El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer; experimentó un incremento entre los años 1980 y 1990, que se cree atribuible a la creciente esperanza de vida, al uso del tratamiento hormonal sustitutivo y a los programas de cribado poblacional, aunque a pesar de ello las tasas de mortalidad se han reducido en un 25% en los países desarrollados. Según el último informe de GLOBOCAN, de 2012 (http://globocan.iarc.fr), se estima una disminución de la mortalidad en España del 13% entre 1990 y 2011, y una predicción de prevalencia a los 5 años del 40,8%.

El seguimiento de estas mujeres no está correctamente estandarizado y utiliza múltiples recursos sanitarios, de coste variable, pudiendo ir desde una actitud minimalista hasta un seguimiento intensivo. Puede definirse un seguimiento estándar, que constaría de historia y exploración clínica, mamografía y pruebas clínicamente indicadas por sintomatología; y otro intensivo, que incluiría, de forma rutinaria, alguna o todas las siguientes: radiografía de tórax, ecografía abdominal, analítica, marcadores tumorales, gammagrafía ósea, etc. Lo mismo ocurre con la frecuencia de los controles clínicos, que pueden ser desde trimestrales hasta anuales. Un metaanálisis1 sobre programas de seguimiento comparando el examen físico regular y la mamografía anual frente a un seguimiento intensivo no demuestra diferencia alguna en términos de diagnóstico precoz de la recidiva, supervivencia global (SG) o calidad de vida.

Ante la falta de protocolos para realizar el seguimiento aceptados de forma mayoritaria por las sociedades científicas, la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria se propuso la elaboración de un documento de consenso sobre el seguimiento que debe proponerse a las pacientes afectas de lesiones de mama in situ e infiltrantes en estadios i-iii, tratadas con intención curativa, una vez finalizadas las terapias locorregionales y la quimioterapia, si estaba indicada. Por lo tanto, el periodo de tratamiento hormonal o con medicación anti-HER2 quedará incluido en este periodo. Este consenso tiene el apoyo de otras sociedades científicas: Sociedad Española de Oncología Radioterápica, Grupo Español de Oncología Radioterápica de Mama, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Sección de Mama de la Asociación Española de Cirujanos y de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.

Para aumentar la operatividad se establecieron 4 preguntas básicas:

• 1.

  ¿Cuál es el motivo de hacer seguimiento?

• 2.

  ¿Se debe seguir a todas las pacientes de la misma forma?

• 3.

  ¿Cómo y quién debe realizar el seguimiento?

• 4.

  ¿Qué necesidades tiene el médico de asistencia primaria para asumir el seguimiento?

Los participantes fueron distribuidos en grupos para responder a las 4 preguntas (ver anexo 1). Se nombró un coordinador por grupo, encargado de moderar las discusiones virtuales, y se redactaron los 4 documentos borradores; posteriormente se unificaron en uno, que se consensuó con todos los participantes. Este documento fue presentado en el Primer Congreso Español de la Mama, que se celebró en octubre de 2013 en Madrid, para su refrendo por parte de la sociedad, y el documento definitivo, recogiendo las aportaciones de la sala, es el que se expone a continuación.

El objetivo principal del seguimiento es la detección precoz de enfermedad potencialmente curable, como recaídas locales y nuevos tumores primarios homolaterales o contralaterales. El seguimiento debe cubrir todas las necesidades derivadas de los riesgos relacionados con los tratamientos aplicados y soporte psicológico, así como la rehabilitación y reinserción sociolaboral posterior y la educación para la salud.

