El carbonato de litio es un fármaco eficaz en el tratamiento del trastorno bipolar. Su administración a largo plazo puede estimular a las células paratiroideas e inducir hiperparatiroidismo secundario a adenoma o a hiperplasia paratiroidea1. Presentamos un caso de hiperparatiroidismo secundario a un adenoma de localización tiroidea en una paciente tratada con litio durante un largo periodo de tiempo.
Se trata de una mujer de 49 años, con antecedentes personales de trastorno bipolar en tratamiento con litio durante 20 años, que consultó tras la detección de hipercalcemia durante un control rutinario. No refería sintomatología alguna ni antecedentes familiares de enfermedad endocrinológica.
A la exploración física no se palpaban nódulos tiroideos ni adenopatías cervicales y, tanto la auscultación cardiopulmonar como la exploración abdominal, eran normales. Los datos de laboratorio mostraron: calcio corregido 11,7mg/dL, fósforo 3mg/dL, creatinina 1,9mg/dL, litio 0,4 mEq/l (ventana terapéutica 0,4 a 1,5 mEq/l), PTHi 140pg/ml, TSH 1,23μU/ml, T4 libre 1ng/dl, 25-OH vitamina D 23ng/ml.
Se realizó una ecografía tiroidea en la que se observó un nódulo retrotiroideo hipoecoico adyacente al polo inferior del lóbulo tiroideo derecho de 1cm de diámetro. También se identificó un nódulo sólido en el polo inferior del lóbulo tiroideo izquierdo menor de 1cm de diámetro y con características ecográficas de benignidad. Además, se solicitó una gammagrafía de paratiroides 99mTc- MIBI en dos fases, en la que se observó un acúmulo del radiotrazador en fase tardía sobre el polo inferior del lóbulo tiroideo derecho, sin observar captación en el lóbulo tiroideo izquierdo (fig. 1). Ante la sospecha de hiperparatiroidismo por adenoma paratiroideo único en paciente asintomática y menor de 50 años con valor de calcio sérico por encima de 11,5mg/dL, se decidió realizar paratiroidectomía inferior derecha radioguiada asociando monitorización de la PTH intraoperatoria, junto con tiroidectomía total. Esta última se llevó a cabo por deseo expreso de la paciente, aunque en ese momento el nódulo era benigno.
Durante la intervención quirúrgica se observó un nódulo en la base del lóbulo tiroideo derecho de consistencia adenomatosa, compatible con glándula paratiroides patológica de localización tiroidea. En la gammagrafía intraoperatoria se detectó inicialmente actividad en la base del lóbulo tiroideo derecho, cesando esta tras la exéresis. La monitorización de la PTH intraoperatoria demostró un descenso del 88% en relación con su valor basal. Se completó la tiroidectomía total y se conservaron las dos glándulas paratiroideas superiores, las cuales presentaban un aspecto macroscópico normal. Sin embargo, no se pudo localizar la paratiroides inferior izquierda.
En el estudio anatomopatológico, la sección del polo inferior del lóbulo tiroideo derecho mostró un nódulo de apariencia quística de 1cm de diámetro y de coloración pardo rojiza compatible con una glándula paratiroidea de localización tiroidea. El estudio histológico mostraba células principales de tamaño nuclear variable, con nucléolos grandes e hipercromáticos y escasas mitosis, que confirmaban la presencia de adenoma paratiroideo. En el lóbulo tiroideo izquierdo se identificaron varios nódulos tiroideos de coloración blanquecina y de aspecto coloide correspondientes a una hiperplasia nodular.
El curso postoperatorio transcurrió sin incidencias y en el seguimiento a los seis meses los niveles de calcio y PTH se normalizaron.
El litio es un fármaco con importante potencial tóxico a largo plazo; pudiendo dar lugar a hiperparatiroidismo, hipotiroidismo y diabetes insípida nefrogénica. La hipercalcemia está presente en pacientes tratados con litio durante un largo periodo de tiempo en un porcentaje que oscila desde el 4 hasta el 50%, mientras que el hiperparatiroidismo ocurre entre un 4-38% de estos pacientes2.
El litio altera el balance del calcio mediante un desplazamiento hacia la derecha de la curva que representa la secreción de PTH por las glándulas paratiroides según las concentraciones de calcio, es decir, se modifica el «set point» de los receptores (CaSR) por lo que se necesitan concentraciones de calcio mayores para reducir la secreción de PTH3,4. El hiperparatiroidismo inducido por el litio produce con mayor frecuencia afectación multiglandular1, sobre todo hiperplasia asimétrica de las glándulas. En cambio, en un número menor de pacientes, el hiperparatiroidismo se produce por la presencia de adenomas. El mecanismo por el cual se formarían estos adenomas es controvertido; se ha postulado que el litio podría acelerar el crecimiento de adenomas preexistentes, o que por el contrario induciría «ex novo» su formación5. Pese a que en la cirugía de las glándulas paratiroides se tiende cada vez más al abordaje selectivo, debemos plantearnos que, en casos como el que presentamos, la exploración cervical bilateral es el abordaje de elección. Como hemos apuntado anteriormente, el hiperparatiroidismo inducido por el litio se relaciona con mayor frecuencia con la presencia de hiperplasia, por lo que la exploración cervical bilateral disminuiría el riesgo de recurrencias6.
Por otra parte, los adenomas paratiroideos localizados en el seno del parénquima tiroideo representan un 3-4% de todos los adenomas de paratiroides. La mayoría de ellos se localizan en el tercio inferior de los lóbulos tiroideos, y en el lado derecho del tiroides7. El diagnóstico preoperatorio es complicado, ya que pese a disponer de técnicas de imagen como la ecografía o la gammagrafía, estas no siempre identifican con precisión la situación intratiroidea de los adenomas. El tratamiento de elección de los adenomas paratiroideos de localización tiroidea es la hemitiroidectomía y no la exéresis aislada del mismo. La hemitiroidectomía evitaría el «spillage» descrito por Wheeler (rotura capsular y la paratiromatosis), disminuyendo así el riesgo de recidiva7,8. En nuestro caso se realizó un abordaje cervical bilateral y la tiroidectomía total.
El hallazgo de un adenoma paratiroideo en el seno del tiroides en un paciente bajo tratamiento prolongado con carbonato de litio es un caso excepcional que supone un doble reto diagnóstico y terapéutico.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.
