada 12h +tiotropio cada 24h51.
En el análisis de distintas combinaciones de triple terapia, budesonida/glicopirronio/formoterol, fluticasona/umeclidinio/vilanterol y beclometasona/glicopirronio/formoterol presentaron una eficacia similar, no destacando una combinación sobre otra52.
En estos estudios se comparó la triple terapia frente a la monoterapia o la doble terapia, revelando un mayor control en triple terapia, en la línea de las guías1,2 y de artículos de revisión sobre la triple terapia de acción prolongada53-56.
ConclusionesTras la comparación entre la combinación fija LABA/LAMA frente LABA/CI en pacientes no exacerbadores se concluye un mejor control con LABA/LAMA. Dentro de las combinaciones LABA/CI, la combinación budesonida/formoterol ofreció un mejor control. En terapia LAMA no hay grandes diferencias, y la terapia con LAMA ofreció un mayor control frente a la LABA. La triple terapia en un único dispositivo se muestra superior a la doble terapia y a la triple terapia en dos dispositivos, no habiendo diferencias relevantes entre las combinaciones disponibles. Desde el punto de vista práctico, conocer y analizar los estudios que comparan fármacos y combinaciones dentro del mismo grupo nos permitirá conocer si hay medicamentos más eficaces que otros. En el momento actual la elección del tratamiento de la EPOC, tras la categorización del paciente, ha de ser pactada, ofreciendo las distintas alternativas y dispositivos y eligiendo el que mejor se adapte a sus necesidades. Como futuras líneas de investigación sería interesante realizar más estudios poblaciones en atención primaria en condiciones reales de uso.
FinanciaciónNo existe fuente de financiación externa.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.
