Las tasas de mastectomía bilateral, para el tratamiento de las neoplasias de mama, están aumentando como lo están haciendo las de reconstrucción inmediata.

Durante los últimos años la mastectomía contralateral profiláctica (MCP) en pacientes con cáncer de mama unilateral ha experimentado un aumento1, a pesar de no haber evidencia demostrada de un beneficio en la supervivencia2.

La incidencia de cáncer contralateral a los 10 años no supera el 5%, como demuestra un reciente metaanálisis3, y además está descendiendo en los últimos años, lo que se atribuye a los tratamientos hormonales y quimioterápicos4.

Sin embargo, sí se ha demostrado que la mastectomía bilateral profiláctica (MBP) o reductora de riesgo consigue una reducción del riesgo de padecer cáncer de mama del 90-95%5,6 en pacientes portadoras de mutaciones genéticas en los genes BRCA1 o BRCA2, quienes presentan un riesgo de cáncer de mama primario o cáncer metacrónico contralateral del 17% a 5 años, del 30% a 10 años y del 47% a 25 años, con un incremento acumulativo del riesgo de un 3% anual7.

A diferencia de la MCP en pacientes sin mutación, la MBP en estas pacientes de alto riesgo sí ha demostrado mejorar los datos de supervivencia a largo plazo8.

En contra de lo que podría esperarse, el incremento en la realización de MCP no se correlaciona con un aumento en la detección de mutaciones genéticas9, puesto que solo un 13% de las MCP se llevaron a cabo en pacientes con mutaciones genéticas10 y parece que factores como la alta densidad mamaria, que dificultan el seguimiento radiológico precisando un mayor número de biopsias, pueden empujar a las pacientes a demandar una MBP. Tanto es así, que la Sociedad de Cirugía Oncológica americana considera este hecho como una indicación potencial, por la ansiedad que genera en las pacientes11.

Por otra parte, la generalización de técnicas de reconstrucción y, concretamente, la reconstrucción mamaria inmediata han contribuido en gran manera al incremento de la MCP12,13.

El propósito de este trabajo es evaluar la evolución de la mastectomía bilateral con reconstrucción inmediata (MBRI), bien como tratamiento del cáncer unilateral, bien como profilaxis en pacientes de alto riesgo en nuestro centro durante los últimos 15 años, analizando cómo han variado las indicaciones para llevar a cabo esta técnica.

Además, se pretende analizar si han variado las técnicas quirúrgicas de reconstrucción empleadas y las tasas de complicaciones y secuelas en los diferentes periodos de tiempo del estudio.

Se realizó un estudio retrospectivo de las pacientes sometidas a MBRI como tratamiento de un cáncer (incluyendo tanto a pacientes ya tratadas por un tumor anteriormente, que presentaban un segundo tumor o una recidiva, como a pacientes diagnosticadas de novo) y como profilaxis en pacientes con mutaciones genéticas o alto riesgo familiar.

Se incluyeron las pacientes intervenidas en nuestra Unidad de Mama por el mismo equipo quirúrgico entre enero de 2001 y diciembre de 2016, con un seguimiento medio de 45 meses, y se estudiaron en 3 periodos: primer periodo, de 2001 a 2006; segundo periodo, de 2007 a 2011; y tercer periodo, de 2012 a 2016.

Los criterios de inclusión en pacientes sin cáncer fueron:

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  Alto riesgo por historia familiar (sin mutación conocida). Definido por 2 o más familiares (al menos uno de ellos de primer grado, afectados de cáncer de mama u ovario a edades tempranas, antes de los 50 años).

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  Mutación conocida en los genes BRCA1/2 u otras mutaciones responsables del incremento del riesgo.

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  Alto riesgo histológico, incluyendo la presencia de mastopatía fibroquística, hiperplasia atípica multifocal y otras lesiones consideradas en su momento como precursoras de cáncer.

En las pacientes con cáncer unilateral, además de los previos, los criterios para practicar MCP fueron:

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  Carcinoma multicéntrico o multifocal no susceptible de cirugía conservadora. Multifocalidad se define como la presencia de 2 o más focos tumorales en un mismo cuadrante y a menos de 5cm del foco primario, y multicentricidad como la presencia de 2 o más focos tumorales en distintos cuadrantes de la misma mama o a más de 5cm del foco primario.

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  Gran componente in situ del tumor infiltrante encontrado en la biopsia diagnóstica preoperatoria.

Y para las pacientes previamente tratadas por un cáncer de mama mediante cirugía conservadora que presentaron recidiva local o nuevo tumor primario, se añadieron además las siguientes indicaciones:

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  Deseo de la paciente de completar la mastectomía tras una cirugía conservadora primaria.

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  Imposibilidad de completar radioterapia tras cirugía conservadora y radioterapia previa.

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  Necesidad de simetrización contralateral.

Se excluyeron las pacientes con una edad avanzada (más de 70 años) y carcinoma inflamatorio.