La incidencia de recidiva local es relativamente baja. No existen estudios aleatorizados respecto al impacto de la detección precoz de recidiva local en la supervivencia, pero estudios observacionales sobre vigilancia con mamografía después del tratamiento2 y un estudio caso-control3, realizados en mujeres mayores de 65 años al diagnóstico, evidencian que esta mejora la SG. Tres revisiones sistemáticas4–6 de estudios observacionales no han demostrado que el seguimiento periódico con mamografías aumente la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama. Con respecto a la recidiva a distancia, existen estudios retrospectivos que muestran que en el estadio iv la resección del tumor mamario y/o de las metástasis, cuando son pocas y localizadas, podría aumentar la supervivencia libre de progresión, aunque esta situación no parece justificar un seguimiento exhaustivo, ya que no se observa un aumento de la SG7,8. Es importante valorar los efectos secundarios de cualquiera de los tratamientos aplicados para optimizar la calidad de vida de la paciente, y replantear o individualizar sus protocolos de tratamiento. Las revisiones basadas en historia, exploración clínica y mamografía, en ausencia de sintomatología acompañante, parecen ser suficientes para el control de las pacientes.

El seguimiento es considerado por las pacientes como un aspecto muy importante en el devenir de su enfermedad, siendo el miedo a la recaída la principal demanda de soporte psicológico. En un estudio9 en que se preguntaba a pacientes, oncólogos y médicos de atención primaria (AP) sobre sus expectativas en cuanto al seguimiento de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, existía una franca discrepancia entre los grupos, por tanto, es necesario establecer unas pautas sobre cuáles son las necesidades, y cuáles sus posibles soluciones.

En la educación en materia de salud global, para corregir hábitos de vida no saludables debe colaborar todo el equipo multidisciplinar desde el mismo momento del diagnóstico inicial. Existen estudios10 que demuestran un beneficio en la supervivencia en las pacientes que realizan ejercicio físico; otros11 evidencian lo mismo con la pérdida de peso, pero la ingesta de alcohol se ha relacionado en varios estudios12,13 con una menor supervivencia.

La asunción de las responsabilidades del seguimiento por parte del equipo multidisciplinar que incluye médicos del hospital y de AP, y en algunos aspectos por Enfermería, es deseable y debe servir para evitar duplicidades de visitas y exploraciones, que incomodan a la paciente y encarecen el proceso.

Actualmente se realiza el mismo tipo de seguimiento a todas las mujeres, independientemente del estadio de la enfermedad o del tratamiento recibido, por lo que es posible que sea excesivo en algunos casos y escaso en otros. Es importante observar que en un momento en que se intenta individualizar el proceso de diagnóstico y tratamiento, no exista también una individualización en el seguimiento. No hay evidencia que avale seguir a todas las pacientes de cáncer de mama de forma reglada, si bien la frecuencia del seguimiento se debe ajustar a las necesidades individuales de cada paciente14. Para intentar individualizar el seguimiento podemos clasificar a las pacientes según el riesgo de recaída, el subtipo molecular, y otras situaciones propias de cada individuo. Esta clasificación afectará fundamentalmente a la frecuencia del seguimiento durante los primeros años, como muestra a modo de resumen la tabla 1.

Dado que en el tratamiento del cáncer de mama interviene un equipo multidisciplinar, una vez la paciente ha finalizado la etapa terapéutica es crucial coordinar el papel de todos los especialistas, se debe llegar a un grado de acuerdo o compromiso y no duplicar ni omitir actos que se considere adecuado realizar.

En líneas generales se puede hablar de una primera etapa con un seguimiento más intenso, y una segunda, con un seguimiento más laxo. La primera etapa corresponderá a los 5 primeros años después de los tratamientos, siendo las revisiones más frecuentes, porque la mayor parte de las recaídas se producen en este periodo; el intervalo entre revisiones oscila entre 3-6 meses durante los 2-3 primeros años, y 6-12 meses hasta el quinto. Durante la segunda etapa, de 5 años en adelante, se recomienda un control anual sin límite de edad, tal como proponen diversas sociedades, como la American Society of Clinical Oncology15, la European Society for Medical Oncology31,32, o la European Society of Breast Cancer Specialists33. Las recomendaciones del N Institute for Health and Care Excellence34 son algo diferentes: las revisiones después de los 3 años se realizan en AP. Existen otras guías internacionales, todas relativamente parecidas35,36, con evaluación anual; para la European Society for Medical Oncology31,32, control anual y mamografía de control 6 meses después de radioterapia; finalmente, la European Society of Breast Cancer Specialists33 no tiene consenso sobre la frecuencia y duración de la exploración física (nivel de evidencia i).

