El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una lesión maligna confinada a los ductos y lóbulos mamarios que no ha transgredido la membrana basal. Por definición, es una lesión no invasiva1,2. Históricamente, se ha considerado un precursor no obligado del carcinoma mamario invasivo, en donde, por el contrario, las células malignas infiltran el tejido adyacente y tienen la capacidad de comprometer órganos a distancia3,4. Algunos investigadores sugieren que ambas entidades hacen parte de la misma enfermedad, pero en etapas diferentes del desarrollo3.

El manejo estándar del CDIS es la resección completa de la lesión, la administración de radioterapia (RT) postoperatoria en caso de haberse realizado una cirugía conservadora (CC), y el uso de hormonoterapia adyuvante en lesiones con expresión de receptores hormonales (RH). Está demostrado que la RT reduce en un 50% el riesgo de recaída local (RL), lo cual es todavía más importante si se considera que cerca de la mitad de las recurrencias ocurrirán en forma de enfermedad invasiva5–8. Para el caso del carcinoma invasivo, la RT se ha considerado un componente constitutivo en el manejo de las pacientes que reciben CC, y un coadyuvante en las pacientes de alto riesgo que reciben una mastectomía9–11. Sin embargo, en ambos escenarios la RT tiene un impacto limitado en la supervivencia global (SG) y en la mortalidad específica por cáncer de mama1,12, lo que ha generado dudas acerca de si todas las pacientes se benefician de esta modalidad de tratamiento3,13.

Este segundo artículo pretende abordar las indicaciones para omitir la RT postoperatoria en las pacientes con CDIS y carcinoma mamario invasivo de bajo riesgo, y la evidencia sobre la cual se sustentan dichas recomendaciones.

Se realizó una búsqueda de la literatura por cada uno de los escenarios de interés: 1) CDIS de bajo riesgo, y 2) carcinoma mamario invasivo de bajo riesgo. Para el CDIS de bajo riesgo se revisaron las bases de datos electrónicas: MEDLINE/PubMed y Scholar Google, con los términos [MeSH]: «Ductal Carcinoma in Situ» y «Adjuvant Radiotherapy». Se asignaron filtros a la búsqueda para seleccionar únicamente los ensayos clínicos controlados (ECC) publicados en inglés en los últimos 15 años. Esta primera búsqueda arrojó un total de 37 estudios. Se excluyeron los documentos con doble publicación, que incluían a pacientes con carcinoma mamario invasivo o con CDIS de riesgo intermedio o alto, los estudios que tenían como objetivo principal la comparación del tratamiento quirúrgico vs. la vigilancia más la terapia hormonal, la comparación entre el tamoxifeno vs. un inhibidor de aromatasa, o la comparación entre distintas técnicas de RT. Igualmente, se excluyeron los documentos que solo evaluaron desenlaces de calidad de vida o toxicidad aguda o tardía. Debido a que solo se encontró un ECC, para complementar la revisión del tema se incluyeron 2 estudios prospectivos.

El carcinoma mamario invasivo se definió como de bajo riesgo cuando las pacientes cumplían con todos los siguientes criterios: estado posmenopáusico, tumor < = 3 cm, ganglios negativos y RH positivos. Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas: MEDLINE/PubMed y Scholar Google, con los términos [MeSH]: «Breast Neoplasm» y «Adjuvant Radiotherapy» y «Breast-Conservig Surgery». Se asignaron filtros a la búsqueda para seleccionar únicamente los ECC publicados en inglés en los últimos 16 años. Esta primera búsqueda arrojó un total de 131 estudios. Se excluyeron los documentos con doble publicación, que incluían a pacientes con CDIS, los estudios que tenían como objetivo principal la comparación del tratamiento quirúrgico vs. la RT con o sin hormonoterapia, o la comparación entre un esquema de RT estándar vs. un esquema hipofraccionado. Igualmente, se excluyeron los documentos que evaluaron intervenciones terapéuticas distintas a la RT o la hormonoterapia. Se identificaron 9 ECC que comparaban la terapia hormonal adyuvante sola vs. la hormonoterapia y la RT adyuvantes en las pacientes tratadas con CC. Una de las publicaciones, si bien incluía pacientes con tumores > 3 cm, realizó un análisis planeado de las mujeres con tumores T1 e informó adecuadamente las tasas de RL para este subgrupo de pacientes. De estos ECC se excluyeron 3 que incluían a pacientes con ganglios positivos, y uno que no reportó la información sobre la SG de las participantes. Finalmente, se incluyeron 5 ECC.

