Objetivos: Comparar la morbimortalidad (mortalidad a 90 días + complicaciones severas, Clavien-Dindo IIIb-V) de los pacientes cuyo abordaje inicial fue una VATS, pero debieron ser convertidos a toracotomía (Grupo A: tratamiento), con la de aquellos pacientes intervenidos directamente mediante toracotomía (Grupo B: control) dentro de la cohorte del GEVATS.

Métodos: Estudio prospectivo de cohortes que incluyó los pacientes sometidos a una resección pulmonar anatómica mediante toracotomía (n = 1.616) en el GEVATS (20/12/2016-20/03/2018). Se excluyeron las neumonectomías (n = 230), resecciones extendidas (n = 136) y pacientes con diagnóstico diferente a carcinoma de pulmón (n = 167). Se consideraron 24 factores de confusión que pudieran influir sobre la elección del tratamiento inicial (VATS vs. Toracotomía) o bien sobre el desenlace de interés, (mortalidad 90 días + Clavien-Dindo IIIb-V como outcome compuesto). Los factores de confusión que demostraron tener diferencias estandarizadas > 0,1 fueron incluidos en un modelo logit para calcular el propensity score. Para la homogeneización entre ambos grupos y una estimación doblemente robusta en la evaluación de los efectos del tratamiento, se realizó una técnica combinada de ponderación por probabilidades inversas seguida de un ajuste por regresión. Los resultados fueron evaluados mediante diferencias de riesgos absolutos, riesgos relativos y odds ratios con intervalos de confianza al 95%. Finalmente, se realizó un análisis de sensibilidad para objetivar la posibilidad de sesgos debido a factores de confusión no observables o no medidos.

Resultados: La muestra la constituyeron 183 pacientes (Grupo A: 273 ~25% vs. Grupo B: 810~75%). Un total de 83 pacientes (7.7%) presentaron el resultado adverso compuesto previamente definido, con unas proporciones del 12.1% (Grupo A) vs. 6.2% (Grupo B), OR = 2.09 (IC95% 1,31-3,32%; p = 0,002). La descripción de los factores de confusión con sus respectivas diferencias estandarizadas antes y después de la ponderación queda reflejada en la figura. Todas las covariables fueron adecuadamente balanceadas (diferencias estandarizadas < 0,1 y test de sobreidentificación p = 0,641). Después de dichos ajustes por ponderación y regresión, los resultados medios potenciales obtenidos (POmeans) para el desenlace de interés fueron: Grupo A 13.23% (IC95% 8.49-17.98%) y Grupo B 6.02% (IC95% 4,33-7,72%) p < 0.001. Cifras que se correspondieron con: A) Riesgo relativo 2,19 (IC95% 1.20-3,19) p < 0,001; B) Diferencia de Riesgo Absoluto, equivalente al efecto de tratamiento medio (ATE) 7,21% (IC95% 2,20-12,22) p = 0,005; C) Odds Ratio 2,38 (IC95% 1,43-3,95) p = 0,001. El análisis de sensibilidad demostró un alto riesgo de que factores no observables o no medidos pudieran haber influido en nuestros resultados (dependencia condicional 0,135).

Conclusiones: Las VATS convertidas demostraron un curso posoperatorio ostensiblemente peor en comparación con aquellos pacientes intervenidos directamente mediante toracotomía. En definitiva, si todos los pacientes intervenidos por toracotomía lo hubieran sido como consecuencia de una conversión, el riesgo de morbimortalidad mayor habría sido más del doble del potencial resultado en caso de que todas las toracotomías se hubieran iniciado como tal. En base a nuestros hallazgos, se debería de optimizar la indicación de una VATS en base a la dificultad del caso prevista y experiencia del equipo quirúrgico entre otros posibles factores.