La definición de la frecuencia y las pruebas a realizar es responsabilidad de la Unidad de Mama, y cada una de ellas adaptará sus recursos humanos y materiales de la manera más conveniente. De acuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales, la coordinación del seguimiento de la paciente asintomática tratada de un cáncer de mama la podrá realizar cualquiera de los siguientes especialistas: cirujano/ginecólogo, oncólogo médico o radioterápico y médico de familia. Existen diversos trabajos que no demuestran ventajas, en cuanto a supervivencia37–41, si dichos controles se realizan en otros ámbitos. Es preciso conocer que en España, el Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia, establece que las revisiones de un paciente que haya recibido radioterapia debe efectuarlas un oncólogo radioterápico. A modo de resumen se presentan las pruebas recomendadas y su frecuencia en la tabla 2.

Existe bastante evidencia42,43 de que el seguimiento por AP, e incluso por enfermeras especializadas, proporciona los mismos resultados que el seguimiento por especialistas, no observándose diferencias significativas en términos de supervivencia y satisfacción de las pacientes. La American Society of Clinical Oncology15 contempla la posibilidad de transferir a AP a las pacientes con tumores de menos de 5cm y menos de 4 ganglios positivos, al año del diagnóstico, con la conformidad de la paciente. Los inconvenientes de esta transferencia serían: la sensación de «abandono» sufrida por parte de la paciente y la pérdida de la satisfacción de no poder ver la evolución de las mismas por el equipo multidisciplinar hospitalario. A nivel de auditoría interna de la unidad, se hace más difícil elaborar los datos de supervivencia y recaída local a largo plazo. Existe la vía intermedia de realizar el seguimiento dentro de la unidad, dejándolo a cargo de una enfermera especializada. Se considera de gran importancia el papel de Enfermería en ámbitos como la información y consejo sobre estilos de vida, animar y fortalecer la adherencia al tratamiento adyuvante, el afrontamiento de la enfermedad y la calidad de vida. Transferir parcialmente el seguimiento a Enfermería no parece impactar en la supervivencia ni en la satisfacción de las pacientes44. El inconveniente es que la unidad debe disponer de suficientes recursos humanos y económicos para afrontar esta carga de trabajo adicional. Se han publicado estudios de coste-eficacia41 que demuestran que el seguimiento por una enfermera/médico de AP, o incluso de manera telefónica, es factible, e igualmente eficaz cuando se cumplen las condiciones adecuadas.

El médico de AP es la puerta de acceso y el que da continuidad a todo el circuito asistencial, por ello, y dada la alta prevalencia del cáncer de mama, debe estar implicado en el seguimiento de estas pacientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que pasar el seguimiento del hospital a AP puede originar 2 efectos: por una parte, ejercer un notable «beneficio» al desligarse del servicio oncológico, y por otra, un efecto de «desamparo» por desligarse de los especialistas con los que ha pasado varias revisiones. Además de este efecto en las pacientes, que implica que sea imprescindible mantener el apoyo psicológico45 en el momento del alta hospitalaria, también debe tenerse en cuenta que actualmente, los médicos de AP no están familiarizados con el seguimiento de las mujeres tratadas por cáncer de mama, ya que no lo han hecho de forma reglada, por lo que mejorar su formación oncológica es fundamental, tanto en diagnóstico como en tratamiento del cáncer de mama. Igualmente, sería muy deseable la rotación de los MIR de Medicina de Familia por las unidades de Mama y por los diferentes servicios que tratan cáncer de mama, para familiarizarse con los protocolos de seguimiento establecidos.