El nuevo coronavirus ha puesto a prueba los sistemas de salud y la capacidad de los gobiernos para gestionar esta nueva y apremiante realidad. A nivel mundial, se observa una movilización del capital económico para aumentar las unidades de terapia intensiva y de atención de las pacientes con enfermedad respiratoria33. Si se tiene en cuenta que en Estados Unidos el costo de la irradiación de toda la mama se calcula en US$7.000 por paciente34, y en Colombia en $4–5 millones de pesos35, se entiende porqué las indicaciones y los esquemas de tratamiento con RT son reconsiderados durante la pandemia actual36. Con anterioridad, los autores del PRIME I, estudio que tuvo como objetivos principales evaluar la calidad de vida y la costo-efectividad de la omisión de la RT en las pacientes con cáncer de mama de bajo riesgo, que recibieron CC y terapia hormonal adyuvante, habían planteado que la RT postoperatoria solo es rentable económicamente si produce un descenso absoluto de al menos un 5% en la tasa de recurrencia, en comparación con aquellas pacientes tratadas sin RT37,38.

Teniendo en cuenta que el análisis de los estudios antes mencionados muestra cómo en las pacientes con CDIS y cáncer de mama invasivo de bajo riesgo, la RT reduce el riesgo de desarrollar una RL sin mejorar la SG14–17,25–29, algunos investigadores han cuestionado por qué los estudios de omisión de RT no han tenido un mayor impacto en la práctica clínica actual13,39. Dentro de las posibles explicaciones se encuentran las siguientes: en primer lugar, es más probable que los médicos adopten un cambio en la práctica clínica que agregue un tratamiento, en lugar de uno que retire una conducta sin causar daño; dado que los resultados de los estudios de omisión de RT no proporcionan una terapia nueva, los médicos se inclinan por la ventaja en la disminución de la RL que ofrece esta modalidad de tratamiento, sin considerar los ahorros potenciales en tiempo, costo y efectos adversos que se pueden obtener con su omisión13. Segundo, no es infrecuente que las recaídas por cánceres de mama luminales sean tardías, por lo que algunos médicos podrían considerar necesario esperar un tiempo mayor para analizar de forma segura los resultados de estudios como el CALGB 9343 y del PRIME II39. Finalmente, la omisión de la RT también puede tardar en generalizarse debido a factores económicos40. Algunas investigaciones han mostrado cómo la retribución económica tras la adopción de una conducta terapéutica, puede conducir a su utilización inadecuada41,42. Se espera que este último factor no sea el determinante fundamental para la administración de la RT en el cáncer de mama.

A pesar de lo anterior, es importante aclarar que los seguimientos a largo plazo de los estudios que evalúan el papel de la RT en el cáncer de mama, sí han demostrado una mejoría en la SG. Es decir, una reducción en la recurrencia sí tiene un impacto en la mortalidad, aunque este beneficio ocurre después del año 1043. En CC, por ejemplo, por cada 4 recurrencias prevenidas a 10 años se evita una muerte por cáncer de mama a 15 años44. En mastectomía, por cada 15 recurrencias prevenidas, se evita una muerte por cáncer de mama a 10 años, independientemente de la administración de la terapia sistémica45. Solo el tiempo dirá si la RT en las pacientes con CDIS o cáncer de mama invasivo de bajo riesgo, ofrece alguna ventaja en supervivencia. No obstante, si se considera que la RT solo se omitiría en las pacientes > 65 años, es probable que en ellas el cáncer de mama juegue un papel menos determinante que las comorbilidades de base27, y que una esperanza de vida menor a 5-10 años sea un criterio para considerar su omisión46. En este grupo de pacientes, los estudios de omisión de la RT han mostrado que la mayoría de las muertes (> 87%) ocurre por causas distintas al cáncer de mama27,29.

Con la evidencia médica actualmente disponible no es claro que exista un subgrupo de pacientes con CDIS o carcinoma mamario invasivo de bajo riesgo, que no se beneficie de la RT adyuvante. Tampoco se puede predecir con certeza si en un fututo va a existir una ventaja en SG, sobre todo si se consideran las características tumorales, la edad, las comorbilidades y la esperanza de vida de las pacientes. El manejo del cáncer de mama debe incluir, entre otros asuntos, un análisis crítico de los beneficios vs. los riesgos de recibir o no RT, ya que omitir esta modalidad de tratamiento podría ser una opción válida en las pacientes seleccionadas, teniendo en cuenta el crítico momento que viven los sistemas de salud a propósito de la pandemia por el nuevo coronavirus. La regla debe ser la elección de conductas médicas basadas en la mejor evidencia científica, que individualicen cada caso y tengan en cuenta no solo los desenlaces clínicos tradicionales como la supervivencia, sino también los análisis de costo-efectividad y calidad de vida.

Aunque esta revisión de tema incluye los estudios más importantes sobre la omisión de la RT en el manejo adyuvante del CDIS e invasivo de bajo riesgo, los criterios de selección empleados por las autoras podrían excluir investigaciones relevantes en curso, o documentos publicados en otros idiomas diferentes al inglés. En este documento tampoco se hace un análisis a profundidad de los diseños metodológicos y posibles sesgos de los estudios presentados, ni de la validez interna de los mismos.

Las autoras declaran que han seguido todas las normas éticas para la publicación de artículos de revisión.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.