Durante el periodo de estudio se realizaron 332 intervenciones de MBRI, 110 (33,1%) en el primer periodo, 82 (24,7%) en el segundo y 140 (42,2%) en el tercero, como se expone en la figura 1. La media de seguimiento fue de 45,3 (IC 95% 35,9-54,8) meses.

Figura 1.

Distribución de las pacientes intervenidas en los 3 periodos del estudio.

MBRI: mastectomía bilateral con reconstrucción inmediata.

(0.07MB).

La distribución de las variables demográficas y las comorbilidades que pudieran afectar al desarrollo de complicaciones fue homogénea en los 3 periodos de estudio, como se expone en la tabla 1.

Algunas guías clínicas, como la Clinical Practice Guidelines in Oncology, admiten el diagnóstico de cáncer de mama como indicación de técnicas reductoras de riesgo14,15.

Concretamente, esta guía establece un perfil de mujeres con mayor justificación para practicar una MCP ante un diagnóstico de cáncer unilateral y se trataría de mujeres jóvenes, con antecedentes familiares, cáncer en estadio precoz, mamas densas de difícil seguimiento, diagnósticos de lesiones premalignas o marcadores histológicos de riesgo.

En nuestra serie, en torno al 10% de las pacientes con cáncer unilateral solicitaron practicarse una MBRI, y esta tendencia no ha variado con el paso de los años; de hecho, se ha incrementado discretamente (10,9, 8,5 y 12,9% en cada uno de los 3 periodos, respectivamente).

Por otra parte, se conoce que el carcinoma ductal in situ se asocia con un riesgo elevado para desarrollar un carcinoma invasivo entre 6 y 10 años después. En los de alto riesgo según la clasificación pronóstica de Van Nuys, está indicada la realización de una mastectomía16.

Observamos un incremento en el número de pacientes intervenidas por este hecho en nuestra serie, multiplicándose casi por 5 en el último periodo, si bien se trata de pocas pacientes como para obtener conclusiones generalizables al respecto.

Otro punto importante del análisis es el aumento de MCP por detección de mutaciones en los genes BRCA1/2; observamos como en el primer y segundo periodo en ninguna paciente diagnosticada de cáncer unilateral se había detectado, mientras que en el último periodo (2012-2016) 5 pacientes con cáncer presentan mutaciones, siendo sometidas a MBRI. Este hecho guarda relación con la introducción del Protocolo de Consejo Genético en nuestro centro en el año 2013.

Algunas de las indicaciones para practicar MBP han variado con el paso de los años, al igual que se han modificado las clasificaciones anatomopatológicas de las lesiones preinvasivas.

Por ejemplo, la mastopatía fibroquística o la hiperplasia ductal atípica, clásicamente consideradas como lesiones precursoras de cáncer17–20, actualmente no se establecen como tales21,22, y así, observamos un descenso en el número de indicaciones por lesiones de alto riesgo histológico en nuestra serie desde un 9,1% en el primer periodo, pasando por un 7,3% en el segundo, hasta llegar a ninguna paciente intervenida por este motivo en el último periodo.

Al igual que en el caso de las pacientes con cáncer, se observa un incremento relevante en la detección de mutaciones en las pacientes sin enfermedad, pero con historia familiar desde la introducción del Consejo Genético; así, de 3 y 2 casos en el primer y segundo periodo, respectivamente, pasamos a 14 casos de pacientes sometidas a mastectomía bilateral reductora de riesgo en el último periodo.

Algunas técnicas, como la mastectomía ahorradora de piel por incisión lateral externa y la técnica de Spira, se mantienen estables durante el periodo de estudio (32,7, 25,6 y 38,9% y 39,1, 39,6 y 41,4%, respectivamente), mientras que se observa una disminución notable en la utilización de colgajos miocutáneos como técnica de reconstrucción (18,6 y 23,8% en el primer y segundo periodo, respectivamente, frente a un 5% en el último) y esto es probablemente debido a la generalización de las otras técnicas entre los cirujanos de la unidad y a los buenos resultados obtenidos.

En cuanto a las tasas de complicaciones y secuelas, nuestros datos se ajustan a los publicados en la literatura23,24, si bien cabe destacar que las pacientes intervenidas en el primer periodo (2001-2006), al presentar un mayor seguimiento a largo plazo, han mostrado unas mayores tasas de reintervención por secuelas, fundamentalmente para llevar a cabo el recambio protésico, por presentar contractura capsular o rotura del implante.

En conclusión, las pacientes con cáncer unilateral siguen demandando la realización de MCP, a pesar de conocerse la ausencia de beneficio absoluto en términos de supervivencia.

Las indicaciones de MBP en nuestro centro han variado notablemente. El aumento en la detección de mutaciones genéticas y el cambio en la consideración de las lesiones premalignas en los últimos años condicionan este hecho.

Casi la mitad de las pacientes intervenidas hace más de 10 años precisan reintervención por problemas relacionados con las prótesis durante el seguimiento.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.