Otro punto importante es la integración de los médicos de AP en las unidades de Mama, incluso puede ser interesante crear la figura del médico de AP responsable de la enfermedad mamaria que acuda a la Unidad de Mama del hospital de referencia y transmita la información al resto de los profesionales. En algunas comunidades autónomas los especialistas en AP, tanto ginecólogos como cirujanos generales, podrían asumir mejor el papel de enlace con la Unidad; esta integración ayudaría a establecer un circuito de derivación unidades de Patología Mamaria/AP, que debería ser bidireccional y bien definido y consensuado por ambas partes. Así, deben habilitarse los mecanismos para que desde AP se disponga de consulta rápida de las dudas, sobre todo al inicio del seguimiento, y facilitar la vuelta de pacientes a la unidad hospitalaria de forma rápida en caso de necesidad. Es fundamental el establecimiento de la historia clínica electrónica única, junto con un apartado de historia clínica laboral en la que se deberían reflejar las actividades laborales que ha tenido la paciente y los riesgos a los que ha estado o está expuesta.

La recuperación de la vida en todos los aspectos es lo más beneficioso para el estado de ánimo y el afrontamiento de la situación. En muchas ocasiones esta reincorporación no puede realizarse al finalizar el tratamiento, ya que la paciente puede necesitar un tiempo de recuperación prolongado debido a los efectos secundarios, y a pesar de que la gran mayoría de las pacientes tienen voluntad de reincorporación laboral, el 65% no lo hacen. El equipo médico debería conocer las tareas a realizar por las pacientes en su trabajo, para minimizar el impacto laboral. Para el especialista en Medicina del Trabajo o de AP es fundamental conocer los tiempos estimados del tratamiento y de seguridad en los que se podría considerar que la paciente puede incorporarse a su trabajo, y los efectos secundarios habituales de los tratamientos de administración prolongada (hormonoterapia, trastuzumab); para ello, es importante realizar una anamnesis laboral ante el diagnóstico de cáncer de mama, lo que orientará sobre la necesidad o no de incapacidad laboral temporal (IT) y los tiempos necesarios.

Durante el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, lo habitual es que la paciente permanezca en situación de IT, y se pueden establecer varios grupos en relación con la duración de esta, según los tratamientos recibidos. En procesos clínicos graves, el tiempo estándar de incapacidad correspondería al tiempo necesario de estudio, confirmación y valoración de respuesta al tratamiento, antes de plantear una posible incapacidad permanente. La valoración definitiva de los pacientes oncológicos se debe realizar una vez finalizadas las acciones terapéuticas; en el caso del cáncer de mama, los tiempos estándar oscilan entre 90 y 240 días. Estos tiempos están publicados y actualizados en las guías emitidas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social46. En las tablas 3 y 4 se muestran los criterios de incapacidad laboral para el cáncer de mama establecidos por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria47.

Para individualizar el periodo de IT es necesario conocer las condiciones laborales y los riesgos asociados del trabajo de la paciente y su compatibilidad con el grado de funcionalidad postratamiento; también debe tenerse en cuenta el turno horario por la posible vinculación del riesgo de cáncer de mama con la alteración del ritmo circadiano en trabajadoras nocturnas, en relación con las modificaciones en la secreción de melatonina, que ya ha sido reconocido como indemnizable en algunos países48,49. En los casos en los que el trabajador se incorpore a su puesto de trabajo después de periodos largos de IT, o incluso de incapacidad permanente, debe conocerse la necesidad de realización de un reconocimiento específico de vigilancia de la salud (reconocimiento médico de retorno), que es una obligación legal para el empresario. El médico de AP debería tener conocimientos suficientes en estos temas, ya que es el encargado de extender el correspondiente parte de baja, acto médico que lo que hace es certificar que la paciente está sometida a tratamiento médico e imposibilitada para su actividad laboral (artículo 128 de la LGSS).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.